Клинические тренинги в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие для студентов медицинских вузов
.pdf
|
Окончание таблицы 36 |
|
|
Акушерский статус |
Матка соответствует доношенному сроку беременности, в |
|
форме продольного овоида, с ровными, четкими |
|
контурами, вне схватки в нормотонусе, спонтанно |
|
возбудима. ОЖ 98 см, ВДМ 36 см. Положение плода |
|
продольное, слева определяется гладкая площадка, справа– |
|
мелкие части плода. Над лоном определяется крупная, |
|
плотная, округлая часть плода. С/б плода выслушивается |
|
слева ниже пупка – ясное, ритмичное, с частотой 140 |
|
уд./мин. Размеры таза 26–29–31–20 см. |
Характеристика |
Схватки регулярные, по 15–20 секунд через 12 минут, |
родовой деятельности |
удовлетворительной силы, малоболезненные. |
Влагалищное |
Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы |
исследование |
сформированы правильно. Слизистая входа во влагалище |
|
цианотичная, чистая. Выделения слизисто-сукровичные, |
|
скудные. Pv: влагалище нерожавшей, узкое. Шейка матки |
|
расположена по центру, укорочена до 1 см, размягчена, |
|
цервикальный канал проходим для 2 см. Внутренний зев |
|
определяется в виде тонкого проволочного колечка, на |
|
схватку не спазмирует. Плодный пузырь цел, хорошо |
|
наливается во время схватки. Предлежит головка, |
|
небольшой сегмент головки находится ниже плоскости |
|
входа в таз. Стреловидный шов в правом косом размере, |
|
малый родничок слева у лона. Крестцовая впадина сво- |
|
бодна, к мысу можно подойти согнутым пальцем. Мыс |
|
не достигается при длине исследующих пальцев 11,5 см. |
|
Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию. |
|
Костных дефектов и объемных образований в полости |
|
малого таза не обнаружено. Выделения слизисто- |
|
сукровичные, скудные. |
Предположительная |
ПМП по Джонсону = (ВДМ – 11) 155 = 3875 г |
масса плода |
ПМП по Ланковицу = (масса беременной + рост |
|
беременной + ОЖ + ВДМ) 10 = 3800 г |
|
ПМП по Жорданиа = ОЖ ВДМ = 3528 г |
|
ПМП ср. = 3734 г |
Предположительная |
Предполагаемая длительность родов 14 часов. |
длительность родов по |
|
данным партограммы |
|
ОЦК, ДК |
ОЦК = 6230 мл |
|
ДК = 380 мл |
Группа крови, резус- |
Группа крови 0 (I), резус-фактор отрицательный |
фактор |
|
ЭКГ |
Ритм синусовый, ЧСС 80 уд./мин., нарушений не выявлено |
Общий анализ крови |
СОЭ12мм/ч, эритроциты4,0×1012/л,лейкоциты8,0×109/л, |
|
гематокрит36%,тромбоциты250×106/л |
49
2. Поставьте диагноз и составьте план ведения родов.
|
|
Таблица 37 |
|
|
|
Диагноз |
Беременность 40 недель. Положениеплодапродольное,первая |
|
|
позиция, передний вид,головноепредлежание. Срочныероды, |
|
|
первый период. |
|
План ведения |
Первыйпериод: |
|
физиологических |
1. Роды вести через естественныеродовыепути. |
|
родов |
2. Контрольнадповедениемроженицывсхватку,внесхватки,оценка |
|
|
общего состояния(жалобы,цветкожныхпокровов,слизистых, |
|
|
температура,частотадыхания,пульса,артериальноедавление). |
|
|
3. |
Контроль надразвитием родовой деятельности(нарастание |
|
схватокпо силе, продолжительности, частоте, скорость раскрытия |
|
|
шейки матки, вычерчиваниепартограммы). |
|
|
4. |
Контрольнадраскрытиемшейкиматкиповысотеконтракционного |
|
кольца,методуРоговина, даннымвлагалищного исследования). |
|
|
5. |
Контроль надсостояниемматки(консистенциявовремя |
|
схватки и паузы, контуры, форма, ВДМ, контракционноекольцо, |
|
|
состояниенижнего сегмента). |
|
|
6. |
Контроль надсостоянием плода(двигательнаяактивность, |
