Клинические тренинги в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

–гинекологическое исследование с определением скорости инволюции матки и лютеиновых кист яичников через 2–4 недели после удаления пузырного заноса, затем 1 раз в 3 месяца в течение первого года, 2 раза в год в течение второго года, 1 раз в год на третьем году наблюдения;

–определение содержания β-субъединицы ХГ в сыворотке крови еженедельно до получения трех отрицательных результатов подряд, затем ежемесячно в течение полугода, затем каждые 2 месяца в течение полугода;

–рентгенография грудной клетки через 4 и 8 недель после операции;

–УЗИ-исследование с целью определения динамики уменьшения лютеиновых кист через 1 месяц после операции;

–контрацепция 2–3 года (КОК).

Вводная № 2

Через месяц после удаления пузырного заноса обнаружено увеличение матки до 6 недель беременности, сохраняется увеличение обоих яичников до 4 × 5 см (подтвержденные ультразвуковым исследованием), уровень β-субъединицы ХГ 300 МЕ/л. При рентгенологическом исследовании патологии легких не выявлено.

1. Определите план дальнейшего ведения пациентки.

Принимая во внимание превышение размеров матки, сохранение лютеиновых кист яичников в течение месяца после выскабливания, сохраняющийся повышенный уровень β-субъединицы ХГ, показана монохимиотерапиядактиномицином–0,01–0,012мг/кг/сут.в/ввтечение5дней.

Количество курсов определяется в зависимости от содержания ХГ. Если уровень ХГ снижается, то продолжается монохимиотерапия до нормализации его уровня. Если уровень ХГ остается на прежнем уровне или нарастает, то переходят на полихимиотерапию (метотрексат, 6- меркаптопурин, рубомицин).

Перед каждым курсом химиотерапии определяют биохимические показатели функции печени, АМК и уровень креатинина в сыворотке, повторяют общий анализ крови и бимануальное исследование.

VIII. Заключение

В заключение преподаватель подводит итоги деловой игры, оценивает в целом правильность действий каждого игрока, подробно объясняет имеющиеся ошибки и к каким последствиям могла бы привести та или иная неверная тактика.

79

Ювенильное кровотечение

I. Выбор и обоснование темы

Под ювенильным кровотечением следует понимать расстройство менструального цикла у девочек периода полового созревания, проявляющееся маточными кровотечениями ациклического или циклического характера. Встречаются подобные кровотечения у 2–3 % девочек, чаще в возрасте 13–14 лет. Существует большое количество этиологических факторов. Они могут быть предрасполагающими: осложнения течения беременности и родов у матери, конституциональные особенности, инфекционные заболевания, неблагоприятные бытовые условия и другое; обусловливающими: нарушения функции ЦНС, нарушения метаболизма эстрогенов; разрешающими: психические потрясения, физические перегрузки, простудные заболевания, обострения очагов хронической инфекции.

В основе патогенеза ювенильных кровотечений лежат нарушения функции яичников, чаще всего на почве ановуляции. Большое значение имеет повышенная чувствительность рецепторов эндометрия к эстрогенам.

Ювенильные кровотечения чаще всего наблюдаются при первых месячных и в течение первого года становления менструального цикла, при этом кровотечение может быть внезапным, а кровопотеря достигать значительной степени.

При целенаправленном патогенетическом лечении прогноз при ювенильных кровотечениях благоприятный, но примерно в 30 % случаев возникают рецидивы кровотечений. Лечение должно проводиться в 2 этапа. На первом этапе необходима возможно быстрая остановка кровотечения, на втором – регуляция менструальной функции, общеукрепляющее лечение.

При столкновении в практической деятельности с подобным осложнением необходимо правильно выбрать метод остановки кровотечения, настроить пациентку на важность реабилитации и регуляции менструального цикла в амбулаторных условиях.

II. Цели игры

1.Создание для студента реальной модели профессиональной деятельности в конкретной экстренной ситуации.

2.Формирование у студента клинического мышления в диагностике

илечении ургентных состояний.

3.Освоение студентом навыков применения диагностических исследований и методов остановки кровотечения в период полового созревания.

III. Исходные знания и умения для участия в игре

1.Для участия в игре студентам необходимо знать:

– анатомию внутренних половых органов;

80

–гистологическую структуру слизистых оболочек влагалища, матки, яичников;

–менструальный цикл и его регуляцию, биологическое действие гормонов репродуктивной системы;

–причины ювенильных кровотечений;

–патогенетические варианты ювенильных кровотечений;

–изменения в матке при ювенильном кровотечении;

–особенности клинической картины ювенильного кровотечения;

–дифференциальную диагностику ювенильных кровотечений;

–необходимые дополнительные исследования при ювенильных кровотечениях;

–методы консервативной остановки кровотечения;

–гормональный и хирургический гемостаз;

–принципы регуляции нарушений менструальной функции;

–особенности гинекологического исследования девочек.

