Методическое пособие по оценке неврологического статуса для врачей общей практики и смежных специальностей

Исследование двигательной сферы начинают с общего осмотра мышц рук, ног и туловища. Оценивают очертание, размеры, симметричность мышц; наличие атрофий, гипертрофий, контрактур; наличие фасцикуляций, гиперкинезов; объем активных и пассивных движений; мышечный тонус и их силу; физиологические и патологические рефлексы; координацию движений и походку.

Объем активных движений: в полном объёме, снижен,

отсутствует, увеличен.

Объем пассивных движений: в полном объёме, ограничен, увеличен. Обязательно указываются суставы в которых найдены ограничения, а также наличие болевого синдрома, контрактур и других местных поражений костно-суставного аппарата, ограничивающих движения.

Мышечная сила измеряется и сравнивается в симметричных мышечных группах (по 6-балльной шкале):

0 баллов – полный паралич (плегия);

1 балл – сохранность шевеления (глубокий парез); 2 балла – движения есть, но объем движений неполный, больной

не преодолевает тяжести своей конечности (глубокий парез); 3 балла – полный объем движений, но мышца не преодолевает

дополнительного сопротивления (умеренный парез); 4 балла – объем движений полный, мышца преодолевает

дополнительное сопротивление, но выявляется снижение силы (легкий парез);

5 баллов – полная мышечная сила.

Для выявления легких (скрытых) парезов применяется верхняя проба Баре (пациент с закрытыми глазами удерживает вытянутые руки в течение2-3 мин, на сторонепареза рука медленно опускается вниз) и нижняя проба Баре (пациенту, лежащему на животе, предлагают в течение 2-3 мин удерживать полусогнутые под тупым углом ноги в коленных суставах – нога, в которой имеется слабость, медленно опускается вниз).

В клинике мышечную силу в кисти также оценивают с помощью динамометра.

По распространенности параличи (парезы) делятся на: моноплегии (парализована одна конечность), гемиплегии (паралич

11

одной половины тела), параплегии (поражены две симметричные конечности), тетраплегии (парализованы все четыре конечности), курциато (противоположные конечности).

Мышечный тонус (оценивается ощупыванием мышц и совершением пассивных движений, лучше исследовать лежа на спине): мышца мягкая, мышца плотная на ощупь; тонус нормальный, гипертония – повышен по спастическому типу

(центральный тип; чувство сопротивления вначале сгибания и разгибания; симптом складного ножа), повышен по пластическому типу (экстрапирамидный тип; сопротивление как при сгибании, так и при разгибании во всех направлениях; часто феномен «зубчатого колеса»), гипотония – снижен (ощущение разболтанности суставов, увеличение объема пассивных движений); феномен паратонии (симптом противодержания; при поражении лобных долей; непроизвольноенапряжениемышц антагонистов вответнапопытку врача совершить пассивное движение в суставе конечности, при этом степень мышечного сопротивления прямо пропорциональна усилиям врача, что создает впечатление о преднамеренном препятствовании больного осмотру). При наличии атрофий или гипертрофий необходимо указать их локализацию, степень выраженности и данные измерений сантиметровой лентой окружности конечностей с двух сторон (плечо, предплечье, бедро, голень).

Рефлексы – это стереотипная реакция организма на раздражитель извне. Вызываются ударом молоточка по сухожилию расслабленной мышцы (сухожильные), по надкостнице (периостальные; надкостничные), при раздражении кожи или слизистых оболочек (поверхностные). Нас интересуют физиологические и патологические рефлексы. Все рефлексы исследуются с двух сторон в симметричных зонах при максимально расслабленных мышцах, оценивают их симметричность, повышение вплоть до клонусов (крайняя степень гиперрефлексии),

снижение, отсутствие или извращение (патологические).

Рассмотрим некоторые физиологические рефлексы: Корнеальный рефлекс (поверхностный). Вызывается легким

прикосновением уголка мягкой бумаги или ткани к роговице над радужкой, ответная реакция – смыкание век (за счет сокращения

12

круговой мышцы глаза). Рефлекторная дуга и уровень замыкания: первая ветвь тройничного нерва => продолговатый мозг и мост => => лицевой нерв.

Сгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия m.bicipitis brachii (сухожильный). Вызывается нанесением удара молоточком по сухожилию этой мышцы в локтевом сгибе, ответная реакция – легкое сгибание предплечья в локтевом суставе за счёт сокращения двуглавой мышцы. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: чувствительная и двигательная порция мышечно-кожного нерва => =>С5-С6 сегменты спинного мозга.

Разгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия m.tricipitis

(сухожильный). Вызывается нанесением удара молоточком по сухожилию трехглавой мышцы (на 1-2 см выше олекранона в положении согнутой в локтевом суставе под прямым углом и отведенной в сторону руки), ответная реакция – сокращение трехглавой мышцы и разгибание предплечья в локтевом суставе. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: чувствительная и двигательная порция лучевого нерва => С7-С8 сегменты спинного мозга.

Запястно-лучевой, или карпорадиальный рефлекс

(надкостничный). Вызывается при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости, ответная реакция – сгибание предплечья, пронация и сгибаниепальцев кисти. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: чувствительная и двигательная порция мышечно-кожного, лучевого и частично срединного нервов => => С5-С8 сегменты спинного мозга.

Брюшные рефлексы: верхний, средний, нижний (поверхностные).

Вызываются штриховым раздражением кожных покровов брюшной стенки рукояткой молоточка в направлении от боковой стенки животаксредней линии. Верхний: прираздражениикожи животапо нижнему краю реберной дуги (уровень замыкания – Th7-Th8), средний: на уровнепупка (уровень замыкания – Th9-Th10), нижний: чуть выше паховой складки (уровень замыкания – Th11-Th12), ответная реакция – легкое сокращение мышц брюшного пресса на стороне раздражения. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: межреберные нервы => Th7-Th12 сегменты спинного мозга.

Коленный рефлекс, пателлярный (сухожильный). Вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра

13

(ниже коленной чашечки), ответная реакция – разгибание голени в коленном суставе. Иногда рефлекс вызывается с трудом, в таких случаях применяются отвлекающие внимание приёмы (метод Ендрашика): просят больного сцепить пальцы рук в замок и с силой растягивать их в стороны. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: бедренный нерв => L2-L4 сегменты спинного мозга.

Ахиллов рефлекс (сухожильный). Вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию в положении стоя на коленях на стуле или на кушетке, ответная реакция – сгибание стопы в голеностопном суставе. Рефлекторная дуга и уровень замыкания: большеберцовый нерв => S1-S2 сегменты спинного мозга.

Подошвенный рефлекс (поверхностный). Вызывается штриховым раздражением подошвенной поверхности стопы, ответная реакция– сгибаниевсех пальцев стопы. Рефлекторнаядуга и уровень замыкания: седалищный нерв => L5-S2 сегменты спинного мозга.

При их исследовании обращают внимание на гипер-, гипо- и арефлексию (односторонние), именно эти изменения являются информативными для постановки диагноза.

Патологические рефлексы. Появляются при поражении пирамидного пути (кортикоспинального) и кортиконуклеарного пути (появление рефлексов орального автоматизма, рассмотрены выше). Выделяют стопные и кистевые патологические знаки.

Наиболее часто выявляемые патологические рефлексы:

Рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением рукояткой молоточка подошвенной поверхности стопы или ее наружного края, ответная реакция – разгибание большого пальца, иногда с одновременным разведение остальных (знак «веера»).

Рефлекс Россолимо (прием Вендеровича) вызывается ударом по концевым фалангам супинированной кисти, в ответ – легкое сгибание пальцев кисти («кивок»).

Признаки центрального паралича (при поражении двигательной проекционной области коры или пирамидного пути):

1 Гиперрефлексия;

14

2Гипертония (повышение тонуса по спастическому типу, по типу складного ножа);

3Синкинезии (сопутствующие движения);

4Появление патологических знаков;

5Ослабление поверхностных рефлексов;

Признаки периферического паралича (при поражении передних рогов, передних корешков, сплетений и периферических нервов):

1Гипоили арефлексия;

2Гипоили атония;

3Гипоили атрофия;

4Реакция перерождения мышц, утрата электровозбудимости

мышц;

5Появление фасцикуляций и фибрилляций.

Исследование координационной сферы.

Оценка походки рассмотрена выше.

Проба Ромберга – исследование статической координации. Пациенту предлагается встать, поставить стопы вместе, вытянуть руки вперед и проверить устойчивость с открытыми и закрытыми глазами: устойчив, покачивание, выраженная шаткость, падение

(указать сторону). При сенситивной атаксии проба положительная с усилением клиники при закрывании глаз; при мозжечковой атаксии зрительный контроль не влияет на пробу, отклонение или падение наблюдается в сторону пораженного полушария мозжечка; при вестибулярной атаксии проба положительная и усиливается при поворотах головы.

Пальценосовая проба (вытянуть руки вперед, затем поочередно попасть указательнымпальцем в кончик своего носа с открытыми, а затем с закрытыми глазами): уверенно, промахивание (при поражении мозжечка или глубокой чувствительности), с интенцией – дрожание при приближении к цели (например, при поражении мозжечка).