|
частота, звучность и ритмичность с/б, цветоколоплодныхводпри |
|
|
излитии, функциональныепробы, КТГ, УЗИ). |
|
|
7. |
Контроль надвыделениями из половыхпутей. |
|
8. |
Контроль надфизиологическимиотправлениями |
|
(мочеиспускание нережеодного разав 2–3часа,опорожнение |
|
|
кишечника1 раз в 12 часов). |
|
|
9. |
Рациональноепитание(в латентной фазепервогопериода: |
|
молоко,творог, сметана, соки, мед, варенье: эстрогены, |
|
|
энергетики, витамины;препараты кальция:в активной фазе–чай с |
|
|
сахаром,глюкозав/в, АТФ, ККБ). |
|
|
10. Рациональноеположениероженицы впостели (при |
|
|
физиологических родах–полусидячее, положение наспине, |
|
|
положениенабокусоответственнопозиции плода). |
|
|
11. Обезболиваниеродов (в латентной фазе–спазмолитики:в |
|
|
активной фазе–анальгетики, спазмолитики, промедол, |
|
|
комбинированная электроаналгезия, абдоминальная |
|
|
декомпрессия, перидуральнаяанестезия). |
|
|
12. Профилактикагипоксии плода(40%-наяглюкоза, |
|
|
аскорбиновая кислота, увлажненный кислород, сигетин, ККБ). |
|
|
13. Вскрытиеплодногопузыряприраскрытиишейкиматкина7–8см. |
|
|
Второй период: |
|
|
1. |
Контроль надобщим состоянием. |
|
2. |
Контроль надразвитиемпотужной деятельности |
|
и продвижением головки. |
|
|
3. |
Контроль надсостоянием матки. |
|
4. |
Контроль надсостоянием плода(выслушивать с/б плодапосле |
|
каждойпотуги). |
|
|
|
|
50
|
|
Окончание таблицы 37 |
|
|
|
План ведения |
5. Контроль над выделениями из половых путей. |
|
физиологических |
6. Положение роженицы на боку соответственно позиции |
|
родов |
плода. |
|
|
7. |
Разрешить тужиться активно при опускании головки на |
|
тазовое дно (определение по методу Пискачека). |
|
|
8. |
Бережное оказание акушерского пособия с учетом позиции |
|
плода. |
|
|
9. |
С целью профилактики кровотечения предусмотретьвведение |
|
метилэргометрина. |
|
|
10. Обезболивание родов: введение лидазы в сухожильный центр |
|
|
промежности, пудендальная анестезия. |
|
|
11. Оценитьсостояниеноворожденного пошкалеАпгар. |
|
|
12. Провести двухэтапную обработкуноворожденного. |
|
|
Третий период: |
|
|
1. |
Контроль над общим состоянием роженицы (жалобы, АД, |
|
пульс). |
|
|
2. |
Вывести мочу катетером. |
|
3. |
При отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе |
|
подключить в/в систему с физиологическим раствором натрия |
|
|
хлорида. |
|
|
4. |
Контроль над выделениями из половых путей. |
|
5. |
Контроль над признаками отделения последа. |
|
6. |
Содействиеотделениюпоследа(раздражение сосков). |
|
7. |
Содействие выделению отделившегося последа. |
|
8. |
Оценить состояние последа (целостность плаценты, |
|
оболочек, место их разрыва, площадь, размеры и вес последа). |
|
|
Ранний послеродовый период: |
|
|
1. |
Контроль над общим состоянием родильницы. |
|
2. |
Контроль над состоянием матки (ВДМ, тонус). |
|
3. |
Контроль над выделениями из половых путей. |
|
4. |
Оценить кровопотерю. |
|
5. |
Осмотр родовых путей. |
Вводная № 1
Через 4 часа состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 86 уд./мин. Родовая деятельность – схватки по 40 секунд через 5 минут, удовлетворительной силы, болезненные. Матка в форме продольного овоида, с ровными, четкими контурами, вне схватки в нормотонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. С/б плода ясное, ритмичное, с частотой до 144 уд./мин. Выделения слизистосукровичные, умеренные.
2. Необходимые дополнительные исследования в связи с изменившейся ситуацией.
