Методическое пособие по оценке неврологического статуса для студентов и ординаторов. Специальности 31.05.01 «Лечебное дело», 31.08.42 «Неврология»
.pdfIX пара, n.glossopharyngeus – языкоглоточный (смешанный)
Двигательный компонент иннервирует шилоглоточную мышцу (поднимает глотку), чувствительный компонент иннервирует барабаннуюперепонку, ячейки сосцевидного отростка, слизистую евстахиевой трубы, преддверья, улитку, лабиринт, а такжезадние отделы языка, миндалины, нёбные дужки, надгортанник, глотку.
При сборе анамнеза у пациента выясняют жалобы на поперхиваниеприприёметвёрдой пищи, наболь в области глотки и миндалин, расстройства вкуса.
Вкусовая чувствительность на задней трети языка (используют водные растворы с простыми вкусовыми ощущениями: солёное,
сладкое, горькое, кислое): сохранена; гипогевзия; агевзия; параге-
взия – извращение вкусовых восприятий.
Глотание: сохранено; дисфагия – расстройство глотания, поперхивание при еде;
саливация (слюноотделение): сухость рта; гиперсаливация.
Чувствительность верхней части глотки, области миндалин, ос-
нования языка: сохранена, гипестезия, анестезия.
X пара, n.vagus – блуждающий нерв (смешанный)
Блуждающий нерв (смешанный) иннервирует поперечнополосатуюмускулатурувначальномотделепищеварительногоидыхательного аппарата, а также большинство внутренних органов.
Выясняют жалобы на нарушение проглатывания жидкой пищи, попадание её в нос, поперхивание, утрату звучности голоса, боли в области гортани и др.
Подвижность мягкого неба (просят произнести звуки «а», «э», при этом оценивают симметричность движения мягкого неба): пол-
ное симметричное; малоподвижное; свисание на стороне поражения.
Язычок: по средней линии; отклонён в здоровую сторону. Звучность голоса: нормальная, ослаблена; афония – отсутствует;
назолалия – гнусавый оттенок.
21
Нёбный рефлекс. Шпателем или бумажкой прикасаются к слизистой мягкого неба с обеих сторон; в норме происходит его подтяги-
вание вверх: живой, повышен, вялый; отсутствует; симметричный, асимметричный.
Глоточный рефлекс. Шпателемили бумажкой прикасаютсякзадней стенки глотки; в норме появляются глотательные, иногда рвот-
ныеи кашлевыедвижения): живой, вялый, отсутствует, повышен; симметричный, асимметричный.
XI пара, n.accessorius Willisii – добавочный нерв
(двигательный)
Добавочный нерв (двигательный) иннервирует грудино-клю- чично-сосцевидную (поворачивает голову в противоположную сторону) и трапециевидную мышцу (приподнимает плечи, лопатки, поднимает плечо выше горизонтали).
Выясняют жалобы на вынужденный поворот головы, ограничение движений в плечевом суставе, тянущие боли в области шеи, плеча и др.
Оценивают:
внешний видгрудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц – неизменен, гипотрофии, атрофии; одноили двусторонние;
объем активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток – движения в полном объёме, ограничение (с какой стороны).
мышечную силу по 6-балльной системе(оказаниесопротивления при повороте головы и поднятии плеч) – норма, парез, плегия.
XII пара, n.hypoglossus – подъязычный нерв (двигательный)
Подъязычный нерв (двигательный) иннервирует мышцы языка. Выясняют жалобы на затруднениеприпроизношении слов, труд-
ность при жевании. Оценивают:
внешний вид языка – не изменён, атрофия одно- или двусторон-
няя, фасцикуляции (мышечные подергивания);
22
положение языка при высовывании – по средней линии, девиация – отклонение (указать сторону);
объемактивныхдвиженийязыкавстороны, вверх, вниз– полный,
глоссопарез, глоссоплегия (с указанием стороны);
речь – звучная, тихая; дизартрия– нарушениепроизношения отдельных звуков, слов, слогов; анартрия – утрата способности образовывать речевые звуки.
