Клинические тренинги в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

2. Оцените родовую деятельность, нарисуйте партограмму, поставьте диагноз на момент излития вод.

3. Дополнительныеданныедля уточнения тактикидальнейшего ведения.

4. Обоснуйте показания к влагалищному исследованию, оцените эффективность родовой деятельности по партограмме. Поставьте диагноз, наметьте план дальнейшего ведения роженицы.

19

Вводная № 1

Роженица спала 2,5 часа, утомления не испытывает. После отдыха родовая деятельность активизировалась. Для уточнения степени раскрытия шейки матки и решения вопроса о родоразрешении проведено влагалищное исследование. Открытие зева полное. Головка большим сегментом во входе в таз, вставление затылочное.

В течение 20 минут головка опустилась в полость малого таза. В течение последующих 20 минут потуги стали ослабевать, продвижения головки нет. Роженица на каталке переведена в родзал.

Дополнительные обследования и обоснование тактики ведения родов.

20

Поставьте диагноз. Обоснуйте тактику дальнейшего ведения родов.

Таблица 11

Диагноз Второй период срочных родов. Затылочное предлежание плода. Вторичная слабость родовых сил (потуг).

Тактика Учитывая удовлетворительное состояние роженицы и плода, решено продолжить ведение родов через естественные родовые пути. Для усиления сокращения матки подключить в/в капельное введение окситоцина (5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы) со скоростью 10 кап./мин, с возможным увеличением дозы (максимум 40 кап./мин.) в зависимости от эффекта. Для профилактики гипоксии плода ввести 2 мл сигетина. Начать антибактериальную терапию для профилактики инфицирования матери и плода на фоне длительного безводного периода (пенициллин 1 млн ЕД в/м через 4 часа).

Вводная № 2

В течение 20 минут проводилось в/в капельное введение окситоцина (скорость 35 кап./мин.). Потуги усилились, через 1 минуту, по 50–60 секунд. С/б плода глухое, ритмичное, частотой 100–110 ударов в минуту.

Дополнительные исследования в связи с ухудшением состояния плода. Роды ведет ответственный дежурный врач.

Поставьте диагноз. Обоснуйте тактику дальнейшего ведения родов.

Таблица 13

Диагноз Второй период родов, головное предлежание, передний вид. Острая гипоксия плода.

Тактика В связи с ухудшением состояния плода ускорить родоразрешения путем наложения выходных акушерских щипцов. Для улучшения состояния плода ввести в/в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 2 мл 2 %-ного раствора сигетина, увлажненный кислород. Врачу неонатологу подготовиться к возможной реанимации новорожденного в асфиксии. Врачу

анестезиологу готовиться к пособию в третьем периоде, так как показано ручное отделение плаценты, выделение последа, ревизия полости матки. При наложении щипцов предусмотреть рассечение промежности.

21

Сформулируйте показания и условия для наложения щипцов. Проведите нафантоме пудендальную анестезию,наложите выходныеакушерскиещипцы.

Таблица 14

Врач-акушер проводит двустороннюю пудендальную анестезию 0,25 %-ным раствором новокаина по 50–60 мл с каждой стороны.

22

Вводная № 3

За две тракции извлечена головка до теменных бугров. Последующее рождение плода произошло без затруднений. Родилась девочка массой 3600 г, с однократным обвитием пуповиной вокруг шеи. Состояние ребенка: частота с/б 120 ударов в минуту, совершает дыхательные движения, но не кричит, на отсасывание слизи из полости носа и рта реагирует гримасой, мышечный тонус снижен, кожные покровы розовые, но цианоз конечностей.

Ребенок передан неонатологу, состояние в динамике нормализовалось. Под в/в наркозом произведено ручное отделение плаценты и удаление последа, ревизия стенок матки, матка цела. Шейка матки осмотрена в зеркалах, повреждений нет. Целость промежности

восстановлена послойно. Общая кровопотеря – 350 мл.

Оцените правильность наложения щипцов, дайте оценку новорожденному по шкале Апгар, сформулируйте заключительный диагноз.

