Клинические тренинги в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

2. Какие методы можно использовать для выделения отделившейся плаценты:

а) Попросить женщину потужиться.

б) Если послед не рождается, то использовать один из следующих методов:

Вводная № 2

Послед отделился и выделился самостоятельно через 5 минут, визуально не изменен. Родовые пути осмотрены: шейка матки в зеркалах цела, влагалище цело. Эпизиотомическая рана послойно восстановлена. Кровопотеря составила 200 мл.

В раннем послеродовом периоде началось гипотоническое кровотечение в объеме 500 мл.

29

Вводная № 3

Вследствие проведенных мероприятий тонус матки восстановился. Состояние родильницы удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.

Кожные покровы и видимые слизистые телесного цвета. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, АД – 110/70 мм рт. ст. на обеих руках, пульс 90 ударов в минуту. Матка плотная. Выделения из половых путей кровянистые, незначительные. Общая кровопотеря 700 мл.

30

Вводная № 4

Через 5 минут начинается обильное кровотечение из половых путей, тонус матки снижен. Женщина предъявляет жалобы на слабость. Кожные покровы бледные. АД – 90/60 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия. ЧД – 18 в минуту. Дополнительная кровопотеря 500 мл.

1. Поставьте диагноз и составьте план дальнейшего ведения.

Ход операции. После обработки операционного поля брюшная полость вскрывается послойно. Тело матки фиксируется двузубыми пулевыми щипцами. На углы матки накладываются два зажима Кохера. На круглые связки накладываются зажимы Кохера, связки пересекаются, лигируются. Мочепузырно-влагалищная связка пересекается, мочевой пузырь тупо низводится вниз. Собственные связки яичника, кресцовоматочные связки пересекаются, лигируются. На сосудистый пучок накладываются мягкие зажимы, сосудистый пучок пересекается, лигируется. На параметрий накладываются зажимы Кохера, параметрий пересекается, лигируется кетгутом. На границу между шейкой матки и влагалищем накладываются зажимы Кохера, тело матки вместе с шейкой отсекается от влагалища. Влагалище ушивается кетгутом П-образными швами. Проводится перитонизация за счет мочепузырно-влагалищной складки. Туалет брюшной полости. Счет тампонов и инструментов – все. Дренирование брюшной полости через дополнительный разрез в левой подвздошной области. Брюшная полость ушивается послойно, наглухо. Асептическая повязка. Общая кровопотеря 2000 мл.

31

Пациентка оставляется под наблюдение анестезиолога в операционной на продленной ИВЛ, продолжающейся инфузионной терапии.

VIII. Заключение

Уважаемые коллеги, вы смогли показать хорошую теоретическую подготовку, сумели профессионально подойти к решению вопросов диагностики и тактики серьезной акушерской патологии – гипотоническом кровотечении.

Своими правильными действиями вы подтвердили способность справиться с экстремальной ситуацией. Проведенная работа принесла вам удовлетворение, цель игры достигнута.

Во время операции дополнительная кровопотеря составила 500 мл, диагноз гипотонии матки подтвержден, операция протекала без технических сложностей и осложнений.

Женщина через час переведена в палату реанимации в удовлетворительном состоянии со стабильными показателями гемодинамики. Выписана на восьмые сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком.

Основываясь на наличии маркеров и активности студентов, преподаватель оценивает каждого участника игры. Проводится анализ ошибок, если таковые имелись.

Предлежание плаценты

I. Выбор и обоснование темы

Под предлежанием плаценты (placenta praevia) понимается неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев. Согласно литературе, данная патология наблюдается у 0,2–0,9 % беременных.

Предлежание плаценты чаще возникает у повторнобеременных и повторнородящих, перенесших ранее аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания. На основании этого считается, что главной причиной неправильного прикрепления плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки. К другим причинам можно отнести: пороки развития матки, наличие подслизистой миомы матки или рубца после перенесенной операции на матке; у первобеременных – половой инфантилизм.

Среди причин акушерских кровотечений предлежание плаценты занимает одно из ведущих мест. Наиболее часто маточное кровотечение возникает во второй половине беременности, что связано с преждевременной отслойкой предлежащей плаценты в результате дистракции мышечных волокон в области нижнего сегмента матки при ее сокращениях. Кровотечение может остановиться вследствие тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Характерны повторные

32

маточные кровотечения. Кровотечения возникают без видимой причины, нередко ночью, болевой синдром отсутствует. Интенсивность кровотечения может быть различной – от скудных мажущих выделений до профузного кровотечения. По этой причине данная проблема, безусловно, является актуальной, а эффективность оказания медицинской помощи зависит от хороших знаний и правильной последовательности действий в сложившейся чрезвычайной ситуации.

