Клинические тренинги в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

–врач-ассистент;

–врач-лаборант. Место действия:

–кабинет врача женской консультации;

–санпропускник стационара;

–смотровой кабинет гинекологического отделения. Оснащение деловой игры:

–инструменты (зеркала створчатые и ложкообразные, пулевые щипцы, шприц 20,0, игла для пункции, шпатели для взятия мазков на флору, гонорею, предметные стекла для мазков, пробирки для посевов на флору, гонорею, чувствительность к антибиотикам, шприцы);

–медикаменты: доксициклин, цефамизин, димедрол, 0,09 %-ный NСl, 5 %-ная глюкоза, гемодез, витамины В1, В6, С, алоэ, метилурацил, курантил, анальгин, аспирин.

VII. Исходная проблемная ситуация

Больная Л, 22 года, обратилась к врачу в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота, повышение t до 38,4 С, слабость, недомогание, сухость во рту, однократную рвоту.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла корь, ветряную оспу в детстве, часто болела ОРЗ. Соматически со слов здорова. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Травм, операций не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез – кровь и кровезаменители не переливались.

Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация закончилась два дня назад. После окончания менструации t повысилась до 37,5 С, появились боли внизу живота. Принимала анальгин без эффекта. Сегодня утром t повысилась до 38,4 С, усилились боли, была однократная рвота. Половая жизнь с 21 года, вне брака. Первая беременность наступила в течение первого года от начала половой жизни, закончилась медицинским абортом, без осложнений. В настоящее время от беременности не предохраняется. Последний половой контакт 10 дней назад.

Гинекологические заболевания отрицает.

69

1. Необходимые дополнительные обследования.

Таблица 53

Объективно Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Кожные покровы гиперемированы, чистые. Язык сухой, обложен беловатым налетом. АД 110/70–120/80 мм рт. ст., температура 38,4 С. ЧП – 96 в минуту.

Живот умеренно вздут, участвует в дыхании, болезненный в подвздошных областях. Симптомы раздражения брюшины положительные в местах болезненности. Мочеиспускание учащенное, болезненное.

Провести Гинекологический статус: оволосение по женскому типу. Наружные влагалищное половые органы сформированы правильно. Слизистая наружного исследование отверстия уретры гиперимирована.

В зеркалах: шейка матки гипермирована, эрозирована, из зева обильные слизисто-гнойные выделения.

P.V. Тело матки увеличено до 5 недель беременности, мягковатой консистенции, в правильном положении, болезненное при пальпации. Придатки пропальпировать не удается из-за напряжения передней брюшной стенки. Своды нависают. Тракции за шейку болезненные. Выделения обильные, слизисто-гнойные.

2. Поставьте предварительный диагноз, наметьте тактику дальнейшего ведения.

Таблица 54

Диагноз Острый метроэндометрит, пельвиоперитонит.

Тактика Срочная госпитализация в дежурное гинекологическое отделение.

Вводная № 1

Больная доставлена в санпропускник гинекологического отделения, состояние остается прежним. Данные общего осмотра и влагалищного исследования соответствуют картине осмотра в женской консультации.

70

1. Необходимые дополнительные исследования.

2. Поставьте предварительный диагноз, наметьте тактику дальнейшего ведения, назначьте лечение.

71

72

3. Наметьте план лечения после стихания острого процесса, дайте рекомендации при выписке.

Таблица 57

План лечения 1. Через 3–5 дней при улучшении состояния можно добавить к лечению физиопроцедуры: УФО «трусиковой» области, затем электрофорез цинка на низ живота.

2.Коррекция биоценоза влагалища (свечи с лактобактерином, бифидобактерином, нарине, ацилакт по 1 во влагалище № 10–14).

3.Терапия дисбактериоза (кисломолочные продукты

с содержанием бифидобактерий).

4. Рассасывающая терапия (алоэ – 1,0 в/м, фибс – 1,0, тромболизин – 2,0 в/м через день № 10–15).

Рекомендации 1. Половой покой 1 месяц.

2.Наблюдение гинеколога.

3.Контроль мазков на гонорею трижды с провокацией.

4.Контрацепция 3–6 месяцев гормональными препаратами

(можно мерсилон, марвелон, тримерси, диана-35 в зависимости от фенотипа).

5.ФТО: ультразвук на низ живота № 10–15 или индуктотермия № 10–15.

6.Санаторно-курортное лечение – лечебные грязи, бальнеотерапия.

VIII. Заключение

В заключение преподаватель подводит итоги деловой игры, оценивает в целом правильность действий каждого игрока, подробно объясняет имеющиеся ошибки и к каким последствиям могла привести та или иная неверная тактика.