Рефлексы орального автоматизма – патологическиерефлексы,
возникающие в результате двустороннего поражения кортико-нук- леарных трактов. Наиболее часто встречаемые из них: хоботковый (удар молоточком по верхней или нижней губе вызывает сокращение круговой мышцы рта и вытягивание губ вперёд); ладонно-под-
бородочный рефлекс Маринеску-Радовичи (штриховое раздражение над возвышением большого пальца сопровождается подтягиванием кверху кожи подбородка); назолабиальный рефлекс (при ударе молоточком по спинке носа – вытягивание губ кпереди); дистансоральный рефлекс (та же реакция при быстром поднесении молоточка ко рту больного).
4. Исследование функции двигательной системы
Исследование двигательной сферы начинают с общего осмотра мышц рук, ног итуловища. Оцениваюточертание, размеры, симметричность мышц; наличие атрофий, гипертрофий, контрактур; наличие фасцикуляций, фибрилляций, гиперкинезов; объем активных и пассивных движений; тонусмышц и их силу; физиологическиеи патологические рефлексы; координацию движений и походки.
Объем активных движений: в полном объеме, снижен, отсутствует, увеличен.
Объем пассивных движений: в полном объеме, ограничен, увеличен.
Обязательно указываются суставы, в которых найдены ограничения, а также наличиеболевогосиндрома, контрактур и других местных поражений костно-суставного аппарата.
Мышечная сила измеряется и сравнивается в симметричных мышечных группах (по 6-балльной шкале):
23
0 баллов – полный паралич (плегия);
1 балл – сохранность шевеления (глубокий парез); 2 балла – движения есть, но объем движений неполный, больной
не преодолевает тяжесть своей конечности (глубокий парез); 3 балла – полный объем движений, но мышца не преодолевает
дополнительного сопротивления (умеренный парез); 4 балла – объем движений полный, мышца преодолевает допол-
нительноесопротивление, новыявляетсяснижениесилы (легкийпарез);
5 баллов – полная мышечная сила.
Для выявления легких (скрытых) парезов применяется верхняя проба Барре, которая проводится следующим образом: пациент с закрытыми глазами удерживает вытянутыеруки в течение2–3 мин, на стороне пареза рука медленно опускается вниз. Нижняя проба Барре: пациенту, лежащему на животе, предлагают в течение 2– 3 минудерживатьногиполусогнутыми подтупым угломвколенных суставах; нога, в которой имеется слабость, медленно опускается вниз.
Также мышечную силу в кисти оценивают с помощью динамометра.
По распространенности параличи (парезы) делятся на: моноплегию(парализованаоднаконечность), гемиплегию(параличодной половины тела), параплегию (поражены две симметричные конечности), тетраплегию (парализованы все четыре конечности), курциато (противоположные конечности).
Мышечный тонус (оценивается ощупыванием мышц и совершением пассивных движений в соответствующих суставах): мышца мягкая, мышцаплотнаяна ощупь; тонуснормальный; гипертония– повышен по спастическому типу (центральный тип; чувство сопро-
тивления вначалесгибания и разгибания; симптом складного ножа); повышенпопластическомутипу(экстрапирамидныйтип; сопротивлениекакпри сгибании, таки при разгибании во всех направлениях; часто феномен «зубчатого колеса»); гипотония – снижен (ощущение разболтанности суставов, увеличение объема пассивных движений); феномен паратонии (симптом противодержания; при поражениилобных долей; непроизвольноенапряжениемышц антагонистов в ответ на попытку врача совершить пассивное движение в суставе
24
конечности, при этом степень мышечного сопротивления прямо пропорциональна усилиям врача, что создает впечатление о преднамеренном препятствовании больного осмотру).
