Методическое пособие по оценке неврологического статуса для студентов и ординаторов. Специальности 31.05.01 «Лечебное дело», 31.08.42 «Неврология»
.pdfтруднен – пациент неохотно вступает в контакт, на вопросы отвечает односложно; контакту недоступен – пациент не вступает в контакт, не отвечает на задаваемые вопросы.
3. Эмоциональная сфера, настроение, поведение. Варианты оценки: норма, астенизация, депрессия, снижение настроения, дурашливость, эйфория, дисфория.
4.Критика – способность адекватно оценивать себя и своё состо-
яние. Варианты оценки: критика полная, снижена, отсутствует.
5.Мышление – способность к обобщённому и опосредованному
познанию мира. Варианты оценки: мышление замедленное, ускорен-
ное, повышенная обстоятельность, способность к абстрагированию сохранена.
6.Выполнениекоманд: точное, неточное, после повторений, после показа жестами.
7.Память – способность накапливать, хранить и воспроизводить информацию.
Виды памяти: кратковременная и долговременная; механическая и логическая; произвольная и эмоциональная. Варианты расстройств памяти:
1)фиксационная гипомнезия– ослаблениепамяти на текущиесобытия, «память на минуту» (при алкогольной зависимости, атеросклерозе церебральных сосудов, деменции, отравлениях);
2)амнезия часто возникает при ЧМТ и бывает ретроградной (из памятиисчезаютпредшествующиетравмесобытия), антероградной (выпадают события, следующие за травмой), антеретроградной (сочетание предыдущих вариантов), конградной (выпадение собы-
тий в период расстройства сознания); 3) гипермнезия – необычно хорошо развитая память.
8.Внимание – избирательная направленность и сосредоточенность сознания на определенном объекте или действии. Варианты оценки: фиксация, переключение внимания, рассеянность, отвлекаемость, сниженное (гипопрозексия), повышенное (гиперпрозексия).
9.Интеллект– совокупностькогнитивныхфункций, способность
иумениеприменять память, навыки, мышлениеи др. согласно текущей деятельности, адаптироватьсявокружающей обстановке. Вари-
анты оценки: интеллект не снижен, снижен, повышен (необходимо
11
обращать внимание на возраст обследуемого, уровень его образования и социальное положение, более точную оценку позволяет получить психологическое тестирование).
10. Речь – способность понимать обращённую речь, умение воспроизводить собственную: сохранена; моторная афазия (афазия Брока) – понимаетречь, носамнеможетговорить, либопроизносит отдельные слова, слоги. При данной симптоматике очаг поражения расположен в заднем отделе нижней лобной извилины. Сенсорная афазия (афазия Вернике) – нарушено пониманиеобращённой и собственной речи. Очаг поражения располагается в заднем отделеверхней височной извилины. Семантическая афазия (разновидность сенсорной) – нарушено понимание не смысла отдельных слов, а их грамматических и семантических связей («брат отца» и «отец брата»). Очаг поражения располагается на стыке височной, теменной и затылочной долей. Амнестическая афазия – забывание названий показываемых предметов, но использование этих терминов в спонтанной речи. Очаг может располагаться в височной доле либо теменно-затылочном отделе. Дизартрия – пациент говорит всё, но нарушена артикуляция, характерно для двустороннего поражения кортико-нуклеарных трактов.
11. Письмо (относится к функции гнозиса – узнавания): не утра-
чена способность письма; аграфия – утрата способности письма,
очаг при данной патологии расположен в заднем отделевторой лобной извилины.
12. Чтение(относитсякфункциигнозиса): ненарушеноузнавание текста; алексия – нарушение чтения, локализация очага в угловой извилине.
13. Счёт (относится к функции гнозиса): сохранена способность выполнять арифметические операции; акалькулия – нарушение счета и счётных операций, очаг локализован в теменно-затылочно- височном отделе коры левого полушария.
