Методическое пособие по оценке неврологического статуса для студентов и ординаторов. Специальности 31.05.01 «Лечебное дело», 31.08.42 «Неврология»

Проба на адиадохокинез. Выполняется при совершении быстрых движений пронация-супинация вытянутых вперед рук: уверенно, рассогласование (при патологии мозжечка и его путей).

Пронаторная проба Тома. Выполнение: вытянутые руки в позе супинации быстро переводят в положение пронации: удовлетворительно, гиперметрия (при поражении мозжечка и его путей).

ПробаСтюарт–Холмса. Пациентапросятсгибатьрукувлоктевом суставе, ноприэтом, взяв его руку за запястье, оказываютсопротивление движению, а затем внезапно отпускают руку пациента, который, при этом, с силой ударяет себя в грудь на стороне поражения:

положительная, отрицательная.

Пяточно-коленная проба. Пациенту, лежащему на спинес открытыми, а затем закрытыми глазами предлагают пятку высоко поднятой ноги поставить на надколенник другой и провести пяткой по го-

лени доголеностопногосустава: удовлетворительно, промахивание, гиперметрия; с атаксией, с интенцией.

Проба Бабинского – исследование синергии; просят сесть из по-

ложения лежа без помощи рук: удовлетворительно, не выполняет без помощи рук (на стороне поражения поднимается нога от кушетки).

Проба на устойчивость. Больному предлагают стоя отклонится назад, при поражении мозжечка он падает: удовлетворительно, па-

дает.

Походка: проверяется при обычной ходьбе, на «пятках», «на цыпочках», с поворотом, фланговая и тандемная ходьба (оценивают позу, длину и высоту шага, площадь опоры, устойчивость или шаткость, движения рук).

Возможные варианты расстройства ходьбы:

Мозжечковая («пьяная») – с широко расставленными ногами (широкое основание), шаткость в положении стоя и сидя, разная длинашага, отклонениепреимущественноводнусторону(всторону пораженного отдела мозжечка); встречается при РС, инсульте или объемном образовании в области мозжечка, мозжечковых дегенерациях и др;

«Табетическая» (заднеканатиковая) – при поражении проводников глубокой чувствительности – выраженная неустойчивость при ходьбе и стоянии, движения в ногах отрывистые, резкие, разная

31

длина и высота шага, ухудшается при потери зрительного контроля; встречается при спинной сухотке, фуникулярном миелозе, РС и др.; Гемиплегическая– нога разогнута, стопаротированакнутри, рука согнута (поза ВерникеМанна); при инсульте с поражением внут-

ренней капсулы; Параплегическая – походка замедленная, с мелкими шагами,

пальцы стоп задевают о пол, ноги скрещиваются из-за повышенного тонуса приводящих мышц и плохо сгибаются в коленных суставах из-за повышения тонуса мышц-разгибателей; наблюдается при двустороннем поражении пирамидных путей спинного мозга (БАС, РС, ДЦП, наследственные спастические параплегии, спинальные травмы и др.);

Паркинсоническая – шаркающая, с мелкими шажками, туловище при ходьбе наклонено вперед, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к туловищу (не участвуют в акте ходьбы);

Степпаж («петушиная», «конская», штампующая) – стопа свисает, носки задевают пол, поэтому нога поднимается высоко, и передняя часть стопы хлопает о пол, шаг имеет равную длину; возникает при поражении малоберцового нерва, при двигательных полинейропатиях (болезнь Шарко-Мари-Тута, акогольной полиневропатии);

«Утиная» – раскачивание таза и переваливание с ноги на ногу; наблюдается при слабости мышц тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей (миопатии: Дюшенна/Беккера и другие формы, эндокринопатии);

Дистоническая («танцующая», «дергающаяся») – наблюдается у пациентов с гиперкинезами, при поражениях экстрапирамидной системы (синдромЖиляделяТуретта, хореяГентингтона, торсионная дистония);

Анталгическая (щадящая) – возникает как реакцияна боль, пациент щадит ногу, передвигает ее медленно, осторожно (дорсопатии с радикулолпатией);

Истерическая – демонстративная, манерная (при наличии «внешних наблюдателей», возможна имитация различных вариантов парезов без типичных проявлений центрального и периферического типа).