2. Для проведения деловой игры студент должен уметь:

–собрать общий и специальный анамнез, дать ему оценку;

–оценить физическое развитие девочки;

–оценить степень развития вторичных половых признаков;

–интерпретировать результаты лабораторных и параклинических методов исследования.

IV. Рекомендуемая литература

1. Василевская, Л. Н. Гинекология: учебник. – М., 1985. – 428 с.

2. Гуркин, Ю. А. Гинекология подростков. Руководство для врачей. –

СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. – 574 с.

3. Коколина, В. Ф. Ювенильные маточные кровотечения. – М.: Информатик, 1997. – 176 с.

4. Сметник, В. П., Тумилович, Л. Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. – СПб.: СОТИС, 1995. – 224 с.

V. Вступительное слово преподавателя

Уважаемые участники игры! На примере предложенной акушерской ситуации вы попробуете себя в роли врача акушера-гинеколога и оцените свои возможности в оказании неотложной помощи при ювенильном кровотечениии. Эта ситуация может встретиться в вашей жизни независимо от того, врачом какой специальности вы станете. Зная клиническую картину нарушений менструального цикла в периоде полового созревания, имея практические навыки по оказанию помощи, вы всегда можете оказать первичную неотложную помощь.

Будьте внимательны в ответах и своих действиях, так как в процессе игры вы получите соответствующую оценку. Также следует отметить, что вам будет предоставлена возможность высказывать и отстаивать свою точку зрения.

81

По окончании игры все присутствующие на ней дадут свою оценку каждому участнику с учетом активности, качества и количества тех или иных ответов. Оценка каждого игрока проводится по ходу игры и в конце игры при помощи цветных карточек (красная, зеленая, синяя, черная, желтая):

–красная карточка – полный ответ, полученная роль сыграна на оценку «отлично»;

–зеленая карточка – недостаточно полный ответ, полученная роль сыграна на оценку «хорошо»;

–синяя карточка – неполный ответ, полученная роль сыграна на оценку «удовлетворительно»;

–черная карточка – ответ не соответствует алгоритму ведения больной с внематочной беременностью;

–желтая карточка – поощрительная, за удачное дополнение или исправление ошибок.

VI. Сценарий деловой игры Роли:

–больная;

–дежурный гинеколог санпропускника;

–врач-гинеколог отделения;

–лаборант клинической лаборатории;

–врач функциональной диагностики;

–мама пациентки.

Место действия:

–санпропускник стационара;

–смотровой кабинет гинекологического отделения. Оснащение деловой игры:

– инструменты: система для в/в вливания, одноразовые шприцы, 2 пары перчаток, шарики для обработки рук, набор для определения группы крови;

– медикаменты: препараты крови, кровезаменители, витамины С, рутин, глюконат кальция, окситоцин, ККБ, сорбифер-дурулес, микрофоллин форте, дюфастон.

VII. Исходная проблемная ситуация

Больная Женя М., 13 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение. Анамнез заболевания: считает себя больной с периода менархе – менструации с задержками, длительные, иногда обильные. Настоящее кровотечение началось 15 дней назад, практически без светлых промежутков. Обратилась к гинекологу женской консультации, который, заподозрив внебольничный выкидыш, направил девочку в стационар. Девочка от госпитализации отказалась. Через два дня кровотечение усилилось, была доставлена в отделение.

82

1. Оцените данные общего и специального обследования.

2.Поставьте предварительный диагноз. Диагноз: Ювенильное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.

3.Перечислите круг заболеваний для проведения дифференциальной диагностики:

– функциональными нарушениями гормонального гомеостаза;

– дефектами в системе гемостаза (тромбоцитопения, тромбастения, апластическая анемия, наследственные нарушения гемостаза, геморрагический васкулит);

– органической патологией в половой системе (аномалии развития, генитальный инфантилизм, аденомиоз, гормонопродуцирующие опухоли яичников, неоплазмы полового тракта);

– воспалительными заболеваниями в половой системе (туберкулез, гонорея и другие, кольпит, эндометрит);

– патологией сочетанного генеза (функциональные нарушения гормонального гомеостаза при первичных дефектах гемостаза, специфические воспалительные заболевания при первичных дефектах гемостаза);

– травматическими повреждениями;

– начавшимся выкидышем;

– органическими поражениями ЦНС.

83

4. Определите объем дополнительных исследований.

5. Наметьте тактику дальнейшего ведения.

Принимая во внимание удовлетворительное состояние девочки, легкую степень постгеморрагической анемии, начать негормональную гемостатическую терапию. Пациентке назначено: «маточный сбор» по ½ стакана 3 раза в день, седуксен 10 мг перорально, окситоцин 2,5–5 ЕД в/м 3–4 раза в день, 10 %-ный глюконат кальция – 10 мл в/в, ККБ – 100 мг в/м, 5 %-ная аскорбиновая кислота – 3 мл на 20 мл 40 %-ной глюкозы в/в, дицинон – по 2 таблетки 3 раза в день, викасол – 1 мл в/м, эндоназальный электрофорез с кальцием.

