Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости

вмешательствами, альтернативная операция – резекция желудка. Допустимо применение стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой при перфоративной дуоденальной язве, сочетающейся с неосложнённой язвой желудка.

Оптимальным вмешательством при перфоративных пептических язвах желудочно-кишечных соустий следует считать стволовую ваготомию с ушиванием либо с иссечением и ушиванием перфоративной язвы. Паллиативные вмешательства в виде ушивания или иссечения и ушивания прободной язвы допустимы при токсической и терминальной фазах перитонита, а также у больных, находящихся по тем или иным причинам в крайне тяжёлом состоянии.

Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы возможно у пациентов моложе 70 лет при длительности заболевания менее суток, отсутствии резких воспалительных изменений в окружности язвы, противопоказано при сочетании прободения язвы с кровотечением и стенозом выходного отдела желудка. При язве желудка перед ушиванием её иссекают.

Больным с разлитым перитонитом в токсической и терминальной фазах осуществляют назогастроинтестинальную интубацию с целью обеспечения декомпрессии желудочно-кишечного тракта и ранней энтеральной поддержки.

Дренирование брюшной полости осуществляется с помощью трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается.

Иссечённая язва и другие удаленные ткани направляется на гистологическое исследование. Выпот из брюшной полости направляется на бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам.

6. Особенности ведения больных в послеоперационном периоде

Особенности ведения послеоперационного периода зависят от объёма выполненного оперативного вмешательства и распространённости перитонита. При местном перитоните и реактивной фазе разлитого перитонита показана монотерапия цефалоспориновыми антибиотиками III поколения в течение 5–7 суток. При токсической и терминальной фазах внутрибрюшной инфекции целесообразно использовать сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами II поколения и нитроимидазолами или фторхинолонов II поколения с аминогликозидами II поколения в сочетании с нитроимидазолами. Коррекция антибактериальной терапии после верификации возбудителя.

После паллиативных вмешательств показана антисекреторная терапия: начальное болюсное внутривенное введение омепразола (80 мг и далее по 40 мг 2–3 раза в сутки) или эзомепразола, рабепразола (20 мг/сут.) в течение 3 суток. С 4–5-х суток осуществляется переход на пероральный прием омепразола в дозах 80–120 мг/сут. При недостатке средств, отпущенных на

лечение в рамках ОМС, возможно применение кваматела (фамотидина) в монорежиме.

Если выявлена инфицированность Helicobacter pylori цитологическим и/или уреазным методами, целесообразно начать курс эрадикационной терапии: в дополнение к омепразолу (80 мг/сут.) – кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин по 1 г 2 раза в сутки.

Лечение послеоперационных осложнений осуществляется в соответствии с их характером.

Неосложненная ущёмленная грыжа распознаётся по следующим признакам:

- внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного;

–увеличению в объёме грыжевого выпячивания;

–невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;

–напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;

–отсутствию передачи «кашлевого толчка»;

1.2.Группа больных с осложнённой ущёмленной грыжей

1.2.1.Группа больных с ущемлённой грыжей, осложненной кишечной непроходимостью. К местным симптомам ущемления присоединяются

симптомы острой кишечной непроходимости:

–схваткообразные боли в животе,

–жажда, сухость во рту,

–тахикардия свыше 90 в мин.

–периодически повторяющаяся рвота;

–задержка отхождения газов;

–при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; «шум плеска»;

–на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие «изолированной» кишечной петли;

–при УЗИ определяются расширенные петли кишечника и маятникообразная перистальтика.

1.2.2. Группа больных с ущемлённой грыжей, осложнённой флегмоной грыжевого мешка. Помимо местных симптомов ущемления, определяются:

–симптомы эндотоксикоза;

–лихорадка;

–гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания;

–возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

1.3.Группа больных с ущемлённой послеоперационной вентральной грыжей. Симптоматика заболевания зависит от вида ущемления: калового или эластического.

При каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости

–возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.

Эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. При нем наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения через грыжевые ворота большого участка кишки. В последующем болевой синдром усиливается, присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости.

Основными симптомами ущемлённой послеоперационной вентральной грыжи являются:

–схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания;

–невправимость грыжи;

–болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;

–при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

1.4. Группа больных с вправившейся ущемлённой грыжей

Диагноз «Вправившаяся ущемлённая грыжа» может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее свободно вправлявшейся грыжи, промежуток времени её невправления и факт самостоятельного её вправления.

Вправившейся ущемлённой грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе – в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации – в присутствии дежурного хирурга).

1.5. Протокол обследования больных в ОЭМП (приёмном отделении)

У больных всех групп берётся материал для лабораторных исследований, которые включают:

1.общеклинический анализ крови,

2.биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины,

3.исследование крови на RW,

4.коагулограмму,

5.клинический анализ мочи,

6.определение группы крови и резусфактора.

