СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление AлT – аланинаминотрансфераза AсT – аспартатаминотрансфераза

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БИТ – блок интенсивной терапии ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение КТ – компьютерная томография

МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТА – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография ОКН – острая кишечная непроходимость ОМС – обязательное медицинское страхование ОП – острый панкреатит

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОЭМП – отделение экстренной медицинской помощи ПЖК – пищеводно-желудочное кровотечение СЗП – свежезамороженная плазма УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЦВД – центральное венозное давление ЯК – язвенное кровотечение

RW – реакция Вассермана

SIRS – синдром системной воспалительной реакции

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

МКБ–10–К35

Острый аппендицит – инфекционное воспаление червеобразного отростка слепой кишки, вызванное бактериальной микрофлорой, – одно из наиболее частых заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургического лечения. Результаты лечения острого аппендицита имеют прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства.

Вдиагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы, требующие целенаправленной и быстрой дифференциальной диагностики (аппендицит с дизурическими расстройствами, аппендицит с симптомами заболевания желчного пузыря, аппендицит с диареей, аппендицит с симптомами гинекологических заболеваний, аппендицит с гиперпирексией).

Влечебной тактике особого подхода требуют осложнённые формы острого аппендицита: аппендикулярные инфильтраты, аппендикулярные или межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, местный или разлитой перитонит при деструктивном аппендиците.

1. Диагностика острого аппендицита в приёмном отделении (ОЭМП)

Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения

диагноза острый аппендицит с учетом разнообразия его атипичных форм. Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием направления больного в хирургическое отделение для динамического наблюдения. В случае категорического отказа больного от госпитализации, он и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза врач обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства пациента для его осмотра хирургом.

При подозрении на острый аппендицит противопоказано применение обезболивающих препаратов, местного тепла (грелки) на область живота, а также использование клизм и слабительных средств.

1.1. Критерии диагностики острого аппендицита в ОЭМП

-начальная боль локализована в эпигастральной области (симптом Кохера) или носит разлитой характер. Спустя несколько часов (3–5 часов) после начала приступа разлитая боль сменяется болью окончательной локализации в правой подвздошной области;

-кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита: болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области.

-к местным признакам острого аппендицита относится наличие инфильтрата в брюшной полости. Чаще всего инфильтрат занимает область правой подвздошной ямки.

Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать при тазовом, ретроцекальном и забрюшинном расположении червеобразного отростка у больных пожилого и старческого возраста в первые часы заболевания. В этом сл учае используются дополнительные физикальные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Крымова, Бартоломье-Михельсона). Обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин.

1.2. Обследование больных с острым аппендицитом в ОЭМП (хирургическом отделении) стационара

Лабораторные исследования: общеклинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора.

Инструментальные исследования: рентгенография груди, ЭКГ, УЗИ органов живота и малого таза и рентгенография живота по специальным показаниям.

Консультация терапевта и других специалистов по показаниям.

При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического отделения: повторные осмотры каждые 2–3 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. По показаниям – консультация гинеколога, уролога.

Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая может быть переведена в лечебную. Решение о продолжении наблюдения принимается только консилиумом.

При выраженных признаках кишечной инфекции и невозможности исключить острый аппендицит решается вопрос о переводе больного в хирургическое отделение больницы № 30 им. С.П. Боткина.

3. Предоперационная подготовка

В обязательном порядке производится опорожнение желудка через зонд и мочевого пузыря, гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. По специальным показаниям проводится медикаментозная подготовка, инфузионная терапии с превентивным введением антибиотиков за 30–40 минут до операции.

4. Анестезиологическое обеспечение операции

Вопрос о выборе метода анестезии при неосложнённых формах острого аппендицита, особенно у беременных женщин и лиц старческого возраста, решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется в исключительных случаях

Наличие клинических признаков разлитого перитонита служит показанием к изначальному планированию эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. Операция под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией осуществляется двух-трех врачебной бригадой.

5.Дифференцированная хирургическая тактика

5.1.При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области. Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z-образным швами. При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки (до 70–80 см) на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита. При наличии в брюшной полости экссудата она должна быть тщательно осушена.

5.2.При вторичном аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический очаг, затем осуществляется аппендэктомия.

5.3.При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.

5.4.Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению червеобразного отростка.

5.5.Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез.

5.6.Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению. Показан курс антибактериальной терапии цефалоспоринами III поколения в сочетании с метронидазолом. Физиотерапия допустима только после достоверного исключения опухоли.

5.7.Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается.

5.8.Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:

-неудалённый источник перитонита (часть отростка, некрозы в области его брыжейки);

-неустойчивый гемостаз после удаления отростка.