Вводная № 1

После проведенной консервативной терапии, продолжавшейся в течение суток, кровотечение не остановлено, объем теряемой крови остается прежним.

Состояние стабильное, удовлетворительное. Беспокоит умеренная слабость, снижение аппетита, нарушение сна. Кожные покровы бледноватые, АД 90/60 мм рт. ст., пульс 90 уд./мин. Из половых путей яркие, умеренные кровянистые выделения с мелкими сгустками.

В динамике отмечается снижение гемоглобина до 100 г/л, гематокрита – до 30 %.

1. Определите план дальнейшего ведения пациентки с целью остановки кровотечения.

С учетом продолжающегося кровотечения, отсутствия эффекта от негормонального гемостаза и наличия анемизации пациентки показана гемостатическая гормональная терапия.

Назначено:

1) Продолжить негормональную терапию: «маточный сбор» по ½ стакана 3 раза в день, 10 %-ный глюконат кальция – 10 мл в/в до 10 раз,

84

ККБ – 100 мг в/м до 10 раз, 5 %-ная аскорбиновая кислота – 3 мл на 20 мл 40 %-ной глюкозы в/в до 10 раз, дицинон – по 2 таблетки 3 раза в день до 3 дней, викасол – 1 мл в/м до 3 дней, эндоназальный электрофорез с кальцием до 10 раз.

2) Гормональный гемостаз: микрофоллин форте по 1 таблетке (0,05 мг) 2 раза в день (курс 10 дней), на 8–9-й день применения эстрогенов добавлен дюфастон – 10 мг 1 раз в день (курс 10 дней). Через 2–3 дня после отмены дюфастона ожидается менструалоподобная реакция.

2. Определите объем дополнительных обследований.

Вводная № 2

На фоне гормонального гемостаза кровотечение остановлено. Состояние без отрицательной динамики. Беспокоит умеренная слабость, снижение аппетита, нарушение сна. Кожные покровы бледноватые, АД 100/60мм рт. ст., пульс 90 уд./мин. Из половых путей кровянистых выделений нет.

1. Определите план мероприятий по восстановлению менструальной функции.

Второй этап предполагает нормализацию режима труда и отдыха, коррекцию питания, нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы. Первый день менструалоподобной реакции считать первым днем менструального цикла. Курс лечения до 4 месяцев.

Назначается:

А. Негормональная терапия.

1) На протяжении всего менструального цикла:

–настойка или отвар валерианы или пиона в терапевтических дозах;

–ноотропил – 0,4 мл 2–3 раза в день;

–кавинтон – 5 мг 3 раза в день;

–гемостимулирующая терапия (сорбифер по 1 драже 2 раза в день). 2) В первую фазу цикла (с 1 по 14-й день):

–фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день;

–глютаминовая кислота по 1 таблетке 3 раза в день;

–эндоназальный электрофорез с витамином В1 с целью нормализации функции ЦНС (в следующем цикле можно использовать электрофорез с медью на низ живота с целью стимуляции функции яичников).

3. Во вторую фазу (с 16 по 25-й день):

85

–витамин Е 50 мг в день;

–витамин С – 100 мг 2–3 раза в день;

–рутин – 20 мг 3 раза в день.

Б. Гормональная терапия.

Втом случае, если на первом этапе лечения для остановки кровотечения использовался гормональный гемостаз или заболевание имеет сочетанный генез, показана корригирующая гормональная терапия, преимущественно комбинированными эстроген-гестагенными препаратами. Лечение проводится по контрацептивной схеме с 5 по 25-й день менструального цикла.

Могут быть назначены трехфазные препараты (триквилар, тризистон) или монофазные (марвелон, ригевидон).

При появлении межменструальных кровянистых выделений дозы препаратов следует удваивать.

VIII. Заключение

Взаключение преподаватель подводит итоги деловой игры, оценивает в целом правильность действий каждого игрока, подробно объясняет имеющиеся ошибки и к каким последствиям могла бы привести та или иная неверная тактика.

86

ЛИТЕРАТУРА

1.Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1200 с. – (Серия «Национальные руководства»).

2.Ананьева, Е. Г., Алексеев, В. Е., Губенков, С.Ю. Методологические рекомендации по организации учебно-технических и деловых игр. – М., 1991.

3.Игровое моделирование: методология и практика: сб. практ. рук. / И. С. Ладенко. – Новосибирск: «Наука», 1987.

4.Мещерякова, Л. А. Злокачественные трофобластические опухоли: современнаядиагностика,лечение ипрогноз:дис. …д-рамед. наук.– М.,2005.

5.Наумов, Л. Б. Учебные игры в медицине. – Ташкент: «Медицина», 1986. – 320 с.

6.Примерная программа по дисциплине «Акушерство и гинекология» Министерства образования РФ для специальности 060100 – «Лечебное дело». – М., 2003. – 45 с.

87