14. Праксис – способность выполнять целенаправленные действийповыработанномуплануипоподражанию: праксиссохранен; апраксия идеаторная – утрата плана действия, нарушениепоследовательности отдельных движений, пациенты не могут показать как завязать шнурки, грозить пальцем, послать воздушный поцелуй и
12
т.д., очаг располагается в угловой извилине теменной доли доминантного полушария. Конструктивная апраксия – неспособность сложить из частей целое (квадрат из спичек), очаг – в угловой извилине теменной доли доминантного полушария; моторная апраксия
– нарушение спонтанных действий, по заданию, по подражанию, очаг поражения обнаруживается в надкраевой извилине левого полушария.
15. Гнозис – способность узнавать предметы по тем или иным их свойствам. Агнозия – нарушение различных видов восприятия (зрительного, слухового, тактильного) при сохранении чувствительности и сознания (возникает преимущественно при двустороннем поражении); зрительная агнозия (очаг в затылочных долях); слуховая агнозия (очаг в височных долях); обонятельная и вкусовая агнозия; астереогноз – неузнавание предмета на ощупь (очаг в верхней теменной дольке); анозогнозия – неосознание своего заболевания; аутотопоагнозия – неосознание своего тела или его отделов; псевдомелия – ощущение наличия лишних частей тела.
3. Исследование функции черепно-мозговых нервов
Каждая пара черепно-мозговых нервов (ЧМН) исследуется отдельно с двух сторон и оценивается в сравнении. Чаще всего клиника черепно-мозговой недостаточности возникает при острых процессах в головном мозге (ОНМК, черепно-мозговых травмах, менингите, менингоэнцефалите), такжеможет встречаться при заболеваниях с хроническим течением (нейросифилис, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, рассеянный склероз и др).
I пара, n.olfactorius – обонятельный нерв (чувствительный)
Обоняние проверяется способностью распознавать знакомые ароматические вещества (нельзя применять резкие раздражающие вещества, таккакраздражениев этомслучаевоспринимаютсятакже рецепторами тройничного нерва). Проверяется для каждого носового хода отдельно, глаза и рот пациента закрыты: сохранено; гипо-
13
смия – пониженное обоняние (двустороннее повреждение обонятельной луковицы, тракта или бугорка); гиперосмия – усиление обоняния (при истерии и у беременных); аносмия односторонняя (очаг, как при гипосмии), двусторонняя; обонятельная дизестезия; обонятельныегаллюцинации (очаг в медиальной поверхности височной доли).
II пара, n.opticus – зрительный нерв (чувствительный)
Проверяется острота и поля зрения, цветоощущение и глазное дно.
Острота зрения – чёткость зрения; оценка проводится при помощью таблицы Головина с расстояния 6 м: сохранена; амблиопия – понижение зрения (повреждение зрительного нерва на своей стороне); амавроз – слепота (при полном пересечении зрительного нерва); фотопсии – зрительные галлюцинации (при раздражении шпорной борозды в затылочной доле).
Поле зрения – пространство, которое видит неподвижный глаз.
Концентрическое сужение полей зрения (возникает при неполном сдавлении хиазмы); гетеронимная биназальная и битемпоральная гемианопсия (выпадениеполей зрения от носовых и височных половин соответственно), очаг расположен в области хиазмы – снаружи перекреста при биназальной гемианопсии и в её центральных отделах при битемпоральной гемианопсии. Односторонняя гомонимная гемианопсия, илитрактусовая– выпадениеполей зренияодноименных половин, возникает при повреждении зрительного тракта или наружного коленчатого тела, выпадают половины с противоположной стороны от очага; положительная скотома – больной замечает пятно невидения, при поражении одного зрительного нерва, отрицательная скотома – появление пятна невидения, которое больной не замечает, при поражении коры затылочной доли.
