Методическое пособие по оценке неврологического статуса для врачей общей практики и смежных специальностей

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики –

филиал федерального государственного автономного образовательного учреждениявысшего образования «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Методическое пособие по оценке неврологического статуса для врачей общей практики и смежных специальностей

Обнинск 2024

УДК 616.8 ББК 56.1 М54

Методическое пособие по оценке неврологического статуса для врачей общей практики и смежных специальностей. М.: ИАТЭ НИЯУ МИФИ, 2024. 20 с.

Авторы: декан медицинского факультета ИАТЭ НИЯУ МИФИ, д-р мед. наук, проф. А.А. Котляров; заведующий кафедрой внутренних болезней медицинского факультета ИАТЭ НИЯУ МИФИ, канд. мед. наук А.В. Перепелов; доц. кафедры внутренних болезней ИАТЭ НИЯУ МИФИ, заведующая неврологическим отделением ФГБУЗ КБ№8 ФМБА России, канд. мед. наук М.М. Гераськина; доц. кафедры хирургических болезней ИАТЭ НИЯУ МИФИ, заведующий плановым травматологическим отделением ФГБУЗ КБ№8 ФМБА России, канд. мед. наук В.С. Гераськин, студентка 6 курса ИАТЭ НИЯУ МИФИ К.С. Разживина

В пособии изложена методика оценки неврологического статуса для врачей общей практики и смежных специальностей.

Предназначено для студентов медицинского вуза, ординаторов для изучения, врачей общей практики и смежных специальностей для повышения квалификации.

Рецензенты:

доц. кафедры фундаментальной медицины ИФИБ НИЯУ МИФИ, д-р мед. наук

С.А. Гуляев;

заведующая кафедрой фармакологии медицинского факультета ИАТЭ НИЯУ МИФИ, канд. мед. наук, доц. Т.В. Уланова

Рекомендовано к изданию кафедрой внутренних болезней ИАТЭ НИЯУ МИФИ.

Подписано в печать 14.10.2024. Формат 60х84 1/16.

Уч.-изд. л. 1,25. Печ. л. 1,25. Изд. № 027-1.

Обнинский институт атомной энергетики НИЯУ МИФИ 249039, г. Обнинск Калужской обл., квартал Студенческий городок, 1

Зачастую к врачам общей практики, хирургам, травматологам или отоларингологам обращаются пациенты со «скрытой» неврологической патологией, которую специалисты должны вовремя распознать и направить к неврологу для необходимого дообследования и лечения.

В условиях поликлиники осмотр пациента следует начинать с момента входа его в кабинет, непосредственно при первом общении с пациентом (внешний вид, походка, мимика, жестикуляция, словесный, зрительныйконтактидр. – состояниеаффекта), атакже в ходе опроса, без фиксации на этом внимания пациента. Обращают внимание на походку:

мозжечковая («пьяная») – с широко расставленными ногами (широкое основание), шаткость в положении стоя и сидя, разная длина шага, отклонение преимущественно в одну сторону (в сторону пораженного отдела мозжечка); встречается при РС, инсульте или объемном образовании в области мозжечка, мозжечковых дегенерациях и др.;

«табетическая» (заднеканатиковая) – при поражении проводников глубокой чувствительности – выраженная неустойчивость при ходьбе и стоянии, движения в ногах отрывистые, резкие, разная длина и высота шага, ухудшается при потери зрительного контроля; встречается при спинной сухотке, фуникулярном миелозе, РС и др.;

гемиплегическая – нога разогнута, стопа ротирована кнутри, рука согнута (поза ВерникеМанна); при инсульте с поражением внутренней капсулы;

параплегическая – походка замедленная, с мелкими шагами, пальцы стоп задевают о пол, ноги скрещиваются из-за повышенного тонуса приводящих мышц и плохо сгибаются в коленных суставах из-за повышения тонуса мышц-разгибателей; наблюдается при двустороннем поражении пирамидных путей спинного мозга (БАС, РС, ДЦП, наследственных спастических параплегиях (НСП), спинальных травмах и др.);

паркинсоническая – шаркающая, с мелкими шажками, туловище при ходьбе наклонено вперед, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к туловищу (не участвуют в акте ходьбы);

степпаж («петушиная», «конская», штампующая) – стопа свисает, носки задевают пол, поэтому нога поднимается высоко, и

3

передняя часть стопы хлопает о пол, шаг имеет равную длину; возникает при поражении малоберцового нерва, при двигательных полинейропатиях (болезнь Шарко-Мари-Тута, акогольной полиневропатии);