VII. Заключение

Преподаватель благодарит студентов, принимавших активное участие в игре. По маркерам оценивает каждого участника.

Несмотря на недостатки (отмечаетих), основные цели игры достигнуты. Приобретены практические навыки в диагностике аномалий родовой деятельности, принципах ее лечения, технике наложения щипцов

(на фантоме), оценке состояния новорожденного.

Гипотоническое кровотечение

I. Выбор и обоснование темы

Гипотонические кровотечения являются одной из актуальнейших проблем в акушерстве. Несмотря на совершенствование медицинских знаний, частота гипотонических кровотечений остается примерно на

23

одном уровне и не имеет тенденций к снижению. В послеродовом периоде всегда имеется некоторая кровопотеря, которая в норме не должна превышать 0,5 % от массы тела женщины. Остановка кровотечения после отделения последа происходит в основном благодаря перемещению мышечных слоев матки и скручиванию сосудов матки. Большое значение в остановке кровотечения играет также свертывающая система крови.

Гипотонические кровотечения могут быть обусловлены целым рядом факторов. Гипотония матки в послеродовом периоде может быть следствием осложненного акушерского анамнеза (аборты и воспалительные процессы в анамнезе), нарушения сократительной деятельности матки в родах, ее перерастяжения при многоводии, многоплодии. Определенную роль вгенезе гипотонических кровотечений играют погрешности ведения последового периода (попытки ускорить отделение и выделение последа без показаний), быстрое опорожнение матки при оперативных родах. В раннем послеродовом периоде маточные кровотечения могут быть связаны с задержкой в полости матки остатков плаценты или плодных оболочек.

Проблема акушерских кровотечений заключается в том, что они обладают рядом особенностей: массивность и внезапность возникновения, быстрое истощение компенсаторно-приспособительных механизмов, особенно у женщин с гестозом, присоединение ДВС-синдрома.

Терапия гипотонических кровотечений представляет собой чрезвычайно важный раздел практического акушерства. Оказывая помощь при данной акушерской патологии, врач должен обладать хорошими знаниями, выдержкой, решительностью,таккакуспехтерапиигипотоническихкровотеченийдостигается при быстром, четком и последовательном выполнении лечебного алгоритма.

II. Цели игры

1.Создание для студента модели реальной профессиональной деятельности в реальной экстренной ситуации.

2.Формирование у студента клинического мышления в диагностике

илечении ургентных состояний в акушерстве.

3.Освоение студентом практических навыков лечебной тактики и применения методов остановки гипотонического кровотечения.

III. Исходные знания и умения для участия в игре

1.Для участия в игре студентам необходимо знать:

– анатомию внутренних гениталий;

– топографию органов малого таза;

– клиническое течение родов по периодам;

– физиологию последового и раннего послеродового периодов;

– основные вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения геморрагического шока и ДВС;

– основные этапы ампутации и экстирпации матки на фантоме;

– объем физиологической кровопотери в родах;

– механизмы остановки кровотечения после рождения последа;

24

–принципы восполнения кровопотери при геморрагическом шоке различной степени тяжести;

–методы профилактики кровотечений в родах и послеродовом периоде. 2. К началу деловой игры студент должен уметь:

–правильно интерпретировать признаки отделения плаценты;

–при наличии признаков отделения плаценты выделить послед;

–оценить целостность последа;

–провести оценку степени кровопотери в родах;

–провести наружный массаж матки черезбрюшную стенку на фантоме;

–провести ручное обследование полости матки с наружновнутренним массажем на кулаке;

–определить группы крови по системе АВО;

–провести наружный массаж матки;

–наружно-внутренний массаж матки;

–оставитьпланведенияродовроженицамгруппырискапокровотечению. IV. Литература для проведения игры

1. Абрамченко, В. В. Акушерские операции. – СПб., 2005. 2. Абрамченко, В. В. Активное ведение родов. – СПб., 1997.

3. Айламазян, Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях

вакушерской практике. – Ленинград, 1985.

4.Савельева, Г. М. с соавт. Акушерство: учебник. – Москва, 2000.

