Методическое пособие по оценке неврологического статуса для студентов и ординаторов. Специальности 31.05.01 «Лечебное дело», 31.08.42 «Неврология»

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики –

филиал федерального государственного автономного образовательного учре- ждения высшего образования «Национальный исследовательский ядерный уни- верситет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Методическое пособие по оценке неврологического статуса для студентов и ординаторов

Специальности:

31.05.01«Лечебное дело»

31.08.42«Неврология»

Обнинск 2024

Введение

Чтобы понять патологические процессы неврологических поражений, необходимо тщательно изучить функции нервной системы (НС) и симптомы ее нарушений. Точно обозначенные синдромы позволяютустановить топический диагноззаболевания. Врачлюбой специальности, особеннотерапевтическогопрофиля, нередкоможет столкнуться с ситуацией, когда возникает необходимость в срочной дифференциациисостоянияпациентасэкстренной неврологической патологией (инсульты, инфекции, травмы нервной системы и др.). Поэтому знание основ обследования неврологического статуса и опасных синдромов поражения НС важно не только для обучения студентов медицинских факультетов, но и для практикующих врачей.

Для невролога, как и для других специалистов, успех в постановке клинического диагноза во многом зависит от правильно собранного анамнеза. Поэтому и оценка неврологического статуса начинается с подробного сбора жалоб (на момент обращения и в момент начала заболевания), истории развития данного заболевания (с обязательным уточнением триггерных факторов) и, что немаловажно, истории жизни пациента (с момента внутриутробного развития и по настоящий день, включая генеалогический анамнез). Только изучив суть проблемы, можно приступить к объективной оценке состояния пациента.

Оценка соматического статуса разбирается на курсе пропедевтики внутренних болезней, здесь мы подробно разберем неврологический статус.

4

Нервно-психологический статус

1. Оценка уровня сознания

Сознание– этоосмысленноевосприятиевнутреннегои внешнего мира в результате высших интегративных процессов центральной нервной системы (ЦНС). При сохранности всех психических функций, бодрствовании, адекватности ответов, полной ориентировке в месте, времени и собственной личности, окружающей обстановке – можно констатировать ясное сознание.

Выделяют три группы нарушения сознания: состояния угнете-

ния (оглушение, сопор, кома), помрачения (делирий, аменция, онейроид, сумеречное расстройство) и измененения сознания (психосенсорные расстройства, дереализация и деперсонализация).

1. Угнетение сознания – один из важнейших неврологических синдромов, связанных сдисфункцией верхней части ствола (ретикулярной формацией) или обоих полушарий головного мозга. Данное состояние возникает при черепно-мозговых травмах, острых нарушениях мозгового кровообращения, опухолях головного мозга, интоксикациях, метаболических нарушениях, нарушениях водно-элек- тролитного обмена, психических заболеваниях, эпилепсии, смерти головного мозга.

А) Оглушение – синдром нарушенного сознания, характеризующийся значительным повышением порога восприятия всех внешних раздражителей и сонливостью, а также замедленным образованием ассоциаций, затруднением их течения. Оглушение может

быть легким (обнубиляция), умеренным и глубоким (сомноленция).

При легкой степени пациенты могут сохранять способность к самостоятельной неустойчивой ходьбе (походка «пьяного»). Характерны: рассеянность, заторможенность, эйфоричность, снижение критики к собственному состоянию, недооценка угрозы для жизни, замедление, несобранность мышления.

Для умеренной степени оглушения характерно снижение уровня бодрствования, сонливость, быстрая истощаемость, вялость. Пациент открывает глаза на обращённую речь. Речевой контакт сохранён, но получение полных ответов нередко требует повторения

5

вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняются правильно, замедленно. Двигательно-воле- вые реакции заторможены. На болевые раздражители реакция целенаправленная. Контроль за функциями тазовых органов сохранён. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная, при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Может наблюдаться ретро- и/или антероградная амнезия.