32

6. Исследование чувствительной сферы

Все виды чувствительности проверяются на симметричных участках, сверху вниз, раздражители наносятся с одинаковой силой. При обнаружении расстройств необходимо указать какой вид чувствительности пострадал, с какого уровня и по какому типу: поли-

невритический, невритический, плексалгический, ганглионарный, корешковый, сегментарный, проводниковый спинальный, проводниковый церебральный, таламический, корковый. Обязательно выясняют жалобы на наличие болей и онемений, их характер, постоянство; местные, проекционные, иррадиирующие.

Поверхностная чувствительность.

Тактильная (лёгкие прикосновения ваткой или мягкой кисточ-

кой): норма, гипестезия, анестезия;

Болевая (нанесение легких уколов, пациент отвечает как воспри-

нимает – остро, тупо): норма, гипалгезия, аналгезия;

Температурная (прикладывание холодного и тёплого предметов либо пробирок с водой, пациент отвечает холодно и тепло, в норме улавливает разницу в 2-3 градусов): норма, термогипестезия, тер-

моанестезия.

Глубокая чувствительность.

Суставно-мышечное чувство исследуется при пассивных движенияхпреимущественновмелкихсуставах, пациентсзакрытымиглазами определяет в каком направление осуществлено движение, отвечает вверх или вниз, к себе или от себя: сохранено, изменено (указать сустав);

Вибрационное чувство проводится при помощью камертона, определяют длительность ощущения вибрации в секундах, в норме в дистальных отделах до 15 с, в проксимальных – до 5 с: сохранено, снижено (указать локализацию);

Чувство давления (надавливают пальцем на участок тела, пациент должен отличить давление от прикосновения): сохранено, сни-

жено, утрачено;

Чувствовеса (гирьки сразнымвесомкладутна ладонь вытянутой руки, в норме различима разница до 10 гр): сохранено, снижено,

утрачено.

33

Сложные виды чувствительности.

Двумерно-пространственноечувство (изображение на телепациента острием рукоятки геометрических фигур, букв или цифр, пациент должен понять что было нарисовано): сохранено, снижено, уте-

ряно.

Стереогностическое чувство – способность распознавать знакомые предметы на ощупь, для каждой руки отдельно: сохранено,

астереогноз.

Дискриминационное чувство – способность распознавать два раздражения, которые одновременно наносятся на близко расположенные участки поверхности тела, с помощью циркуля Вебера, пациент отвечает один укол или два воспринимает, в норме порог восприятия варьирует от 4 мм (на пальцах рук) до 7 мм (на спине): со-

хранено, снижено, отсутствует.

Чувство локализации (пациент указывает на место, где был нане-

сен укол): сохранено, снижено.

Качественные расстройства чувствительности:

Полиестезия – один укол воспринимается как множественный. Аллохейрия – больной определяет раздражениенев местенанесе-

ния, а на противоположной половине тела.

Синестезия– трансформацияодноговидаощущениявдругой вариант («обоняниевцвете», «теплыйзвук» и др.); иррадиацияраздражения возможна в несколько органов чувств.

Парестезия – спонтанные или вызванные необычные ощущения (покалывание, жжение, бегание «мурашек»).

Невралгия – чрезвычайно сильная острая боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов.

Каузалгия– ощущениеинтенсивной жгучей боли, вегетативными проявлениями (чаще при поражениях периферических нервов).

Дизестезия – извращённое восприятие раздражения (холод оценивается, как тепло или боль.

Температурная дизестезия – появление ощущения жара в ответ на укол.

Аллодиния (вариант дизестезии) – появление болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (иногда аллодинией называют лишь болевую реакцию на прикосновение кисточкой, тогда как болевые ощущения на температурные

34

воздействия и давление обозначают соответственно терминами «гипералгезия на холод и тепло» и «гипералгезия на давление»).

Гиперпатия – появлениемучительной боли в ответ на повторяющиеся болевыеи неболевыестимулы в сочетании сповышением порога восприятияоднократного раздражителя и затруднением чёткой локализации раздражения.