Пузырный занос

I. Выбор и обоснование темы

Пузырный занос – изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. Отмечается резкий отек стромы ворсин и превращение самих ворсин в пузырьки. Конгломераты пузырьков по внешнему виду напоминают гроздья винограда. Нередко в центре пузырного заноса имеются остатки плодного яйца, иногда – частицы распадающихся тканей зародыша.

При микроскопическом исследовании обнаруживается резкое уменьшение количества кровеносных сосудов в строме ворсин хориона и выраженная пролиферация эпителия ворсин. Синцитий, покрывающий пузырьки, обладает способностью не только к пролиферации, но также и к ферментативному расплавлению децидуальной оболочки. Поэтому

73

пузырьки врастают в децидуальную оболочку, которая значительно истончается. Вокруг пузырьков образуются кровоизлияния из разрушенных сосудов децидуальной оболочки.

При значительной пролиферации и ферментативной активности синцития пузырьки внедряются в мускулатуру матки вплоть до разрушения ее стенки и проникновения в брюшную полость.

Этиология пузырного заноса выяснена недостаточно. Имеются данные о роли генетических факторов в генезе этого заболевания. Так, при полном пузырном заносе обнаруживается хромосомный набор 46ХХ, где обе Х-хромосомы отцовского происхождения. Причиной может быть оплодотворение яйцеклетки одновременно двумя сперматозоидами или удвоение хромосомсперматозоида приотсутствииматеринской Х-хромосомы.

Распространенность пузырного заноса колеблется от 0,05 до 0,25 % от общего числа искусственных абортов. Примерно в 20 % случаев пузырный занос трансформируется в злокачественную опухоль трофобласта.

Значительный процент озлокачествления при малой частоте заболевания требует знания данной патологии с целью своевременной диагностики и лечения.

II. Цели игры

1.Создание для студента реальной модели профессиональной деятельности в конкретной экстренной ситуации.

2.Формирование у студента клинического мышления в диагностике

илечении осложнений беременности раннего срока.

3.Освоение студентом навыков применения диагностических исследований и методов лечения осложнений беременности раннего срока.

III. Исходные знания и умения для участия в игре

1.Для участия в игре студентам необходимо знать:

– анатомию внутренних половых органов;

– гистологическую структуру слизистых оболочек влагалища, матки, яичников;

– менструальный цикл и его регуляцию, биологическое действие гормонов репродуктивной системы;

– классификацию трофобластической болезни;

– особенности клинической картины пузырного заноса;

– дифференциальную диагностику пузырного заноса и прерывающейся маточной беременности раннего срока;

– необходимые дополнительные исследования при пузырном заносе;

– методы удаления пузырного заноса;

– принципы диспансерного наблюдения за женщинами, перенесшими пузырный занос.

2.Для проведения деловой игры студент должен уметь:

– собрать общий и специальный анамнез, дать ему оценку;

– оценить данные влагалищного исследования;

74

–интерпретировать результаты лабораторных и параклинических методов исследования;

–провестиинстументальное выскабливаниеполостиматки (нафантоме);

–определить объем и продолжительность химиотерапии.

IV. Рекомендуемая литература

1)Василевская, Л. Н. Гинекология: учебник. – М., 1985. – 428 с.

2)Сметник, В. П., Тумилович, Л. Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. – СПб.: СОТИС, 1995. – 224 с.

3)Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / под ред. К. Нисвандера и А. Эванса. Пер. с англ. – М.: Практика, 1999. – 704 с.

V. Вступительное слово преподавателя

Уважаемые участники игры! На примере предложенной акушерской ситуации Вы попробуете себя в роли врача акушера-гинеколога и оцените свои возможности в оказании помощи при осложнениях беременности раннего срока. Эта ситуация может встретиться в Вашей жизни независимо от того, врачом какой специальности Вы станете. Зная клиническую картину осложнений беременности раннего срока, имея практические навыки по оказанию помощи, вы всегда сможете оказать первичную неотложную помощь.

Будьте внимательны в ответах и своих действиях, так как в процессе игры вы получите соответствующую оценку. Также следует отметить, что вам будет предоставлена возможность высказывать и отстаивать свою точку зрения.