II. Цели игры:

1.Создание для студента модели реальной профессиональной деятельности в экстренной ситуации.

2.Формирование у студента клинического мышления в диагностике предлежания плаценты.

3.Освоение студентом практических навыков экстренной помощи при отслойке предлежащей плаценты.

III. Исходные знания и умения, необходимые для участия в игре Для участия в игре студентам необходимо знать:

– анатомию женских половых органов, особенности кровоснабжения;

– особенности строения плаценты, ее формирования;

– этиологию, классификацию, клинику и диагностику предлежания плаценты;

– ведение беременности и родов при предлежании плаценты;

– особенности тактики ведения при отслойке предлежащей плаценты. Для поведения игры студенту необходимо уметь:

– сбор жалоб, анамнеза;

– проведение общего объективного обследования беременной;

– проведение акушерского исследования у беременной с предлежанием плаценты;

– оценку кровопотери.

IV. Рекомендуемая литература

1.Абрамченко, В. В. Активное ведение родов. – СПб., 1997.

2.Айламазян, Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. – Ленинград, 1985.

3.Кулаков, В. И., Чернуха, Е. А., Комисарова, Л. М. Кесарево сечение. –

М., 1998.

4.Савельева, Г. М. с соавт. Акушерство: учебник. – М., 2000.

5.Ушакова, Г. А., Григорук, Н. П. Поступила женщина на роды. – Кемерово, 2003.

V. Вступительное слово преподавателя Уважаемые участники игры!

Вам будет предложена конкретная акушерская ситуация, взятая из практической жизни. На ее примере вы попробуете проявить себя в роли врача или среднего медицинского работника, продемонстрировать свои способности клинически мыслить, быстро принимать правильные решения.

33

участвовать в дискуссии.

Для более объективной оценки вашего участия в игре в процессе игры будут раздаваться цветные фишки, соответствующие балльным оценкам (5, 4, 3, 0).

В конце игры все присутствующие выскажут свое мнение как по сути разбираемой проблемы, так и по организации игры. Желательно также высказать предложения по всем разбираемым вопросам.

VI. Сценарий игры Роли:

–беременная;

–врач женской консультации;

–врач женской консультации;

–врач «скорой медицинской помощи»;

–врач акушер-гинеколог родильного дома;

–врач-анестезиолог;

–акушерка;

–операционная медсестра.

Место действия:

–женская консультация;

–приемное отделение родильного дома;

–отделение патологии беременных;

–операционная. Оснащение деловой игры:

–халаты, перчатки;

–акушерский фантом, муляж матки с придатками, кукла;

–тонометр;

–акушерский стетоскоп;

–тазомер;

–сантиметровая лента;

–хирургический инструментарий;

–медикаменты (инфузионные растворы, плазма или плазмозаменители, кровь, окситоцин, метилэргобревин).

VII. Исходная проблемная ситуация

Беременная Н., 32 года, находится на учете в женской консультации по поводу данной беременности с 5 недель. Настоящая беременность шестая. Пять предыдущих закончились медицинскими абортами, при этом последний медицинский аборт, проведенный два года назад, осложнился метроэндометритом.

Настоящая беременность протекала на фоне угрожающего самопроизвольного выкидыша.

34

Вводная № 1

В 25 недель на приеме у врача женской консультации выявлено тазовое предлежание плода, подозрение на низкое расположение плаценты.

1.Каким образом врач женской консультации сделал предположение

отазовом предлежании плода и низком расположении плаценты? Какие необходимы дополнительные методы обследования? Диагноз? План ведения беременности?

Объективно: форма матки в виде продольного овоида, дно матки на 3–4 поперечных пальца выше пупка, что несколько больше гестационного срока; в дне матки определяется округлая плотноватая часть, слабо баллотирующая; в области левой половины матки определяется плотная площадка, справа – мелкие бугорки; над входом в малый таз определяется объемное мягковатое образование баллотирующее. Сердцебиение плода определяется слева, на уровне пупка, ритмичное, несколько приглушенное (за счет небольшого срока), около 150 ударов в минуту. При аускультации стетоскопом зоны над пупартовыми связками выслушивается шум.

Необходимо для уточнения диагноза направить беременную на ультразвуковое исследование.