«утиная» – раскачивание таза и переваливание с ноги на ногу; наблюдается при слабости мышц тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей (миопатии: Дюшенна/Беккера и другие формы, эндокринопатии);

дистоническая («танцующая») – наблюдается у пациентов с гиперкинезами, при поражениях экстрапирамидной системы (синдром Жиля де ля Туретта, хорея Гентингтона, торсионная дистония);

анталгическая (щадящая) – возникает как реакция на боль, пациент щадит ногу, передвигает ее медленно, осторожно (дорсопатии с радикулолпатией);

истерическая – демонстративная, манерная (при наличии «внешних наблюдателей», возможна имитация различных вариантов парезов без типичных проявлений центрального и периферического типа).

Следующий этап диагностики – опрос пациента, у больного собирают анамнез жизни и заболевания как можно подробнее (в силу ограниченности времени), в этот момент обращают внимание на речь:

толчкообразная, скандированная (при поражениях мозжечка);

афазия сенсорная – пациент не понимает обращенную речь и свою собственную, поэтому говорит бессвязно («словесная окрошка»), возникает при поражении зоны Вернике в верхней височной извилине доминантного полушария;

афазия моторная – больной понимает обращенную речь, выполняет команды, но не может сам произносить слова, иногда издаёт лишь отдельные звуки, появляется при поражении зоны Брока в нижней лобной извилине доминантного полушария;

смешанная афазия;

дизартрия – нарушение артикуляции речи, наблюдается смазанность согласных, «оглушение» гласных, гнусавость, замедление речи (признак бульбарного или псевдобульбарного синдромов).

4

Такжеизучаютмимикубольногововремяобщения(гипомимия– один из признаков паркинсонизма), частоту морганий (редкие моргания также признак паркинсонизма), наличие посторонних непроизвольных и неконтролируемых движений (гиперкинезы):

хорея (насильственные быстрые нерегулярные неритмичные движения);

баллизм (размашистые, энергичные, броскообразные движения в проксимальных отделах конечностях);

атетоз (медленный гиперкинез, «ползущий», червеобразный, змееобразный характер);

миоклонии(нерегулярныеилиритмичныесокращения отдельных мышц и мышечных групп, сокращения короткие);

тики (быстрые, «отрывистые», повторяющиеся, неритмичные, но стереотипные движения в отдельных группах мышц, чаще в мышцах лица);

дистонический гиперкинез (насильственные, неритмичные, медленные движения в определенных группах мышц с формированием патологических поз – кривошея, блефароспазм, писчий спазм и др.).

Осмотр конечностей, может быть выявлен тремор (дрожание):

тремор покоя;

постуральный тремор – при удержании конечности в определенном положении и исчезающий при расслаблении конечностей;

интенционный тремор – нерегулярный, усиливающийся при приближении к цели.

Следующим этапом в диагностике пациента является

исследование функций черепно-мозговых нервов:

1 пара – обонятельный нерв. Из-за отсутствия набора ароматов подробно исследовать эту пару не удастся, однако, выясняют жалобы на снижение, повышение, отсутствие или извращение восприятия запахов. Встречается при искривлениях, травмах перегородки носа, слизистой носовой полости; при патологии обонятельного пути; при истерии; у беременных женщин.

5

2 пара – зрительный нерв. Изучить с точностью остроту зрения не получится, однако, можно выяснить жалобы на снижение зрения вдаль или вблизь. Пациента просят рассмотреть предмет на расстоянии 6-8 метров и прочесть текст газеты вблизи, может быть выявленатакаяпатологиякакамавроз– полнаяслепота; полязрения оцениваются при помощи различных тестов:

а) тест с полотенцем (врач садится напротив пациента, оба смотрят в глаза друг другу, врач растягивает перед собой полотенце и просит исследуемого не отводя глаза разделить рукой полотенце пополам, далее сравнивают разделенные половины, на стороне выпадения поля зрения половина будет меньше);

б) тест, когда за норму берутся поля зрения врача (посадка как в первом тесте, далее врач снаружи подносит ручку до момента видения его и узнает у пациента, видит ли он предмет; тест неинформативен при патологии у врача.

При нарушениях зрения необходимо дифференцировать периферическое поражение нерва от повреждения зрительных трактов и коры (встречается при инсульте, рассеянном склерозе и др), для этого необходима консультация окулиста и невролога.