Пальце-указательная проба (попадание указательным пальцем в молоточек исследующего): уверенно, промахивание, с атаксией, с

интенцией (при поражении мозжечка или глубокой чувствительности).

15

Проба на адиадохокинез (выявляется при совершении быстрых движений пронация-супинация вытянутых вперед рук): уверенно, асинергия (при патологии мозжечка и его путей).

Пронаторная проба Тома (вытянутые руки в позе супинации быстро переводят в положение пронации): удовлетворительно, гиперметрия (при поражении мозжечка и его путей илипоражениях глубокой чувствительности).

Проба Стюарт-Холмса (пациента просят сгибать руку в локтевом суставе, но при этом, взяв его руку за запястье, оказывают сопротивление движению, а затем внезапно отпускают руку больного – он с силой ударяет себя в грудь на стороне поражения):

отрицательная, положительная (при поражении мозжечка).

Пяточно-коленная проба (пациенту, лежащему на спине, с открытыми, а затем закрытыми глазами предлагают пятку высоко поднятой ноги поставить на надколенник другой и провести пяткой по голени до голеностопного сустава): удовлетворительно,

промахивание, гиперметрия; с атаксией, с интенцией.

Проба Бабинского – исследование синергии (пациента просим сесть из положения лежа без помощи рук): удовлетворительно, не выполняетбез помощирук(насторонепораженияподнимаетсянога от кушетки; как правило, при поражении мозжечка).

Исследование чувствительности:

Все виды чувствительности исследуются на симметричных участках, сверху вниз, раздражители наносятся с одинаковой силой. При обнаружении расстройств необходимо указать какой вид чувствительности пострадал, с какого уровня и по какому типу:

полиневритический, невритический, плексалгический, ганглионарный, корешковый, сегментарный, проводниковый спинальный, проводниковый церебральный, таламический,

корковый. Обязательно выясняют жалобы на наличие болей и онемений, их характер, постоянство.

Поверхностная чувствительность:

Тактильная (легкие прикосновения ваткой или мягкой кисточкой): норма, гипестезия, анестезия;

Болевая (нанесение легких уколов, пациент отвечает, как воспринимает – остро, тупо): норма, гипалгезия, аналгезия;

16

Температурная (прикладывание холодного и теплого предметов либо пробирок с водой, пациент отвечает холодно и тепло, в норме улавливает разницу в 2-3 градуса): норма, термогипестезия,

термоанестезия;

Глубокая чувствительность:

Суставно-мышечное чувство (исследуется при пассивных движениях преимущественно в мелких суставах, пациент с закрытыми глазами определяет в каком направление осуществлено движение, отвечает вверх или вниз, к себе или от себя): сохранено, изменено (указать сустав);

Вибрационное чувство (с помощью камертона, определяют длительность ощущениявибрациив секундах, внормев дистальных отделах до 15 с, в проксимальных – до 5 с): сохранено, снижено (указать локализацию);

Чувстводавления(надавливаемпальцемнаучастоктела, пациент должен отличить давление от прикосновения): сохранено, снижено,

утрачено;

Чувствовеса (гирькисразнымвесомкладутна ладоньвытянутой руки, в норме различима разница до 10 гр): сохранено, снижено,

утрачено.

Расстройство поверхностной или глубокой чувствительности говорит о повреждении их проводников на уровне спинного и/или головного мозга.

Сложные виды чувствительности:

Двумерно-пространственное чувство (изображение на теле пациента острием рукоятки геометрических фигур, букв или цифр, пациент должен понять что было нарисовано): сохранено, снижено,

утеряно;

Стереогностическое чувство (способность распознавать знакомые предметы на ощупь, для каждой руки отдельно):

сохранено, астереогноз;

Дискриминационное чувство (способность распознавать два раздражения, которые одновременно наносятся на близко расположенные участки поверхности тела, с помощью циркуля Вебера, пациент отвечает один укол или два воспринимает, в норме порог восприятия варьирует от 4 мм (на пальцах рук) до 7 мм (на спине): сохранено, снижено, отсутствует;

17

Чувство локализации (пациент указывает на место, где был нанесен укол): сохранено, снижено.

За сложные виды чувствительности отвечает головной мозг.

При жалобах на боли в пояснице, особенно с иррадиацией в ногу(и) необходимо проверить симптомы натяжения корешков нервов:

Симптом Нери: при резком пассивном сгибании головы к грудине возникает болевой синдром в зоне пораженного корешка (на шейном, грудном или поясничном уровне).