5.9.После аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита рана брюшной стенки зашивается только до подкожной клетчатки, а затем рыхло тампонируется.

5.10.При осложнении аппендицита разлитым перитонитом операцию следует производить из срединного доступа. Это дает возможность выполнить ревизию, осуществить адекватное оперативное вмешательство, сделать надлежащий туалет брюшной полости и рационально её дренировать. Больным с разлитым перитонитом в токсической и терминальной фазах осуществляют назогастроинтестинальную интубацию с целью обеспечения декомпрессии желудочно-кишечного тракта и ранней энтеральной поддержки.

5.11.Во всех случаях, указанных в п.5.1, альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. При этом допустимо ограничиваться перевязкой культи червеобразного отростка без её

погружения. Все положения п.п. 5.2, 5.3, 5.4 полностью сохраняются. Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса в ходе эндовидеохирургического вмешательства служит основанием для перехода к традиционным методам операции.

Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот из брюшной полости и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам.

6. Принципы антибактериальной терапии

При простом (катаральном) аппендиците профилактическое и лечебное введение антибиотиков не применяется.

При флегмонозном аппендиците проводится периоперационная антибиотикопрофилактика цефалоспоринами II поколения.

При гангренозном аппендиците с перитонитом и после вскрытия аппендикулярного абсцесса парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде. Наиболее целесообразно использовать сочетание цефалоспоринов III поколения с нитроимидазолами или фторхинолонов II поколения в сочетании с нитроимидазолами.

При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения антибиотикотерапия начинается в процессе предоперационной подготовки (как правило, цефалоспорины III) и продолжается в послеоперационном периоде. Наиболее целесообразно использовать сочетание цефалоспоринов

IIIпоколения с аминогликозидами II поколения и нитроимидазолами.

7.Послеоперационное ведение больных при неосложненном

течении

Впослеоперационном периоде всем больным следует проводить мероприятия по профилактике легочных и других осложнений. Активный двигательный режим должен назначаться как можно раньше с учетом возраста и других особенностей больного, характера заболевания, его осложнений и течения послеоперационного периода. Лечение осложнений осуществляется в соответствии с их характером.

При неосложненном течении раны после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита первично-отсроченные швы накладываются на 3–4-е сутки.

Общеклинический анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской.

При всех формах острого аппендицита швы снимаются на 7–8 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.

Вусловиях больнично-поликлинических комплексов при согласовании

схирургами поликлиники выписка может осуществляться в более ранние сроки - до снятия швов. После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться, начиная с 3–4 суток.

ПЕРФОРАТИВНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

МКБ-10-К25.5, К26.5, К28.5

Перфоративная язва – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание их содержимого в брюшную полость – одно из тяжелейших и опасных для жизни осложнений язвенной болезни, ведущее к быстрому развитию разлитого перитонита. Реже содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки поступает в сальниковую сумку, просвет другого полого органа, забрюшинное пространство.

При типичном клиническом течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода: шока, мнимого благополучия и перитонита. Заболевание начинается с появления внезапной

иочень сильной боли в верхней половине живота, которую сравнивают с «кинжальной», боль настолько сильна, что больной иногда падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом. Боль локализуется, как правило, в эпигастральной области или правом подреберье, в последующем она становится разлитой, постоянной и по мере распространения излившегося желудочного содержимого охватывает все отделы живота, усиливаясь при малейшем движении, может иррадиировать в правые надплечье, лопатку или надключичную область, в спину.

Общее состояние пациентов, как правило, тяжёлое. Больной обычно лежит на спине или правом боку, часто с подтянутыми к животу ногами. Он бледен, выражение лица страдальческое, черты лица заострены, дыхание поверхностное, грудного типа. Общее состояние, как правило, тяжёлое. Рвота бывает редко. Температура тела нормальная или несколько пониженная. Часто в первые часы отмечается брадикардия. Живот ладьевидно втянут, в дыхании не участвует. Даже при поверхностной пальпации живота определяются резчайшая болезненность и доскообразное напряжение мышц. Симптом Щёткина-Блюмберга резко положителен. При перкуссии живота может определяться уменьшение или исчезновение печёночной тупости за счёт скопления свободного газа в поддиафрагмальном пространстве, а иногда наличие жидкости в брюшной полости. При ректальном и вагинальном исследовании можно выявить болезненность передней стенки прямой кишки

исводов влагалища.