3 пара – глазодвигательный нерв. Выясняют жалобы на наличие диплопии – двоениев глазах (уточняют при взглядев какую сторону она возникает), для этого с расстояния 30-40 см просят пациента следить за кончиком молоточка, которым врач проводит по всем осям (вверх-вниз, вправо-влево, по диагоналям), одновременно оценивают объем движений глазными яблоками (отставание при взгляде вверх, вниз, кнутри на стороне поражения). Обращают внимание на птоз – опущение верхнего века (на стороне пораженного нерва) и анизокорию – разница в размере зрачков (расширение зрачка без реакции на свет на стороне поражения).

Синдром Аргайлла Робертсона (прямой) – утрата реакции зрачков на свет при сохранности реакции на аккомодацию и конвергенцию, миоз, анизокория, деформация зрачков. Встречается при нейросифилисе, рассеянном склерозе, опухолях среднего мозга, сирингобульбомиелии, алкоголизме, сахарном диабете и др.

Синдром Эйди – односторонняя пупиллотония (реже двусторонняя), когда зрачок медленно суживается на свету и

6

медленно расширяется в темноте. Встречается при интоксикациях, сахарном диабете, нейроинфекциях, авитаминозе и др.

4 пара – блоковый нерв. Жалобы на наличие диплопии – двоение предметов при взгляде обоими глазами в сторону парализованной мышцы. Выявляют сходящееся косоглазие (косит глаз на стороне поражения), возникает диплопия при взгляде вниз, может наблюдаться наклон головы к плечу в сторону, противоположную пораженной. Встречается при травмах и опухолях головного мозга, инсульте, АВМ, аневризмах, демиелинизации, сахарном диабете, энцефалите и др.

5 пара – тройничный нерв. Выясняют жалобы на наличие болей по ходу ветвей – глазничная, верхнечелюстная, нижнечелюстная, а также наличие спазма жевательной мускулатуры – тризм. При наличии болей уточняют характер (при поражении нерва – жгучий, стреляющий, «как разряд тока»), наличие триггерных (курковых) точек, при прикосновении к которым возникает или усиливается болевой синдром (кожа и слизистые лица, волосистая часть головы, десны, щека и др.). Проверяют болезненность выхода ветвей из костного канала (точки Валле): надглазничная, подглазничная, подбородочная. Встречается при опухолях ГМ, аневризмах, рассеянном склерозе, вирусе опоясывающего лишая, кариесе, травмах и др.

6 пара – отводящий нерв. Жалобы на наличие диплопии при взгляде в сторону парализованной мышцы. Выявляют сходящееся косоглазие, диплопию при взгляде кнаружи, ограничение движения

глазного яблока кнаружи на стороне поражения. Изолированно встречается при сахарном диабете, гипертензии, но чаще в комплексе с другими ЧМН.

7 пара– лицевой нерв. Выясняютжалобы начувство скованности в одной половине лица, перекос его, на слезотечение или ксерофтальмию, повышенное слюноотделение или сухость во рту, повышенную чувствительность к звукам или снижение слуха, нарушения вкуса, боли в заушной области, затруднение в произношении некоторых звуков, а также на наличие папулезных

7

высыпаний в области ушной раковины и наружного слухового прохода (синдром Рамсея-Ханта).

Для исследования функции лицевого нерва сравнивают симметричность лобных и носогубных складок, опущение угла рта с одной стороны, смыкание век: симптом Белла – отведение глазного яблока кверху при попытки зажмурится; лагофтальм – белая полоска белочной оболочки при попытки зажмурить глаз; симптом «ресниц» – выстояние ресниц на стороне поражения при попытки зажмуриться; Встречается при инсультах, опухолях ГМ, невриноме, травме, аневризмах, вследствие воспаления, сахарного диабета и др.

8 пара – преддверно-улитковый нерв. Выясняют жалобы на наличие головокружений: системное (ощущение вращения предметов вокруг), несистемное (ощущение проваливания, покачивания, неустойчивости при ходьбе); тошноты; рвоты; неустойчивости при ходьбе (с отклонением в сторону пораженного лабиринта – вестибулярная атаксия); укачивания; снижения слуха,

шума в ушах (возникает при поражении внутреннего уха, слухового нерва, сосудистых заболеваниях головного мозга) или слуховых галлюцинаций (мелодии, голоса и др.; возникает при раздражении коры).

Исследование слухового компонента: острота слуха проверяется с расстояния 5-6 метров на восприятие шепотной речи. Чащеиспользуютслова сгласной «о» илисогласными «м», «н», «р», «в», а также цифры 33 и 45. При отсутствии восприятия больным шепотной речи изучается разговорная речь. При подозрении на изменение слуха у пациента необходимы проведение аудиометрии, камертоновых проб и консультация сурдолога.