5.Ушакова, Г. А., Григорук, Н. П. Поступила женщина на роды. – Кемерово, 2003.

V. Вступительное слово преподавателя

Уважаемые участники игры! На примере предложенной акушерской ситуации Вы попробуете себя в роли врача акушера-гинеколога и оцените свои возможности в оказании неотложной помощи при гипотоническом кровотечении. Эта ситуация может встретиться в Вашей жизни независимо от того, врачом какой специальности Вы станете. Зная клиническую картину гипотонического кровотечения, имея практические навыки по оказанию помощи, вы всегда сможете оказать первичную неотложную помощь.

Будьте внимательны в ответах и своих действиях, так как в процессе игры вы получите соответствующую оценку. Также следует отметить, что Вам будет предоставлена возможность высказывать и отстаивать свою точку зрения.

По окончании игры все присутствующие на ней дадут свою оценку каждому участнику с учетом активности, качества и количества тех или иных ответов. Оценка каждого игрока проводится по ходу игры и в конце игры при помощи цветных карточек (красная, зеленая, синяя, черная, желтая):

– красная карточка – полный ответ, полученная роль сыграна на оценку «отлично»;

– зеленая карточка – недостаточно полный ответ, полученная роль сыграна на оценку «хорошо»;

25

– синяя карточка – неполный ответ, полученная роль сыграна на оценку «удовлетворительно»;

–черная карточка – ответ не соответствует алгоритму ведения больной с внематочной беременностью;

–желтая карточка – поощрительная, за удачное дополнение или исправление ошибок.

VI. Сценарий игры Роли:

–родильница;

–врач акушер-гинеколог;

–акушерка;

–анестезиолог;

–операционная сестра.

Место действия:

–родильный зал;

–операционная. Оснащение деловой игры:

–фантом;

–инструментарий: 2 ложкообразных вагинальных зеркала, 2 мягких окончатых зажима, иглодержатель с иглой, х/б нити, бинт, мягкий мочевой

катетер, система для в/в инфузии, шприц, 3 пары перчаток, 3 операционных халата, шарики для обработки рук, 4 грубых и мягких зажима Кохера, 4 грубых и мягких зажима Микулича, ножницы, скальпель, пинцет;

– медикаменты: препараты крови, кровезаменители, метилэргометрин, окситоцин, антибиотики.

VII. Исходная проблемная ситуация

Беременная И., 34 года, доставлена в родильное отделение в 6 часов утра машиной скорой медицинской помощи с жалобами на регулярные схваткообразные боли внизу живота, подтекание околоплодных вод с 500.

26

1. Необходимые дополнительные исследования.

27

2. Поставьте предварительный диагноз и наметьте план ведения родов.

Таблица 18

Диагноз Беременность 39 недель, ОАГА, положение плода продольное, предлежание ягодичное, позиция 2, вид передний, многоводие, гестоз (отечная форма I степени), начало II периода родов. Крупный плод.

План Роды вести через естественные родовые пути. Роды вести совместно с ведения анестезиологом и неонатологом. В родах проводить профилактику родов гипоксии плода: мониторинг за сердечной деятельностью, вводить

энергетики и витамины.

Подключить в/в системы с 5 %-ной глюкозой (250 мл) или изотоническим раствором хлорида натрия с 2,5 ЕД окситоцина.

Вконце II периода предусмотреть проведение эпизиотомии.

Впериоде изгнания оказать пособие по Цовьянову, вывести головку методом Морисо – Левре – Лашапель. Третий период родов вести выжидательно, наблюдать за признаками отделения плаценты, быть готовым к ручному вхождению в полость матки, продолжить в/в введение окситоцина. Следить за объемом кровопотери.

Вводная № 1

Второй период родов протекал без осложнений, по времени составил 40 минут. В момент прорезывания ягодиц проведена правосторонняя боковая эпизиотомия. Родился плод женского пола массой 3950 г длиной 56 см с оценкой по Апгар 7 баллов, передан неонатологу.

1. Составьте план дальнейшего ведения пациентки и опишите вероятные признаки отделения плаценты.

28