При наличии атрофий или гипертрофий необходимо указать их локализацию, степень выраженности и данныеизмерений сантиметровой лентой окружности конечностей с двух сторон (плечо, предплечье, бедро, голень).
Гиперкинезы – патологические, непроизвольно возникающие движения в различных группах мышц (описать их амплитуду, темп, ритм, стереотипность или разнообразие, постоянство). Наиболеечасто встречаемые: хорея – насильственные, быстрые, нерегулярные, неритмичные, непроизвольные движения; баллизм – размашистые, энергичные, броскового характера, непроизвольные движения в проксимальных отделах конечностях; атетоз – медленный дистонический гиперкинез, «ползущее» распространение которого в дистальныхотделах конечностей придаёт непроизвольнымдвижениям червеобразный, а в проксимальных отделах конечностей – змееобразный характер; миоклонии – непроизвольные, нерегулярные или ритмичныесокращения отдельных мышцимышечных групп, сокращения короткие; тики – быстрые, «отрывистые», повторяющиеся, неритмичные, но стереотипные движения в отдельных группах мышц, чаще в мышцах лица; дистонический гиперкинез – насильственные, неритмичные, медленныедвижениявопределенныхгруппах мышц сформированием патологических поз – кривошея, блефароспазм, писчий спазм и др.;
Тремор(дрожание) выделяют: треморпокоя; постуральныйтре-
мор – при удержании конечности в определенном положении и исчезающий при расслаблении конечностей; интенционный тремор – нерегулярный, усиливающийся при приближении к цели.
Рефлексы – это стереотипная реакция организма на раздражитель извне. Вызываются ударом молоточка по сухожилию расслабленной мышцы (сухожильные), по надкостнице (периостальные; надкостничные), при раздражении кожи или слизистых оболочек (поверхностные). Определяют физиологические и патологические рефлексы. Все рефлексы исследуются с двух сторон в симметричных зонах при максимально расслабленных мышцах, оценивают их симметричность, повышение вплоть до клонусов (крайняя степень
25
гиперрефлексии), снижение, отсутствие или извращение (патоло-
гические).
Физиологические рефлексы. Повышение рефлексов с одной стороны говорит о центральном поражении, снижение с одной стороны – о поражении периферического отдела нервной системы. Диагностическую ценность имеют не симметричное повышение или снижение рефлексов, а их асимметрия.
Надбровный рефлекс (надкостничный). Нанесение лёгкого удара молоточком покраюнадбровной дуги, ответнаяреакция– смыкание век. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: первая ветвь тройничного нерва => продолговатый мозг и мост => лицевой нерв.
Корнеальный рефлекс (поверхностный). Вызывается легким прикосновением уголком мягкой бумаги или ткани к роговице над радужкой, ответная реакция – смыкание век (за счёт сокращения круговой мышцы глаза). Рефлекторная дуга та же.
Глоточный рефлекс (поверхностный). Вызывается легким прикосновением шпателя к задней стенке глотки, ответная реакция – глотательные, иногда кашлевые или рвотные движения. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: чувствительные волокна IX и X нервов => продолговатый мозг, ядро IX и X нервов => волокна IX и X нервов.
Небный рефлекс (поверхностный). Вызывается прикосновением шпателя к мягкому небу, ответная реакция – поднятиемягкого неба. Рефлекторная дуга та же.
Подбородочный рефлекс (надкостничный). Вызывается путём нанесения легкого удара по пальцу исследователя, положенного на подбородок приоткрытого рта, или по деревянному шпателю, положенному на зубы нижней челюсти, ответная реакция – смыканиечелюстей за счет сокращения жевательной мускулатуры. Рефлекторнаядуга иуровень замыкания: чувствительнаяпорциятретьей ветви тройничного нерва => продолговатый мозг и мост => двигательная порция третьей ветви тройничного нерва.
Сгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия m. bicipitis brachii (сухожильный). Вызывается нанесением удара молоточком по сухожилию этой мышцы в локтевом сгибе, ответная реакция – легкое сгибание предплечья в локтевом суставе за счёт сокращения
26
двуглавой мышцы. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: чувствительная и двигательная порция мышечно-кожного нерва => С5С6 сегменты спинного мозга.
Разгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия m.tricipitis
(сухожильный). Вызывается нанесением удара молоточком по сухожилиютрехглавой мышцы (на 1-2 смвышеолекранона вположении руки согнутой в локтевом суставе под прямым углом и отведенной всторону), ответнаяреакция– сокращениетрехглавоймышцыиразгибание предплечья в локтевом суставе. Рефлекторная дуга и уровеньзамыкания: чувствительнаяидвигательнаяпорциялучевогонерва => С7-С8 сегменты спинного мозга.
Запястно-лучевой, или карпорадиальный рефлекс (надкостнич-
ный). Вызывается при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости, ответная реакция – сгибаниепредплечья, пронация и сгибание пальцев кисти. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: чувствительная и двигательная порция мышечно-кожного, лучевого и частично срединного нервов => С5-С8 сегменты спинного мозга.
Лопаточно-плечевой рефлекс Бехтерева (надкостничный). Вы-
зывается ударом молоточка по внутреннему краю лопатки, ответная реакция – приведение и ротация плеча кнаружи. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: подлопаточный нерв => С5-С6 сегменты спинного мозга.
Брюшные рефлексы: верхний, средний, нижний (поверхностные).
Вызываются штриховым раздражением кожных покровов брюшной стенки рукояткой молоточка в направлении от боковой стенки живота к средней линии. Верхний: при раздражении кожи живота по нижнему краю реберной дуги (уровень замыкания – Th7-Th8); средний: на уровнепупка (уровень замыкания– Th9-Th10); нижний: чуть выше паховой складки (уровень замыкания – Th11-Th12), ответная реакция – легкое сокращение мышц брюшного пресса на стороне раздражения. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: межреберные нервы => Th7-Th12 сегменты спинного мозга.
Кремастерный (яичковый) рефлекс (поверхностный). Вызыва-
ется штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра, ответная реакция – сокращение кремастерной мышцы и подтягивание яичка кверху. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: бедренно-половой нерв => L1-L2 сегменты спинного мозга.
27
Коленный рефлекс, пателлярный (сухожильный). Вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра (ниже коленной чашечки), ответная реакция – разгибание голени в коленном суставе. Иногда рефлекс вызывается с трудом, в таких случаях применяются отвлекающие внимание приёмы (метод Ендрашика): просят больного сцепить пальцы рук в замок и ссилой растягиватьихвстороны. Рефлекторнаядугаиуровень замыкания: бедренный нерв => L2-L4 сегменты спинного мозга.
Ахиллов рефлекс (сухожильный). Вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию в положении стоя на коленях, на стуле или на кушетке, ответная реакция – сгибаниестопы в голеностопном суставе. Возможно исследование рефлекса в положении лежа на спине. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: большеберцовый нерв => S1-S2 сегменты спинного мозга.
Подошвенный рефлекс (поверхностный). Вызывается штриховымраздражением подошвенной поверхности стопы, ответнаяреакция– сгибаниевсех пальцев стопы. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: седалищный нерв => L5-S2 сегменты спинного мозга.
Анальный рефлекс (поверхностный). Вызывается уколом кожи заднего прохода, возникает ответная реакция, проявляющаяся сокращением наружного сфинктера. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: анально-копчиковые нервы => S4 и S5.
Клонусы – крайняя степень повышения рефлексов.
Клонус стопы: ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах, затемрезкимтолчкообразнымдвижениемразгибаютстопув голеностопном суставе, в ответ на растяжение ахиллова сухожилия возникают ритмические «кивания» стопы.