Исследование вестибулярного компонента:

Объективно оценивают наличие нистагма – повторяющееся,

неконтролируемое, колебательное и быстрое движение глазных яблок (оценивают его темп, направленность и ритм): отсутствует,

маятникообразный, горизонтальный, вертикальный, диагональный, ротаторный; спонтанный, врожденный, постоянный; монокулярный, бинокулярный; мелко-, средне- или крупноразмашистый; нистагмоид – несколько подергиваний в крайних отведениях с быстрым исчезновением. При выявлении

8

нистагмауказываютвкакуюсторонунаправленаегокомпонента, по ней и судят о стороне поражения.

Встречается при поражении вестибулярной части вестибулярногопути (лабиринта, корешка, вестибулярногонерва), а также при поражении ствола мозга (вестибулярные ядра, медиальный продольный пучок и др) вследствие инфекций, нарушений продукции эндолимфы (болезнь Меньера), сосудистой патологии головного мозга, травм и интоксикаций.

9 пара – языкоглоточный нерв. Жалобы на поперхивание при приёме твёрдой пищи, боль в области глотки и миндалин, расстройства вкуса.

Глотание: сохранено, дисфагия – расстройство глотания. Саливация (слюноотделение): сухость рта, гиперсаливация. Вкусоваячувствительность на задней трети языка(используют

водные растворы с простыми вкусовыми ощущениями – соленое,

сладкое, горькое, кислое): сохранена, гипогевзия, агевзия,

парагевзия – извращение вкусовых восприятий.

Чувствительность верхней части глотки, в области миндалин, основании языка: сохранена, гипестезия, анестезия.

10 пара – блуждающий нерв. Жалобы на нарушение проглатывания жидкой пищи, попадание ее в нос, поперхивание, утрату звучности голоса, боли в области гортани и др.

Изучают подвижность мягкого неба (просят произнести звуки «а», «э», при этом оценивают симметричность движения мягкого неба): симметричное, малоподвижное, свисание на стороне поражение.

Расположение язычка: по средней линии, отклонен (с указанием стороны).

Звучность голоса: нормальная, ослаблена, афония – отсутствует,

назолалия – гнусавый оттенок.

Исследуется небный рефлекс (шпателем или бумажкой прикасаются к слизистой мягкого неба с обеих сторон, в норме происходит его подтягивание вверх): живой, повышен, вялый,

отсутствует; симметричный, асимметричный.

Глоточный рефлекс (шпателем или бумажкой прикасаются к задней стенки глотки; в норме появляются глотательные, иногда

9

рвотные и кашлевые движения): живой, вялый, отсутствует,

повышен; симметричный, асимметричный.

11 пара – добавочный нерв. Выясняют жалобы на тянущие боли в области шеи, плеча, вынужденный поворот головы, ограничение движений в плечевом суставе и др.

Оценивают внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц: не изменен, гипотрофия, атрофия; одноили двусторонняя;

Объем активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток: движения в полном объеме, ограничение (с какой стороны);

Мышечную силу по 6-балльной системе (оказание сопротивления при повороте головы и поднятии плеч): норма, парез, плегия.

12 пара – подъязычный нерв. Выясняют жалобы на затруднения при произношении слов, жевании.

Оценивают внешний вид языка: не изменен, атрофия одно- или двусторонняя, фасцикуляции (мышечные подергивания);

Положениеязыкапривысовывании– посредней линии, девиация

– отклонение (указать сторону);

Объем активных движений языка в стороны, вверх, вниз: полный, глоссопарез, глоссоплегия (с указанием стороны);

Речь: звучная, тихая, дизартрия – нарушение произношения отдельных звуков, слов, слогов, анартрия – утрата способности образовывать речевые звуки.

Основными причинами поражения 9, 10, 11 и 12 пар черепных нервов являются опухоли в области задней черепной ямке, травмы, аномалии (в т.ч. аневризмы) в области краниовертебрального стыка, синдром яремного отверстия, экстракраниальные патологические процессы, опухоли средостения, сосудистые катастрофы в области ствола мозга, БАС, инфекционные, инфекционно-аллергические и токсические заболевания (энцефалиты, дифтерия, синдром ГийенаБарре, отравления свинцом, мышьяком, ФОС, лекарствами, алкоголем и др.), миастения и миопатия.

Изучив функцию черепно-мозговых нервов, следующий этап –

изучение двигательной системы.

10