Выполняются следующие инструментальные исследования:

1.ЭКГ,

2.обзорная рентгенография органов грудной клетки,

3.обзорная рентгенография живота,

4.УЗИ брюшной полости (грыжевого выпячивания – по показаниям). После исследований больного консультирует терапевт.

Все диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение 1 часа! Установленный диагноз ущемлённой грыжи служит показанием к неотложной операции в сроки не более 2 часов после поступления больного в

стационар после предоперационной подготовки.

2. Предоперационная подготовка

2.1.Предоперационная подготовка при неосложнённой ущемлённой грыже включает:

1.опорожнение мочевого пузыря и гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки,

2.постановку желудочного зонда и эвакуацию желудочного содержимого; зонд сохраняют до вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации,

3.антибиотикопрофилактику за 30 мин до операции или на операционном столе.

Из ОЭМП (приёмного отделения) больные после подготовки направляются в операционную.

2.2.Предоперационная подготовка при осложнённой ущемлённой

грыже наряду с опорожнением мочевого пузыря, гигиенической подготовкой области оперативного вмешательства, постановкой желудочного зонда и эвакуацией желудочного содержимого дополнительно включает:

-катетеризацию периферической или центральной вены и проведение детоксикационной терапии, направленной на борьбу с эндотоксикозом и обезвоживанием организма. Целесообразно введение кристаллоидов из расчета 8–10 мл в минуту (до 400 мл в час).

-парентеральное введение антибиотиков (цефалоспорины III поколения и метронидазол в однократных дозах) за 30 мин до операции.

-внутривенное введение инфузионных растворов субстратных антигипоксантов и антиоксидантов (мафусол 400 мл, реамберин 400 мл и других) для ранней профилактики ишемических и реперфузионных поражений.

Интенсивная предоперационная подготовка выполняется в ОРИТ или в блоке интенсивной терапии ОЭМП. Возможно выполнение предоперационной подготовки на операционном столе.

З. Тактика вправления ущемлённой грыжи

При вправлении ущемлённой грыжи и длительности ущемления менее 2-х часов больные из ОЭМП (приёмного отделения) направляются в хирургическое отделение для динамического наблюдения в течение 24 часов.

Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния больного – нарастают признаки интоксикации, появляется перитонеальная симптоматика – больному показана диагностическая лапароскопия.

При самостоятельном вправлении ущемлённой грыжи, если факт ущемления не вызывал сомнения, длительность ущемления составляла 2 и более часов и у больного есть признаки эндотоксикоза и/или перитонеальные симптомы, он направляется в операционную для диагностической лапароскопии.

4. Дифференцированная хирургическая тактика

4.1.Хирургическая тактика при неосложненной ущемлённой грыже

Операция по поводу неосложнённой ущемлённой грыжи может быть начата с местной инфильтрационной анестезии с последующим переходом на общую анестезию.

На этапе ревизии, определения жизнеспособности ущемленного органа и определения дальнейшего плана операции обязательно участие наиболее опытного хирурга дежурной бригады, как правило, – ответственного дежурного хирурга.

Основными задачами операции при ущемлённой грыже являются:

–ликвидация ущемления;

–осмотр ущемлённого органа и вмешательство на нём;

–пластика грыжевых ворот.

Разрез выполняется в соответствии с локализацией грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемлённого в нем органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемлённого органа во время операции его следует извлечь для осмотра и оценки жизнеспособности. Если его не удается найти и извлечь, то показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемлённого органа. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в её брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина.

При наличии изменений стенки кишки в её брыжейку следует ввести 100–120 мл 0,25% раствор новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% раствора натрия хлорида. Жизнеспособность кишки оценивают повторно через 10 минут. При оценке жизнеспособности кишки следует помнить о возможности её ретроградного ущемления. При этом в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, между которыми существует третья (ущемлённая) петля, располагающаяся в брюшной полости. После рассечения ущемляющего кольца ретроградно ущемленную петлю тонкой кишки необходимо вывести из брюшной полости и осмотреть для оценки её жизнеспособности. Некротизированный сальник подлежит резекции.

При жизнеспособной кишке выполняется герниопластика по одному из способов пластики задней стенки пахового канала. При неосложненных ущемленных грыжах возможно выполнение пластики без натяжения с использованием сетчатых эксплантатов.

4.2. Хирургическая тактика при ущемлённой грыже, осложнённой кишечной непроходимостью

Операция по поводу осложненной ущемлённой грыжи всегда выполняется под общей анестезией. Доступ – срединная лапаротомия. На этапе ревизии, определения жизнеспособности ущемлённого органа и определения дальнейшего плана операции обязательно участие наиболее опытного хирурга дежурной бригады, как правило, ответственного дежурного хирурга.