Встадии мнимого благополучия (через 3–6 часов) все симптомы сглаживаются, боли постепенно уменьшаются, живот становится менее напряжённым и болезненным, появляется метеоризм вследствие начинающегося пареза кишечника. В этой стадии, если плохо собран анамнез заболевания, могут быть допущены диагностические и тактические ошибки. В последующем развивается перитонит со всеми характерными для него клиническими проявлениями.

Всегда надо помнить о случаях атипичного течения заболевания. При прикрытых перфорациях клиника характеризуется типичным началом и стёртостью последующих признаков прободения. Атипичную клинику даёт прободение язв задней стенки двенадцатиперстной кишки в забрюшинную клетчатку (боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, болезненная припухлость и возможная крепитация в поясничной области, позже – развитие забрюшинной флегмоны). Следует также учитывать, что в 10% прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются кровотечением.

1. Организация лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

Все больные с признаками перфорации полого органа брюшной полости или при обоснованном подозрении на таковую подлежат немедленному направлению в хирургические стационары, где круглосуточно обеспечивается дежурная служба.

Для реализации представляемой диагностической и лечебной тактики при перфоративных язвах в лечебном учреждении необходимы следующие условия:

-персонал, обученный и владеющий методиками рентгенографии, фиброгастродуоденоскопии, лапароскопии,

-аппаратура для выполнения рентгенографии, ФГДС, лапароскопии.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе:

1.обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных

функций (в соответствии с общереанимационными принципами);

2.перед медицинской эвакуацией ввести желудочный зонд и без промывания удалить желудочное содержимое;

3.инфузионная терапия (400–800 мл в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% – 400 мл, раствор глюкозы 5% – 400 мл).

Запрещается введение обезболивающих препаратов!

2. Первичная лечебно-диагностическая помощь при поступлении в стационар

Основанием для диагноза перфоративной язвы в условиях ОЭМП являются следующие клинические признаки:

•внезапное появление острой боли в животе,

•типичный язвенный анамнез,

•доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки,

•исчезновение печёночного притупления.

3. Обследование больных в ОЭМП (приёмном отделении)

Всем больным в ОЭМП измеряют ЧСС и АД, выполняют общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин), ЭКГ, обзорную рентгенографию живота, УЗИ живота.

Обнаружение на обзорной рентгенограмме или УЗИ свободного газа в брюшной полости при наличии вышеперечисленных симптомов позволяет

верифицировать диагноз перфоративной язвы. При наличии в брюшной полости жидкости без воздуха показано проведение лапароскопии.

В сомнительных ситуациях выполняют ФГДС и повторное рентгенологическое исследование. Использование ФГДС позволяет определить наличие и локализацию прободной язвы, дифференцировать перфорацию язвы от рака желудка, выявить наличие второй язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, кровотечения из язвы, сопутствующую патологию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Лечебно-диагностическая помощь в операционной

Диагноз перфоративной язвы является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству в течение 2 часов с момента поступления в хирургический стационар.

До операции необходимо оценить тяжесть состояния больного и выраженность сопутствующей патологии с целью выяснения степени риска возможной анестезии и операции. Для этого целесообразно использовать общепринятую классификацию Американского общества анестезиологов (ASA) либо другие балльные системы оценки полиорганной недостаточности.

К группе «риска операции» по ASA относятся пациенты IV–V степеней тяжести соматического состояния и риском радикального хирургического вмешательства – 3«Э» степени (резекция желудка или ваготомия с пилоропластикой), более 10 баллов по шкале MODS или более 20 баллов по

APACHE II.

Заведение зонда в желудок. Определение группы крови, резус-фактора. Лапароскопическая диагностика показана при стёртой клинической

картине, отсутствии свободного газа в брюшной полости.

При давности перфорации свыше 12 часов, снижении уровня АД и признаках гиповолемии необходима инфузионная терапия, объём которой определяется нормализацией показателей АД, пульса, ЦВД и диуреза.

Антибиотикотерапия начинается в процессе предоперационной подготовки болюсным введением в вену цефалоспоринов III поколения в однократной дозе и суточной дозы аминогликозидов II поколения.

5. Дифференцированная хирургическая тактика при оперативных вмешательствах по поводу перфоративной язвы

Главная цель оперативного вмешательства при прободной язве состоит в спасении жизни пациента путем выполнения адекватного состоянию больного объёма операции, позволяющего устранить источник и создать условия для регресса перитонита, а также по возможности излечить его от язвы желудка, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза.

Выбор хирургической тактики лечения больных перфоративной язвой должен быть направлен на выполнение по возможности радикальной операции. Операцией выбора при язве желудка является его резекция, при язвах двенадцатиперстной кишки и препилорического отдела желудка – стволовая ваготомия с иссечением язвы и дренирующими желудок