Для глубокой степени оглушения характерно почти постоянное состояниесна, возможнодвигательноевозбуждение. Навопросы пациент отвечает односложно, по типу «да-нет», нередко с персеверациями, может сообщить своё имя, фамилию, некоторые другие данные. Реакция на команды ещё более замедлена. У пациента сохранена способность выполнять простые задания, открывать глаза, показывать язык, поднимать руку. Для установления кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, часто в сочетании сприменением болевых раздражителей. При этом сохраняетсякоординированнаязащитнаяреакцияна боль. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен, отмечается дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах, нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности.

Б) Сопор – глубокое угнетение сознания с утратой произвольной деятельности и сохранностью рефлекторной деятельности. Сознание отсутствует, пациент недоступен речевому контакту (возможны стоны, нечленораздельные звуки). Сохранено открывание глаз на сильные болевые раздражители, а также защитные координированные двигательные реакции. Контроль над сфинктерами нарушен. Корнеальные, зрачковые, глотательные, кашлевые и глубокие рефлексы обычно сохранены (могут быть несколько снижены).

В) Кома – угрожающее жизни состояние между жизнью и смертью, характеризующеесяпотерей сознания, резким ослаблениемили отсутствиемреакциинавнешниераздражения, угасаниемрефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.

Степени развития комы:I – умеренная, II – глубокая, III – терминальная.

6

При умеренной степени комы (I) у пациента сохранены нецеленаправленные двигательные реакции в минимальном объёме на сверхсильный болевой раздражитель. Пациент неоткрываетглазана боль, зрачковые и корнеальные рефлексы сохранены (могут быть ослаблены). Брюшные рефлексы угнетены, контроль над сфинктерами отсутствует. Витальныефункции сравнительно стабильны, сохраняется самостоятельное дыхание, возможно развитие перепадов АД, тахикардия.

Для глубокой степени комы (II) характерно полное отсутствие двигательных реакций на сверхсильные раздражители. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или отсутствует, однако, нет двустороннего мидриаза. Изменение мышечного тонуса варьирует от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии. Отмечаются выраженные нарушения витальных функций при сохранности спонтанного дыхания и кровообращения (снижение АД, дыхание аритмичное с участием дополнительной мускулатуры).

При терминальной стадии комы (III) отмечается: двусторон-

ний предельный мидриаз, неподвижность глазных яблок, тотальная арефлексия, диффузная мышечная гипотония, резкие нарушения всех витальных функций (АД поддерживается медикаментозной терапией; самостоятельное дыхание отсутствует).

Для оценки степени угнетения сознания у детей старше 4-х лет и взрослых используется шкала комы Глазго, где учитываются три ответныереакции: открываниеглаз, двигательнаяи речевая продукции.

Шкала комы Глазго (рекомендована ВОЗ): 1) Открывание глаз (E, Eye response)

-Произвольное – 4 балла;

-Как реакция на голос – 3 балла;

-Как реакция на боль – 2 балла;

-Отсутствует – 1 балл.

2) Речевая реакция (V, Verbal response)

-Пациент ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос – 5 баллов;

-Пациент дезориентирован, спутанная речь – 4 балла;

-Словеснаяокрошка, ответпосмыслунесоответствуетвопросу–

3 балла;

7

-Нечленораздельныезвуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла;

-Отсутствие речи – 1 балл.

3) Двигательная реакция (M, Motor response)

-Выполнение движений по команде – 6 баллов;

-Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (от-

талкивание) – 5 баллов;

-Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение – 4 балла;

-Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение – 3

балла;

-Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение – 2 балла;

-Отсутствие движений – 1 балл.

Интерпретация полученных результатов

15 баллов – сознание ясное;

10-14 баллов – умеренное оглушение;

12-10 баллов – глубокое оглушение;

9-8 баллов – сопор;

7-6 баллов – умеренная кома;

4-5 баллов – глубокая кома; Менее 3 баллов – терминальная кома.

2. Помрачение сознания (делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение).

А) Для делирия характерны различные нарушения восприятия: иллюзии, галлюцинации, дезорганизация мышления. Отмечается нарушение памяти и ориентации. Пациенты перестают узнавать окружающих, дезориентированы в месте, времени и окружающей ситуации, ориентация в собственной личности сохранена. Типичны: аффективная лабильность (смена настроения, преобладают отрицательные эмоции), двигательное возбуждение, повышенная говорливость, возможнократковременноепрояснениесознаниявовремябеседы. Делирий наблюдается при интоксикационных, инфекционных, соматогенных, травматических психозах, органических заболеваниях головного мозга.