Таблица 24

УЗИ плода, плаценты Выявлено тазовое предлежание плода, плацента находится в области нижнего сегмента, перекрывая внутренний зев.

Поставьте диагноз, наметьте план дальнейшего ведения.

Таблица 25

Диагноз Беременность 25 недель. Положение плода продольное, предлежание тазовое, первая позиция. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Привычное невынашивание. Полное предлежание плаценты.

Тактика 1. Учитывая полное предлежание плаценты, согласно существующим требованиям, женщину необходимо направить для дальнейшего ведения в отделение патологии беременных родильного дома, так как существует высокая вероятность кровотечения при возникновении отслойки предлежащей плаценты.

2.В стационаре необходим охранительный режим, исключающий физическую нагрузку, проводить седативную, антигипоксантную, дезагрегантную, витаминотерапию; постоянный контроль подкладной.

3.В случае если не произойдет «миграции» плаценты, беременность вести до срока 37–38 недель с подготовкой к плановому кесареву сечению.

4.При возникновении кровотечения – родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

Вводная № 2

В сроке 35 недель беременная категорически отказалась от нахождения в стационаре и ушла самовольно домой. Ночью женщина проснулась и обнаружила, что на подкладной имеются скудные

35

кровянистые выделения. Немедленно вызвала бригаду скорой медицинской помощи.

1. Необходимые дополнительные исследования.

2. Поставьте диагноз, наметьте тактику дальнейшего ведения.

Таблица 27

Диагноз Беременность 35 недель. Положение плода продольное, предлежание тазовое. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Привычное невынашивание. Отслойка предлежащей плаценты. Гипоксия плода.

Тактика Учитывая наличие кровянистых выделений из половых путей, необходимо на носилках доставить женщину в ближайший родильный дом в экстренном порядке. Во время следования в стационар подключить в/в систему с 0,9 %-ным раствором хлорида натрия (400 мл), в/в введено 5 мл рибоксина.

Вводная № 3

Беременная осмотрена дежурным врачом акушером-гинекологом родильного дома. Для проведения влагалищного исследования и оценки акушерской ситуации беременная на каталке доставляется в развернутую операционную. Одновременно внутривенно подключена система с 5 %- ным раствором глюкозы (400,0 мл).

36

1. Необходимые дополнительные исследования.

Поставьте диагноз, наметьте тактику дальнейшего ведения.

37

Таблица 29

Диагноз Беременность 35 недель. Положение плода продольное, предлежание тазовое. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Привычное невынашивание. Прогрессирующая отслойка предлежащей плаценты. Геморрагический шок I стадии. Острая гипоксия плода.

Тактика 1. Учитывая кровотечение, связанное с отслойкой предлежащей плаценты, геморрагический шок I стадии, решено в экстренном порядке начать операцию кесарева сечения под ЭТН с одновременным восполнением кровопотери.

2.В данном случае (в связи с расположением плаценты в области нижнего сегмента матки, в целях избежания дополнительной кровопотери) целесообразно делать корпоральное кесарево сечение.

3.Во время кесарева сечения нужно быть готовым к затруднениям, которые могут возникнуть при отделении плаценты.

4.После отделения плаценты оценить сократительную функцию матки, провести профилактику гипотонического послеоперационного кровотечения введением утеротоников.

Родился ребенок с признаками недоношенности, массой 2500 г, с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов (вероятно, за счет воздействия наркоза).

Общая кровопотеря составила около 1100 мл, что соответствует 20 % от исходного ОЦК.

Объем инфузионной терапии должен превышать кровопотерю в 1,5 раза и составлять 1700 мл. Соотношение инфузионных сред: 1/3 – кристаллоидные растворы, 1/3 – коллоидные, 1/3 – эритроцитарная масса.

VIII. Заключение

После завершения деловой игры оценить игру персонажей: их грамотность, последовательность действий. Оценить правильность ответов на вопросы участников и их активность.

Студенты дают собственную оценку проведенной игре, отмечают положительные моменты, дают рекомендации по отношению к тому, что нужно улучшить.

Угрожающий разрыв матки

I. Выбор и обоснование темы

Разрыв матки является самой тяжелой травмой родовых путей, сопровождающейся высокой материнской и перинатальной смертностью. Частота данной патологии составляет 0,1–0,05 % к общему числу родов.

Несмотря на совершенствование организации оказания помощи беременным в амбулаторных условиях (диспансеризация в группе риска), улучшение качества помощи в родах, внедрение современных технологий в процесс обследования, существенного уменьшения частоты разрывов матки не отмечается.

38