Цветоощущение – способность зрения воспринимать и преобразовывать световое излучение определённого спектрального состава в ощущение различных цветовых оттенков и тонов. Проверяется с помощью таблицы Рабкина или цветных подручных средств: сохранено; ахроматопсия – отсутствие цветного зрения (при генетическом дефекте); дисхроматопсия – нарушениецветового зрения (при
14
генетическом дефекте); дальтонизм – неспособность различать несколько цветов, чаще это зелёный, красный и сине-фиолетовый (генетическая предрасположенность).
Глазное дно (по данным окулиста при офтальмоскопии). Могут бытьвыявлены: невритзрительногонерва(привоспалительныхпроцессах); атрофия зрительного нерва (опухоль гипофиза, рассеянный склероз, спинная сухотка и др); застойные диски (при отеке головного мозга, повышении внутричерепного давления).
III пара, n.oculomotorius – глазодвигательный нерв (двигательный нерв)
Глазодвигательный нерв (двигательный нерв) иннервирует 5 наружных мышц глаза: мышцу, поднимающую верхнее веко; верхнюю, нижнюю и медиальную прямые мышцы (поворачивают глазное яблоко в одноименные стороны); нижнюю косую мышцу (поворачивает кверху и несколько кнаружи), а также 2 внутренние мышцы: суживающую зрачок; ресничную мышцу.
Оцениваютравномерностьиширинуглазныхщелейвпокое: равномерные, экзофтальм – выпячивание глазного яблока и расширение глазной щели, энофтальм – западение глазного яблока и сужение глазной щели, птоз – опущение верхнего века;
размерзрачков: симметричные, анизокория– разницав величине зрачков, миоз – узкий зрачок, мидриаз – широкий зрачок;
форма зрачков: круглая, ровные контуры, неровные;
реакция зрачков на свет прямая – сужение исследуемого зрачка при его световом раздражении и содружественная – сужение проти-
воположного зрачка: живая, вялая, отсутствует.
объемдвиженийглазныхяблок(оцениваетсяприслежениизамолоточком исследующего на расстоянии 30 см): различают движения в полном объёме, отставание одного глазного яблока, парез взора.
Нистагм – повторяющееся, неконтролируемое, колебательное и быстрое движение глазных яблок (оценивают его темп, направлен-
ность и ритм): отсутствует, маятникообразный, горизонтальный, вертикальный, диагональный, ротаторный, спонтанный, врожденный, постоянный;
15
наличие диплопии – двоение при взгляде в сторону парализован-
ной мышцы: при наличии указывается сторона; отсутствует; наличие косоглазия в покое: расходящееся, сходящееся;
реакция на аккомодацию – сужение зрачка одного глаза (другой глаз при этом прикрывается) при переводе взгляда с далеко расположенного предмета на предмет (текст), находящийся вблизи;
реакция на конвергенцию – сужениезрачков при фиксации взора на приближающемся к переносице предмете.
При поражении глазодвигательного нерва наблюдаются: птоз
(опущение верхнего века); расходящееся косоглазие; диплопия при взгляде в сторону парализованныхмышц; мидриаз; экзофтальм; паралич аккомодации; нарушение конвергенции.
Синдром Аргайла Робертсона (прямой) – утратареакции зрачков на свет при сохранности реакции на аккомодацию и конвергенцию, миоз, анизокория, деформациязрачков. Встречаетсяпринейросифилисе, рассеянном склерозе, опухолях среднего мозга, сирингобульбомиелии, алкогольной зависимости, сахарном диабете и др.
Синдром Эйди – односторонняя пупиллотония (реже двусторонняя), когда зрачок медленно суживается на свету и медленно расширяется в темноте. Встречается при интоксикациях, сахарном диабете, нейроинфекциях, авитаминозе и др.
IV пара, n.trochlearis – блоковый нерв (двигательный)
Блоковый нерв (двигательный) иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко внизи кнаружи.
Оцениваютналичиекосоглазиявпокое, объемдвиженийглазных яблок и появление диплопии при слежении за молоточком.