Симптомы натяжения – снижение способности корешков к растяжению.

Симптом Нери: при пассивном сгибании головы к грудине возникает болевой синдром в зоне пораженного корешка (на шейном, грудном или поясничном уровне).

Симптом Ласега: при разгибании ноги (предварительно согнутой в тазобедренном и коленном суставах) в коленном суставе или при сгибании выпрямленной в тазобедренном суставе ноги у больного, лежащего на спине, возникает боль в поясницеи по ходу седалищного нерва.

Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега): при сгибании выпрямленной здоровой ноги в тазобедренном суставе возникает боль на противоположной стороне в пояснице и по задней поверхности ноги.

Симптом Вассермана: при поднятии выпрямленной ноги (пациент лежит на животе) возникает болевой синдром по передней поверхности бедра и в паховой области (натяжение бедренного нерва или поясничных корешков).

Симптом Мацкевича: появление боли по передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе у пациента, лежащего на животе (натяжение бедренного нерва).

Симптом Дежерина: определяется появлением или усилением имеющейся в пояснице боли при кашле, чихании, давлении на область живота.

7. Менингеальные симптомы (знаки)

Менингеальные симптомы проверяются в положении больного лежа на спине. Наличие их говорит о вовлечении оболочек головного и/или спинного мозга в патологический процесс (менингит,

35

внутримозговые гематомы, менингоэнцефалит, субарахноидальное кровоизлияние и др.).

Менингеальная поза (симптом «легавой собаки») – голова больного запрокинута назад, живот втянут, спина прогнута по типу лордоза, а ноги подтянуты к животу (при выраженных воспалительных процессах).

Ригидность мышц затылка проверяется путём пассивного наклонаголовыкгрудине, приположительном симптомепациентне может достать до груди подбородком, ощущается непроизвольное сопротивление(измеряетсявпоперечныхпальцахилисантиметрах).

Симптом Кернига определяется при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставе под прямым углом с последующим разгибанием голени в коленном суставе, при положительном симптоме появляется резкое сопротивление (измеряется в углах – чем меньше угол между бедром и голенью, тем более выражен менингеальный синдром).

Верхний симптом Брудзинского определяется при пассивном наклоне головы к грудине, при положительном симптоме наблюдается тенденция к сгибанию ног в коленных и тазобедренных суставах и подтягиванию их к животу.

Средний симптом Брудзинского наблюдается при надавливании на область лобка (та же ответная реакция).

НижнийсимптомБрудзинскогонаблюдаетсяприпроверкесимптома Кернига, происходит сгибание второй ноги в тазобедренном и коленном суставах.

Симптом Бехтерева возникает при легком постукивании пальцем (молоточком) по скуловой дуге, в ответ появляется болевая гримаса и усиливается головная боль.

Симптом подвешивания Лесажа (у грудных детей). Для его про-

верки ребёнка берут за подмышки и поднимают, чтобы ноги не касались постели, при положительном симптоме происходит подтягивание ножек к животу.

Симптом треножника: вынужденноеположениев постели в положении «сидя» с уклоном кзади, голова отведена назад.

К менингиальным знакам также относят общемозговые симптомы: головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь.

36

8. Исследование вегетативной функции

Для исследования вегетативных функций уточняют жалобы на наличие в анамнезе обмороков, головокружения, приступов повышенной потливости, тахикардии, чувства затруднённого дыхания, приступов сонливости или бессонницы, чувства страха смерти, расстройств мочеиспускания и других признаков вегетативных пароксизмов.

Оценивают цвет кожных покровов, тургор, местные изменения температуры, обильность потоотделения, сальность лица, слюноотделение, трофические изменения.

Дермографизм вызывается штриховым раздражением кожи тупым предметом, в ответ на месте раздражения в норме образуется покраснение кожи в виде полосы. При повышении тонуса парасимпатического отдела нервной системы полоса покраснения может быть очень широкой и длительно сохраняется, а при повышении тонуса симпатического отдела отмечается побледнение(белый дермографизм).