Б) Аменцияхарактеризуетсягрубой дезориентациейвместе, времени, окружающей ситуации и собственной личности. Отмечается

8

двигательное возбуждение, которое обычно ограничено пределами постели, обманы восприятия, «словесная окрошка». Аменция наблюдается при продолжительных по времени патологических процессах, таких как: последствия тяжёлой ЧМТ, органическое повреждение головного мозга, 3-я стадия алкогольной зависимости, наркомания.

В) Для онейроида характерны сценоподобные, зрительные фантастические галлюцинации, псевдогаллюцинации, бредовые идеи, деперсонализация, дереализация, явления кататонического ступора, контакт с пациентом при этом резко ограничен. Онейроид наблюдается при шизофрении, эпилепсии, органических и интоксикационных психозах.

Г) Для сумеречного помрачения сознания характерны галлюци-

наторно-параноидный синдром, эффект тоски, бурной беспричинной ярости (данноесостояниепредставляет опасность дляокружающих), страха, приступы по типу амбулаторных автоматизмов, сомнамбулизм, полная дезориентировка с последующей амнезией. Подобныесостояния наиболеехарактерны для эпилепсии (на ЭЭГ, выполненной в момент приступа, определяется пароксизмальная активность), данная клиническая картина также может наблюдаться приорганических поражениях ЦНС, опухолях головногомозга, психозах, в острой стадии черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

3. Ссостояния измененного сознания (психосенсорные рас-

стройства, деперсонализация, дереализация). Эта группа рас-

стройств чаще характерна для психопатологических состояний, однако может наблюдатьсяи приневрологической патологии (эпилепсия, мигрень, органические поражения ЦНС и др.), что подтверждает единство закономерностей нарушений нейропсихических функций.

А) Психосенсорные расстройства характеризуются изменением цвета окружающей среды (ксантопсия - желтые тона, эритропсиякрасныетона и др.). Возможно искажениявосприятияпредмета (метаморфопсия): размера (микроили макропсия), расстояния до объекта, пространственные повороты, неверное восприятие своего тел («расстройства схемы тела» – аутометаморфопсия), течения времени (ускорение или замедление).

9

Б) Деперсонализация – тягостное состояние, характеризующееся потерей пониманияпациентом собственного «Я», своей значимости в этом мире, смысла существования («что-то происходит нетак и не то; кто я, для чего я?»).

В) Дереализация – болезненное непонимание трансформации окружающего мира, обстановки, фантастическиесюжеты, растерянность. Возможны явления: «дежавю» (déjà vu), что значит «уже виденное», ощущение, пациентом, что все вокруг знакомо и ранее он находился в данном месте и обстановке. Возможна противоположная ситуация с осознанием «никогда не виденного» (Jamais vu), когда ситуация, место, в котором ранее пациент уже находился представляются ему незнакомым..

2. Синдромы снижения психической деятельности. Оценка когнитивных (познавательных) функций

Когнитивныефункцииисследуютсянепосредственноприпервом общении с пациентом (внешний вид, походка, мимика, жестикуляция, словесный, зрительный контакт и др. - состояние аффекта), а также в ходе опроса, без фиксации на этом внимания пациента. Нижеперечисленные расстройства встречаются при многих патологиях, таких как ЧМТ различной степени выраженности, острых и хронических нарушениях мозговогокровообращения, демиелинизирующих заболеваниях, алкогольном опьянении, отравлении другими токсинами, психозах и психических расстройствах, деменции

идр.

1.Ориентация – способность пациента разбираться в собственной личности (ФИО, возраст), в месте и окружающей обстановке

(страна, город, учреждение, этаж здания), времени (год, время года, месяц, день недели, час). Варианты оценки: ориентация сохранена,

дезориентация (полная или частичная).

2. Контакт – способность пациента вступать в беседу, реагироватьнаобращённуюречь, давать ответы на задаваемыевопросы. Ва-

рианты оценки: пациент легко вступает в контакт; контакт за-

10