При поражении блокового нерва наблюдается: сходящееся косо-
глазие, диплопия при взгляде вниз.
V пара, n.trigeminus – тройничный нерв (смешанный)
Тройничный нерв (смешанный) включает в себя три ветви: n.ophthalmicus (глазничный нерв), n.maxillaris (верхнечелюст-
нойнерв), n.mandibularis (нижнечелюстнойнерв). Тольконижняя
16
ветвь является смешанной, в ней проходят двигательные и чувствительные волокна, которые иннервируют жевательную мускулатуру, кожу и слизистые нижней части лица.
При сбореанамнеза выясняют жалобы на боли, парестезии и чув-
ство онемения в области лица: отсутствуют, приступообразные, постоянные.
Далее изучаются болевая, температурная и тактильная чувствительности кожи лица, волосистой части лобно-теменной области, слизистой носовой полости, рта, языка: сохранена, гипестезия, анестезия, гиперпатия – извращение чувствительности с неприятным оттенком, нечеткими границами (например, боль воспринимается какхолод), диссоциация– выпадениеодних видов чувствительности при сохранности других.
Важно: чувствительность в зонетройничного нерва следует проверять как по зонам проекции трёх ветвей (то есть сверху вниз), так и сегментарно (от носа к уху) – зоны Зельдера.
При поражении чувствительного корешка анестезия будет наблюдаться на одноименной половинелица и волосистой части головы.
При поражении ядра нисходящего спинномозгового пути тройничного нерва (в области ствола) будет наблюдаться диссоциированный тип расстройств (по сегментарным зонам Зельдера).
Точки Валле – точки выхода ветвей тройничного нерва (возникновение болезненности при давлении): надглазничные, подглазничные, подбородочные.
Исследование двигательной функции тройничного нерва заключается в изучении работы жевательной, височной, медиальной и латеральной крыловидных, челюстно-подъязычной мышц, переднего брюшка двубрюшной мышцы и мышцы, натягивающей барабанную перепонку.
Осмотр проводится следующим образом: пациента просят сжать зубы, произвести жевательные движения, при этом исследуемый пальпирует вышеперечисленныемышцы, выделяют: норма, гипото-
ния, атония, гипотрофия, атрофия;
симметричность стояния нижней челюсти (при движениях в сто-
роны, открывании рта): симметричное, нижняя челюсть отклоняется в сторону;
17
сила мышцисследуетсянанесениемсопротивленияисследуемым при движениях нижней челюстью в стороны, вперёд и при открывании рта.
Корнеальный (роговичный) рефлекс (нанесение раздражения мягкой плоской бумажкой над радужкой, в ответ возникает смыкание век): живой, снижен, отсутствует (при поражении тройничного или лицевого нервов);
Нижнечелюстной рефлекс (при слегка открытом рте ударяют молоточком по фаланге исследуемого, положенной на подбородок, в норме нижняя челюсть поднимается): норма, гипорефлексия, гипер-
рефлексия, арефлексия; симметричный, анизорефлексия;
Надбровный рефлекс (удар молоточком по краю надбровной дуги, в ответ происходит смыкание век): живой, снижен, отсут-
ствует.
VI пара, n.abducens – отводящий нерв (двигательный)
Отводящий нерв (двигательный) иннервирует латеральную прямую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи.
Оцениваютналичиекосоглазиявпокое, объемдвиженийглазных яблок, появлениедиплопии при слежении за молоточком исследующего.
При поражении отводящего нерва наблюдается: сходящееся ко-
соглазие, ограничение движения глазного яблока на стороне поражения кнаружи, диплопия при взгляде в сторону парализованной мышцы.
VII пара, n.facialis – лицевой нерв (смешанный)
Двигательныйкомпонентиннервируетмимическиемышцылица, стременную мышцу, заднее брюшко двубрюшной мышцы, а также слёзную железу, переднюю часть языка, кожу наружного слухового прохода, слюнные железы.