51
|
|
Таблица 38 |
|
|
|
Данные |
Влагалище нерожавшей, узкое. Шейка матки распо- |
|
влагалищного |
ложена по центру, сглажена, мягкая, края легко рас- |
|
исследования |
стяжимые, открытие маточного зева 5 см. Внутрен- |
|
|
ний зев развернут, плавно переходит в нижний се- |
|
|
гмент матки. Плодный пузырь цел, хорошо налива- |
|
|
ется во время схватки. Предлежит головка, большим |
|
|
сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов |
|
|
в правом косом размере, малый родничок слева у ло- |
|
|
на. Крестцовая впадина свободна. Мыс не достига- |
|
|
ется при длине исследующих пальцев 11,5 см. Вну- |
|
|
тренняя поверхность симфиза доступна исследо- |
|
|
ванию, кроме верхнего края. Костных дефектов |
|
|
и объемных образований в полости малого таза |
|
|
не обнаружено. Выделения слизисто-сукровичные, |
|
|
скудные. |
|
КТГ плода |
По КТГ базальный ритм 140 уд./мин, амплитуда |
|
|
осцилляций – 10 ударов, частота осцилляций – |
|
|
6 в минуту, акцелерации единичные спорадические, |
|
|
децелерации отсутствуют. |
|
2. Поставьте диагноз и обоснуйте дальнейшую тактику. |
||
|
|
Таблица 39 |
|
|
|
Диагноз |
|
Тот же, активная фаза первого периода родов. |
|
|
|
Выбор метода |
|
ДЭА |
обезболивания |
|
|
и его проведения |
|
|
Профилактика |
|
Внутривенное введение 5 %-ного раствора |
гипоксии плода |
|
глюкозы с 3 мл 5 %-ного раствора аскорби- |
|
|
новой кислоты |
Вводная № 2
Через 4 часа пациентка предъявляет жалобы на жидкие светлые выделения из половых путей. Состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 86 уд./мин. Родовая деятельность – схватки по 50 секунд через 3 минуты, удовлетворительной силы, безболезненные на фоне ДПА. Матка в форме продольного овоида,
52
с ровными, четкими контурами, вне схватки в нормотонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка, большим сегментом во входе в малый таз. С/б плода ясное, ритмичное с частотой до 144 уд./мин. Выделения – светлые воды.
2. Необходимые дополнительные исследования в связи с изменившейся ситуацией.
|
Таблица 40 |
|
|
Данные |
Влагалище нерожавшей, узкое. Шейка матки не определяется, |
влагалищного |
открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежит |
исследования |
головка, большим сегментом вовходе в малый таз. Стреловидный |
|
шов в правом косом размере, малый родничок слева улона. |
|
Крестцовая впадина свободна. Мыс не достигается при длине |
|
исследующих пальцев 11,5 см. Внутренняя поверхность симфиза |
|
доступна исследованию, кроме верхнего края. Костных дефектов |
|
и объемных образований в полости малого таза не обнаружено. |
|
Выделения – светлые околоплодные воды. |
2. Поставьте диагноз и обоснуйте дальнейшую тактику.
Таблица 41
Диагноз Тот же, второй период родов.
Тактика За женщиной проводится динамическое наблюдение, мониторинг сердцебиения плода, профилактика гипоксии плода, стерильная подкладная.
Вводная № 3
Через 1 час состояние удовлетворительное, голова не болит, зрение
ясное. Кожные покровы |
и видимые слизистые обычной |
окраски. |
АД 120/80 мм рт. ст. Пульс |
86 уд./мин. Родовая деятельность – |
схватки |
с переходом в потуги. Матка в форме продольного овоида, с ровными, четкими контурами, вне схватки в нормотонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. С/б плода ясное, ритмичное с частотой до 144 уд./мин. Выделения – светлые воды. Головка достигается по Пискачеку.
2. Необходимые дополнительные исследования в связи с изменившейся ситуацией.
53
|
Таблица 42 |
|
|
Оценка родовой |
Схватки по 50–60 секунд через 1,5–2 минуты, хорошей |
деятельности |
интенсивности, с переходом в потуги. |
|
|
Влагалищное |
Плодного пузыря нет. Предлежит головка, большим |
исследование |
сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в |
для определения |
правом косом размере ближе к прямому, малый родничок |
положения головки |
слева у лона. Пальпации не доступны нижний край лона, |
|
крестцово-копчиковое сочленение, седалищные ости. |
|
|
Оценка состояния |
После каждой потуги сердцебиение плода урежается до |
плода |
120 уд./мин., через минуту восстанавливается |
|
самостоятельно до 140 уд./мин. |
|
|
2. Тактика ведения.
Таблица 43
Оказание пособия При опускании головки на тазовое дно роженица переводится в родзал. Акушерка стоит справа от роженицыи начинает оказывать помощь с момента прорезывания головки: сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки, способствуя постепенному ее прорезыванию; предупреждает преждевременное разгибание головки, способствуя рождению головки наименьшим размером. Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов: регулирование продвижения прорезывающейся головки, выведение головки, освобождение плечевого пояса, рождение туловища.