Основными задачами операции при лечении ущемлённой грыжи, осложненной кишечной непроходимостью, являются:

-устранение ущемления;

-определение жизнеспособности кишки и определение показаний к её резекции;

-установление границ резекции изменённой кишки и её выполнение;

-определение показаний и способа дренирования кишки;

-санация и дренирование брюшной полости.

Начальные этапы операции по устранению ущемлённой грыжи, осложнённой кишечной непроходимостью, соответствуют хирургической тактике при неосложненной ущемлённой грыже.

При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отёчность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки тёплого раствора местного анестетика. Нежизнеспособная кишка подлежит удалению. При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или диагностическую лапароскопию через 12 часов.

Признаки нежизнеспособности кишки и бесспорные показания к её резекции:

–тёмная окраска кишки;

–тусклая серозная оболочка;

–дряблая стенка;

–отсутствие перистальтики кишки;

–отсутствие пульсации сосудов её брыжейки.

Резекции подлежит, кроме ущемленного участка, вся макроскопически изменённая часть кишки вместе с 40–60 см неизменённого приводящего отрезка кишки и 20–40 см неизменённого отводящего отрезка кишка. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения.

При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки (менее 15–20 см от сл епой кишки), возможно выполнить илеоилео-, илеоасцендоили илеотрансверзоанастомоз.

В случаях пристеночного ущемления кишки при признаках некроза следует произвести резекцию кишки. При жизнеспособности пристеночного ущемлённого участка кишки необходимо погрузить его серо-серозными швами без нарушения проходимости кишки. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляется, как правило, анастомозом «бок в бок».

Показаниями к дренированию тонкой кишки служат:

–переполнение содержимым и газами приводящих кишечных петель;

–наличие распространенного перитонита и признаков тяжёлого сепсиса;

–обширный спаечный процесс в брюшной полости.

Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назоинтестинальная интубация.

4.3.Хирургическая тактика при ущемлённой грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка

Операция по поводу ущемлённой грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка, всегда выполняется под общей анестезией из срединного лапаротомного доступа. На этапе лапаротомии, ревизии и определения плана операции обязательно участие в операции ответственного дежурного хирурга.

При ущемлении тонкой кишки выполняется её резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо

иотграничиваются от брюшной полости тампонами. Внутрибрюшной этап операции временно прекращается.

Выполняется герниотомия. Ущемлённая некротизированная и резецированная на предыдущем этапе часть кишки удаляется через герниотомический разрез с последующим ушиванием брюшины. Первичная герниопластика не производится. В герниотомической ране выполняется некрэктомия, после чего герниотомическая рана дренируется.

Дренирование тонкой кишки выполняется по показаниям, как при ущемлённой грыже, осложненной острой кишечной непроходимостью.

Операцию завершают дренированием брюшной полости и зашиванием срединной лапаротомной раны наглухо.

4.4.Хирургическая тактика при ущемлённой послеоперационной вентральной грыже

Задачи хирургического лечения ущемлённой послеоперационной вентральной грыжи:

1.тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность, и ликвидация спаечного процесса в грыжевом мешке и брюшной полости;

2.оценка жизнеспособности ущемлённого в грыже органа и при наличии признаков нежизнеспособности – его резекция.

Одна из основных задач хирурга при устранении обширной или гигантской послеоперационной вентральной грыжи – не допустить повышение внутрибрюшного давления, в связи с чем при ущемлении

больших и гигантских многокамерньх вентральных грыж брюшной стенки с большими грыжевыми воротами операция завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.

В исключительных случаях при больших грыжевых воротах и отсутствии признаков воспаления тканей передней брюшной стенки, а так же при наличии соответствующего опыта у оперирующего хирурга, допустимо выполнение пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатого эксплантата.

4.5. Хирургическая тактика при вправившейся ущемлённой грыже

При вправившейся ущемлённой грыже объём оперативного вмешательства определяется характером патологических изменений ущемлённого органа, обнаруженных при диагностической лапароскопии.

5. Послеоперационное ведение больных

При устранении неосложнённой ущемлённой грыжи в послеоперационном периоде осуществляется только симптоматическая терапия.

При устранении осложнённой ущемлённой грыжи после операции необходима интенсивная инфузионная терапия, объём которой должен определяться с учётом выраженности дегидратации и суточных патологических потерь жидкости (в среднем 40–70 мл/кг массы тела).

С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки вводятся субстратные антиоксиданты и антигипоксанты.

Антибактериальная и энтеральная терапия в послеоперационном периоде проводится в соответствии с протоколом лечения острой кишечной непроходимости.

Для профилактики образования острых язв желудочно-кишечного тракта терапия должна включать антисекреторные препараты.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции необходимо включать гепарин или низкомолекулярные гепарины.