Симптом Ласега: при разгибании ноги в коленном суставе, предварительносогнутой в тазобедренноми коленномсуставах, или при сгибании выпрямленной ноги в тазобедренном суставе у больного, лежащего на спине, возникает боль в пояснице и по ходу седалищного нерва.

Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега): при сгибании выпрямленной здоровой ноги в тазобедренном суставе возникает боль напротивоположной сторонев поясницеипозадней поверхности ноги.

Симптом Вассермана: при поднятии выпрямленной ноги (пациент лежит на животе) возникает болевой синдром по передней поверхности бедра и в паховой области (натяжение бедренного нерва или поясничного корешка).

Симптом Мацкевича: появление боли по передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе у пациента, лежащего на животе (натяжение бедренного нерва).

Симптом Дежерина: определяется появлением или усилением имеющейся в пояснице боли при кашле, чихании, давлении на область живота.

Менингеальные симптомы (знаки).

Все симптомы проверяются в положении больного лежа на спине, наличие их говорит о вовлечение оболочек головного и/или спинного мозга в патологический процесс (менингит, менингоэнцефалит, субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговые гематомы и др.).

Менингеальная поза (симптом «легавой собаки») – голова больного запрокинута назад, живот втянут, спина прогнута по типу

18

лордоза, а ноги подтянуты к животу (при выраженных воспалительных процессах);

Ригидность мышц затылка проверяется путем пассивного наклона головы к грудине, при положительном симптоме пациент не может достать до груди подбородком, ощущается непроизвольное сопротивление (измеряется в поперечных пальцах или сантиметрах);

Симптом Кернига определяется при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставе под прямым углом с последующим разгибанием голени в коленном суставе, при положительном симптоме появляется резкое сопротивление (измеряется в углах – чем меньше угол между бедром и голенью, тем более выражен менингеальный синдром);

Верхний симптом Брудзинского определяется при пассивном наклоне головы к грудине, при положительном симптоме наблюдаетсятенденцияксгибаниюногвколенныхитазобедренных суставах и подтягиванию их к животу;

Средний симптом Брудзинского наблюдается при надавливании на область лобка (та же ответная реакция);

Нижний симптом Брудзинского наблюдается при проверке симптома Кернига, происходит сгибание второй ноги в тазобедренном и коленном суставах;

Симптом Бехтерева возникает при легком постукивании пальцем (молоточком) по скуловой дуге, в ответ появляется болевая гримаса и усиливается головная боль;

Симптом подвешивания Лесажа (у грудных детей) – ребенка поднимают за подмышечные впадины, чтобы ноги не касались постели, при положительном симптоме происходит подтягивание ножек к животу.

Исследование вегетативной функции:

Для этого уточняют жалобы на наличие в анамнезе обмороков, головокружений, приступов повышенной потливости, тахикардий, чувства затрудненного дыхания, приступов сонливости или бессонницы, чувства страха смерти, расстройств мочеиспускания и других признаков вегетативных пароксизмов.

19

Оценивают цвет кожных покровов, тургор, местные изменения температуры, обильность потоотделения, сальность лица, слюноотделение, трофические изменения.

Дермографизм вызывается штриховым раздражением кожи тупым предметом, в ответ на местераздражения в норме образуется покраснение кожи в виде полосы. При повышении тонуса парасимпатического отдела нервной системы полоса покраснения может быть очень широкой и длительно сохраняется, а при повышении тонуса симпатического отдела отмечается побледнение (белый дермографизм).

Пиломоторный рефлекс. При щипке или резком холодовом раздражении кожи в норме в области надплечья возникает ответная реакция в виде «гусиной кожи» на одноименной половине тела (исчезает при поражении спинного мозга).

Глазосердечный рефлекс Ашнера. Больному, лежащему на спине с закрытыми глазами, подсчитывают пульс, затем большим пальцем надавливают на боковые поверхности глазных яблок в течение 2030 с и вновь подсчитывают пульс. В норме наблюдается его замедление на 8-10 ударов.

Клиностатический рефлекс. При переходе больного из горизонтального положения в вертикальное в норме пульс учащается на 10-12 ударов в минуту.

Ортостатический рефлекс. При переходе больного из вертикального положения в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10-12 ударов в минуту.

Суммируя данные жалоб, детального сбора анамнеза, соматического и неврологического статуса, можно выстроить дифференциальный ряд заболеваний, а с помощью лабораторных (ОАК, ОАМ, БХ крови, глюкоза крови, коагулограмма, RW) и дополнительных методов исследования (КТ, МРТ, ангиография, ЭНМГ, ЭЭГ, Эхо-КГ, данных люмбальной пункции и генетических анализов) – вынести заключительный диагнози разработать тактику ведения и лечения пациента.

20