Первичный туалет Проводится обработка кожи и отрезка пуповины 70 %-ным новорожденного раствором спирта, перевязка пуповины лигатурой на 0,5–1 см
от пупочного кольца,отсечение периферического отрезка пуповины стерильными ножницами, наложение треугольной повязки. Закапываниев глазаи(удевочек)нанаружные половые органы 30 %-ного раствора альбуцида. Обработка кожи стерильным вазелиновым маслом. Измерениевеса,длины, окружностиголовы,окружности грудной клетки. Заполнение «браслеток». Пеленание.
54
|
Продолжение таблицы 43 |
|
|
Оценка признаков |
Признак Альфельда– удлинение пуповинного остатка и |
отделения |
смещениевнизлигатурынапуповине.ПризнакШредера – |
плаценты |
отклонение матки от средней линии в правую сторону и вверх. |
|
Признак Довженко – при вдохе и выдохе неотделившаяся |
|
плацента совершает мелкие поступательные и вращательные |
|
движения. Признак Кюстнера – Чукалова – при глубоком |
|
вдавливании поставленной ребром ладони над симфизом |
|
пуповина не втягивается. |
Выделение |
Метод Абуладзе: акушер захватывает брюшную стенку в |
отделившегося |
складку таким образом, чтобы пальцами обеих рук были |
последа |
захвачены и приподняты прямые мышцы живота. Этим |
|
достигается ликвидация расхождения прямых мышц живота и |
|
уменьшение объема брюшной полости. После энергичного |
|
потуживания женщины послед легко рождается. |
|
Метод Гентера: матка свои дном перемещается акушером к |
|
средней линии живота, после чего акушер становится сбоку от |
|
постели роженицы, лицом к ее ногам. В области трубных |
|
углов матки располагаются обе кисти акушера, сжатые в |
|
кулаки. Ими производится все возрастающее давление |
|
на матку, направленное книзу и кнутри, в результате чего |
|
происходит рождение последа. Метод Креде –Лазаревича: |
|
после возбуждения маточного сокращения путем легкого |
|
раздражения матки в области ее дна и приведения матки в |
|
срединное положение рука акушера обхватывает матку |
|
следующим образом: большой палец правой руки располагается |
|
по передней стенке матки, четыре остальные – на задней |
|
стенке, при этом ладонь ложится на область дна. После этого |
|
производится надавливание на эту область матки ладонью |
|
по направлению к лону и одновременно пальцами спереди |
|
назад. В результате отделившийся послед рождается. |
Осмотр последа |
Осмотр материнской части плаценты, оценка целостности; |
|
осмотр плодовой поверхности с оценкой хода сосудов; оценка |
|
количества плодных оболочек. Пробы на целостность |
|
плаценты. |
Оценка |
Оценка по следующим признакам (соответственно 0–1–2 |
новорожденного по |
балла): дыхание отсутствует; редкие вдохи, слабый крик, |
шкале Апгар |
аритмичное дыхание; сильный крик. Мышечный тонус: |
|
конечности свисают; конечности согнуты; активныедвижения |
|
конечностями.Рефлексы:отсутствуют; гримасы; крик, |
|
выплевывание катетера, сосательные движения, чихание. Цвет |
|
кожи: бледность, резкий общий цианоз; акроцианоз, цианоз |
|
конечностей; розовый. Сердцебиение: отсутствует; менее 100 |
|
уд./мин.; более 100 уд./мин. |
55
|
Окончание таблицы 43 |
Осмотр родовых |
Осмотр шейки матки в зеркалах с помощью двух «окончатых» |
путей |
зажимов. Осмотр сводов и стенок влагалища, слизистой |
|
вульвы и области промежности. |
Оценка |
Подсчет величины кровопотери. |
кровопотери |
|
Профилактика |
Наружный массаж матки, холод на низ живота, внутривенное |
гипотонического |
введение 1,0 мг метилэргометрина на 20 мл 5 %-ного раствора |
кровотечения |
глюкозы. |
VIII. Заключение
В заключение преподаватель подводит итоги деловой игры, оценивает в целом правильность действий каждого игрока, подробно объясняет имеющиеся ошибки, к каким последствиям могла бы привести та или иная неверная тактика.