Пиломоторный рефлекс. При щипке или резком холодовом раздражении кожи в норме в области надплечья возникает ответная реакция в виде «гусиной кожи» на одноименной половине тела (исчезает при поражении спинного мозга).

Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера. Больному, лежащему на спинесзакрытыми глазами, подсчитываютпульс, затем большим пальцем надавливают на боковые поверхности глазных яблок в те- чение20–30 секунд и вновь подсчитывают пульс. В норменаблюдается его замедление на 8–10 ударов.

Клиностатический рефлекс. При переходе больного из горизонтального положения в вертикальноев нормепульс учащается на 10– 12 ударов в минуту.

Ортостатический рефлекс. При переходе больного из вертикального положения в горизонтальноев нормепульс замедляется на 10–12 ударов в минуту.

Исходя из жалоб, детального сбора клинико-генеалогического анамнеза, соматического обследования, неврологического статуса можно выстроить дифференциальный ряд заболеваний, назначить параклинические исследова ния (ОАК, ОАМ, БХ крови, глюкоза

37

крови, коагулограмма, RW) и дополнительные инструментальные методы (КТ, МРТ, ангиография, ЭНМГ, ЭЭГ, Эхо-КГ, данные люмбальной пункции и генетические анализы), на основании которых, установить заключительный диагноз и разработать тактику ведения и лечения, реабилитации и профилактики заболевания.

Тесты

1. К угнетенному сознанию не относится: а) сопор б) кома

в) оглушение г) онейроид

д) сумеречное расстройство

2. К помраченному сознанию относится все, кроме: а) делирия б) аменции в) сопора г) онейроида

д) сумеречного расстройства

3. Речевая продукция возможна у пациентов в угнетенном сознании:

а) в сопоре б) в коме

в) в оглушении I

г) в оглушении II

д) невозможна ни в одном из вариантов

4. Для оценки степени угнетения сознания используют: а) шкалу Рэнкина б) шкалу комы Глазго в) шкалу Хен и Яр г) Индекс Бартела

д) нет правильного ответа е) шкалу FOUR

38

5. По шкале комы Глазго оцениваются следующие реакции: а) двигательную б) зрачковую в) речевую

г) открывание глаз д) все перечисленные

6. Для ретроградной амнезии характерно:

а) нарушение запоминания новой информации б) исчезновение из памяти предшествующих травме событий

в) выпадение из памяти событий, следующих за травмой г) ослабление памяти на текущие события д) все перечисленное

7. При конструктивной апраксии пациент не может: а) нарисовать круг б) сложить из спичек квадрат в) завязать шнурки

г) повторить задание по подражанию д) всё перечисленное

8. При биназальной гемианопсии очаг поражения находится: а) в затылочной доле б) в центре хиазмы

в) по ходу зрительного тракта г) в области наружного коленчатого тела д) нет правильного ответа

9. Глазодвигательный нерв иннервирует: а) мышцу, поднимающую верхнее веко

б) верхнюю, нижнюю и медиальную прямые мышцы в) нижнюю косую мышцу г) мышцу, суживающую зрачок д) ресничную мышцу

39

10. Припоражении III пары черепно-мозговых нервов отмечается всё, кроме:

а) птоза б) сходящегося косоглазия

в) диплопии г) мидриаза

д) нарушения конвергенции

11. При поражении блокового нерва отмечается: а) птоз б) сходящееся косоглазие

в) диплопия при взгляде вниз г) синдром Парино д) симптом «ресниц»

12. Точки выхода тройничного нерва: а) подбородочные б) надглазничные в) околоушные г) подглазничные д) щечные

13. При поражении отводящего нерва возникает: а) расходящееся косоглазие б) сходящееся косоглазие

в) диплопия при взгляде в сторону парализованной мышцы г) ограничение движения глазного яблока кнаружи д) птоз

14. При периферическом поражении лицевого нерва возникает: а) прозопарез на ипсилатеральной стороне б) прозопарез на контралатеральной стороне в) страдает вся мускулатура лица по гемитипу

г) страдает только нижняя часть лицевой мускулатуры с одной стороны

д) возможны все перечисленные варианты

40