Оценивают состояние мимических мышц в покое и при спонтанной мимике– симметричность глазныхщелей, лобных складок(проверяется при поднятии бровей), носогубных складок (обращают
18
внимание на наличие сглаженности на стороне поражения), морга-
ние (отставание одного века): симметричные, асимметричные; смыкание век: полное, симптом «ресниц» (на стороне поражения
ресницы выступают больше), лагофтальм (глазнезакрывается полностью, измеряетсяв мм), феномен Белла (припопыткезакрыть глаз он отклоняется кверху);
наличиенепроизвольных мышечных сокращений (гиперкинезы):
отсутствуют, определяются.
Сила круговой мышцы рта (просят надуть щеки, а исследуемый надавливает на них; на стороне пареза воздух выходит из угла рта): нормальная, парез; у больных в бессознательном состоянии щека «парусит» (сильнонадувается при выдохеи втягивается при вдохе).
Прозопарез – парез лицевой мускулатуры. При выявлении пареза необходимо уточнить поражением какого нейрона он обусловлен (центрального, периферического). Отличие центрального от периферического прозопареза заключается в том, что в первом случае, за счёт двусторонней корковой иннервации верхней части лица, будет страдать только нижняя (оральная) мускулатура на противоположной стороне. При периферическом поражении лицевого нерва страдает вся лицевая мускулатура по гемитипу на стороне поражения.
Дополнительно при исследовании функции лицевого нерва необходимо проверить: вкусовую чувствительность на передних двух третях языка: сохранена; ослаблена; утрачена;
функцию слезной железы: слезотечение; ксерофтальм – сухость глаз;
функцию слюнных желез: сухость во рту или саливация – повы-
шенное слюноотделение; слух: гиперакузия – неприятное, усиленное восприятие звуков;
Наличие или отсутствие вышеперечисленных изменений будет зависеть от уровня поражения лицевого нерва (до выхода большого каменистого нерва, стременного, хорды тимпани или после шилососцевидного отверстия).
19
VIII пара, n.vestibulocochlearis – преддверно-улитковый нерв
(чувствительный)
Преддверно-улитковый нерв (чувствительный) представлен собственно слуховым нервом и вестибулярным.
Исследование слухового компонента. Выясняют жалобы на снижение слуха и наличие несуществующих шумов (голоса, звуки музыки, шум леса, дождя).
Острота слуха. Оценивается острота слуха на разговорную и шепотную речь в отдельности на каждое ухо (с расстояния 6 метров):
сохранена, гипакузия – снижена, анакузия – отсутствует; гипераку-
зия – повышена.
Камертонные пробы. Проба Ринне: ножку звучащего камертона ставят на сосцевидный отросток и после окончания восприятия гудения переносят к наружному слуховому проходу. В норме воздушная проводимость в 2 раза длиннее костной. Костная проводимость колеблется от 10 до 18 с.
Проба Вебера: ножку звучащего камертона устанавливают на середине темени или лба. В норме звук воспринимается с двух сторон одинаково.
Проба Швабаха: сравнивается костная проводимость врача и пациента.
Исследование вестибулярного компонента. Выяснение жалоб наналичиеголовокружений, выделяют: системное– ощущениевращенияпредметов передглазами; несистемное– ощущениепроваливания, покачивания, неустойчивости приходьбе; приступообразное, постоянное; тошноты; рвоты; неустойчивости при ходьбе с отклонениемв сторонупоражённоголабиринта– вестибулярнаяатаксия.
Объективно оцениваем наличие нистагма – повторяющееся, неконтролируемое, колебательное и быстрое движение глазных яблок (оценивают его темп, направленность и ритм): отсутствует; виды нистагма: маятникообразный, горизонтальный, вертикальный, диагональный, ротаторный; спонтанный, врождённый, постоянный; моноили бинокулярный; мелко-, среднеили крупноразмашистый;
нистагмоид – несколько подергиваний в крайних отведениях с быстрым исчезновением.
20