Патологическиерефлексы. Появляютсяпри поражениипирамидного пути (кортикоспинального) и кортиконуклеарного пути (появлениерефлексов оральногоавтоматизма, рассмотренывыше). Выделяютстопныеи кистевыепатологические(извращённыефизиологические) знаки. Необходимо указать отсутствие или наличие их,
сторону и степень выраженности.
Патологические стопные рефлексы.
Рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением рукояткоймолоточкаподошвеннойповерхностистопыилиеенаружного
28
края, ответная реакция – разгибание большого пальца, иногда с одновременным разведение остальных (знак «веера»).
Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением с нажимом большим пальцем и средней фалангой указательного по передней поверхности большеберцовой кости голени сверхувниз, вответвозникает разгибание большого пальца.
Рефлекс Гордона вызывается сдавлением рукой массы икроножной мышцы, в ответ возникает то же разгибание большого пальца.
Рефлекс Шеффера вызывается сдавлением ахиллова сухожилия, в ответ – разгибание большого пальца.
Рефлекс Россолимо вызываетсякороткимударомпо кончикамII- V пальцев стопы, в ответ возникает их рефлекторное сгибание («кивок»).
Рефлекс Бехтерева-Менделя вызывается ударом молоточка по передне-наружной поверхности стопы, в ответ наблюдается легкое подошвенное сгибание пальцев стопы.
РефлексЖуковского вызываетсяудароммолоточка поподошвеу основания пальцев стопы, в ответ – то же подошвенное сгибание.
Рефлекс Пуусеппа вызывается штриховым раздражением наружного края стопы, в ответ – отведение V пальца.
Патологические кистевые:
Рефлекс Россолимо (приём Вендеровича) вызывается ударом по концевым фалангам супинированной кисти, в ответ – лёгкое сгибание пальцев кисти («кивок»).
Рефлекс Бехтерева-Менделя вызывается ударом молоточка по тыльной стороне кисти у основания безымянного пальца, в ответ возникает легкое сгибание пальцев кисти.
Признаки центрального паралича (при поражении двигатель-
ной проекционной области коры или пирамидного пути):
1Гиперрефлексия
2Гипертония (повышение тонуса по спастическому типу, по типу складного ножа)
3Синкинезии (сопутствующие движения)
4Появление патологических знаков
5Ослабление поверхностных рефлексов
29
Признаки периферического паралича (при поражении перед-
них рогов, передних корешков, сплетений и периферических нервов):
1Гипоили арефлексия
2Гипоили атония
3Гипоили атрофия
4Реакция перерождения мышц, утрата электровозбудимости мышц
5Появление фасцикуляций и фибрилляций
5. Исследование координации
Нарушения координации выявляются при поражениях мозжечка, проводников глубокой чувствительности и вестибулярного анализатора. При одностороннем поражении мозжечка симптоматика нарушенияегофункциинаблюдаетсяна сторонепоражения; клиникапоражений глубокой чувствительности усиливается при устранении зрительного контроля (закрывании глаз); вестибулярныенарушения рассмотрены выше. При проведении координаторных проб необходимо страховать пациента от падения.
Речь: не изменена; толчкообразная, скандированная (при пора-
жениях мозжечка); афазия (сенсорная, моторная, смешанная). Проба Ромберга – исследованиестатической координации. Паци-
енту предлагается встать, поставить стопы вместе, вытянуть руки вперед и проверить устойчивость с открытыми и закрытыми гла-
зами: устойчив, покачивание, выраженнаяшаткость, падение(ука-
зать сторону).
Пальце-носоваяпроба. Выполнение: вытянуть рукивперёд, затем поочерёдно попасть указательным пальцем в кончик своего носа с открытыми, а затем с закрытыми глазами: уверенно, промахивание (при поражении мозжечка либо глубокой чувствительности), с атаксией, с интенцией – дрожание (при приближении к цели при поражении мозжечка).
Пальце-указательная проба (попадание указательным пальцем в молоточек исследующего): уверенно, промахивание, с атаксией, с интенцией.
30