По окончании игры все присутствующие на ней дадут свою оценку каждому участнику с учетом активности, качества и количества тех или иных ответов. Оценка каждого игрока проводится по ходу игры и в конце игры при помощи цветных карточек (красная, зеленая, синяя, черная, желтая):

– красная карточка – полный ответ, полученная роль сыграна на оценку «отлично»;

– зеленая карточка – недостаточно полный ответ, полученная роль сыграна на оценку «хорошо»;

– синяя карточка – неполный ответ, полученная роль сыграна на оценку «удовлетворительно»;

– черная карточка – ответ не соответствует алгоритму ведения больной с внематочной беременностью;

– желтая карточка – поощрительная, за удачное дополнение или исправление ошибок.

VI. Сценарий деловой игры Роли:

– больная;

– дежурный гинеколог санпропускника;

– врач-гинеколог отделения;

– лаборант клинической лаборатории;

75

–врач функциональной диагностики. Место действия:

–санпропускник стационара;

–смотровой кабинет гинекологического отделения;

–малая операционная гинекологического отделения. Оснащение деловой игры:

– инструменты: система для в/в вливания, одноразовые шприцы, 2 пары перчаток, шарики для обработки рук, набор для определения группы крови, набор на выскабливание полости матки;

– медикаменты: препараты крови, кровезаменители, витамины С, рутин, глюконат кальция, окситоцин, ККБ, сорбифер-дурулес, актиномицин Д, метотрексат.

VII. Исходная проблемная ситуация

Больная Катя, 18 лет, обратилась в женскую консультацию в связи с желанной беременностью. Предъявляет жалобы на мажущие кровянистые выделения из влагалища, задержку менструации на 2,5 месяца, рвоту до 10–12 раз в сутки, головную боль. Анамнез заболевания: считает себя беременной. С ранних сроков беременности по поводу неукротимой рвоты находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении. Проводилась инфузионная терапия, назначались противорвотные средства. Состояние улучшилось, но вскоре после выписки рвота возобновилась, последние три дня с частотой до 12 раз в сутки. При обследовании в стационаре выявлена артериальная гипертензия, сопровождающаяся головными болями. Назначаемые гипотензивные средства малоэффективны. Кровянистые выделения появились неделю назад, назначен дюфастон 20 мг в сутки, аскорбиновая кислота, рутин.

1. Оцените данные общего и специального обследования.

76

2. Поставьте предварительный диагноз.

Диагноз: беременность 12 недель. Угрожающий выкидыш. Подозрение на пузырный занос. Текалютеиновые кисты обоих яичников.

3. Определите объем дополнительных исследований.

77

4. Обоснуйте клинический диагноз.

Принимая во внимание жалобы, особенности течения беременности, данные гинекологического исследования, результаты гормонального скрининга, ультразвуковой картины, можно поставить диагноз: Трофобластическая болезнь. Пузырный занос.

5. Наметьте тактику дальнейшего ведения.

Показано удаление пузырного заноса под общей анестезией путем вакуум-аспирации содержимого полости матки с последующим выскабливанием полости матки острой кюреткой с одновременной инфузией окситоцина. Полученный при вакуум-аспирации и выскабливании полости матки материал, не смешивая, послать на гистологическое исследование.

6. Продемонстрируйте методику вакуум-аспирации и выскабливания полости матки.

Под внутривенным наркозом после обработки наружных половых органов во влагалище вводятся ложкообразные зеркала. Шейка матки обрабатывается спиртовым раствором хлоргексидина, берется на пулевые щипцы за переднюю губу. Проводится зондирование полости матки, измеряется длина полости матки по зонду. Цервикальный канал расширяется с помощью последовательного введения расширителей Гегара от № 1 до № 12,5–13. В полость матки вводится наконечник, подсоединенный к электроотсосу. Проводится удаление содержимого полости матки. Острой кюреткой выскабливаются стенки полости матки. Одновременно осуществляется внутривенное капельное введение окситоцина. Оценивается характер содержимого матки, ее тонус, объем кровопотери. Пулевые щипцы с шейки матки, влагалищные зеркала удаляются. Материал раздельно оформляется на гистологическое исследование.

Вводная № 1

При вакуум-аспирации из полости матки удалена ткань, представленная множеством пузырьков разного диаметра, элементов плодного яйца не обнаружено. При выскабливании полости матки стенки гладкие, ровные, плотные. Матка сократилась, кровотечение прекратилось. Общая кровопотеря составила 150 мл. Материал оформлен на гистологическое исследование, результат: материал представлен пузырьковидными образованиями с резким уменьшением количества, в некоторых участках атрофия, вплоть до полного исчезновения сосудов в строме ворсин хориона; выраженная пролиферация эпителия ворсин хориона. Элементов эмбриона не обнаружено. Заключение: полный пузырный занос.

1. Определите план дальнейшего ведения пациентки с учетом результатов гистологического исследования содержимого полости матки:

78