Внематочная беременность
I. Выбор и обоснование темы
Частота внематочной беременности по отношению к общему числу гинекологических заболеваний составляет около 6 % и не имеет тенденции к снижению, более того, некоторые авторы отмечают ее учащение: 84,3 % всех случаев внематочной беременности наблюдается у женщин в возрасте 20–35 лет, наиболее же часто эктопическая беременность встречается в период от 26 до 35 лет (67,1 %). Частота повторной трубной беременности, по данным разных авторов, колеблется от 4 до 12 %.
К развитию внематочной беременности приводят причины, нарушающие нормальную функцию маточных труб. Основной причиной нарушения функции маточной трубы являются анатомические изменения в ее стенке или окружающих тканях и органах, которые чаще всего являются следствием разнообразных воспалительных процессов. Перенесенные воспалительные процессы половых органов занимают первое место среди причин внематочной беременности. Воспалительный процесс повреждает ткани трубы. Повреждение слизистой оболочки приводит к спаечным процессам внутри трубы с формированием сужений, карманов. Повреждение мышечной оболочки нарушает сократительную функцию трубы, а повреждение воспалительным процессом серозной оболочки трубы приводит к образованию спаек и сращений ее с окружающими органами, образованию перегибов, закрытию абдоминального конца трубы. Одновременно в значительной степени повреждается нервный аппарат стенки трубы, что нарушает ее функциональное состояние. На функции труб сказывается нарушение функции яичников при воспалительном процессе в них. Значительное место отводится искусственному аборту как причине патологических изменений в трубах и яичниках.
56
Искусственный аборт является не только частой причиной воспалительных заболеваний, но и травмой рецепторного аппарата матки. Аборт может приводить к травме глубоких слоев эндометрия, к последующим спаечным процессам и частичному закрытию просвета интерстициальной части трубы. Осложнения воспалительного характера после абортов и родов могут быть причиной возникновения в дальнейшем внематочной беременности. Источником инфицирования и воспаления придатков матки часто могут служить аппендицит, хронический тонзиллит. К изменению анатомических соотношений в малом тазу могут приводить оперативные вмешательства на органах малого таза, опухоли и опухолевидные образования матки и придатков, эндометриоз. Кроме того, многим патологическим процессам гениталий сопутствуют гормональные нарушения, что может служить причиной внематочной беременности. Среди ее причин следует указать и на инфантилизм, на роль внутриматочных контрацептивов, синтетических прогестинов, замедляющих транспортировку яйцеклетки, на роль психосексуальных факторов и другое. Некоторые авторы являются сторонниками овулогенной теории, согласно которой возникновение внематочной беременности зависит от самого яйца. Чрезмерно повышенная биологическая активность яйца приводит к ускоренному образованию трофобласта и имплантации яйца, не достигшего еще полости матки.
Клиническая картина внематочной беременности очень разнообразна, что зависит от локализации беременности, клинического варианта течения, интенсивности внутреннего кровотечения и другого. Нередки стертые клинические формы эктопической беременности.
Отсутствие патогномоничных симптомов, сходство симптоматики с различными заболеваниями, не требующими оперативного лечения, делают внематочную беременность «главой диагностических ошибок».
II. Цели игры
1)Создание для студента реальной модели профессиональной деятельности в конкретной экстренной ситуации.
2)Формирование у студента клинического мышления в диагностике
илечении ургентных состояний.
3)Освоение студентом навыков применения диагностических приемов и техники операции на придатках матки.
III. Исходные знания и умения для участия в игре Для участия в игре студентам необходимо знать:
– анатомию внутренних половых органов;
– гистологическую структуру слизистых оболочек влагалища, матки, маточных труб;
– топографию органов малого таза;
– менструальный цикл;
– оплодотворение;
57
–морфологические изменения при беременности;
–понятие внематочной беременности;
–разновидности внематочной беременности;
–причины внематочной беременности;
–изменения в матке при внематочной беременности;
–клинические разновидности внематочной беременности;
–клиническую картину прерывания различных видов внематочной беременности, прогрессирующей внематочной беременности;
– данные влагалищного |
исследования при |
прогрессирующей |
||
и прервавшейся внематочной беременности; |
|
|
||
– необходимые |
дополнительные исследования |
при |
подозрении |
|
на внематочную беременность; |
|
|
|
|
– особенности |
гистологии |
соскоба эндометрия |
при |
внематочной |
и маточной беременности; |
|
|
|
|
– тактику при внематочной беременности.
Для проведения деловой игры студент должен уметь:
–проводить осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование;
–проводить пункцию брюшной полости через задний свод влагалища;
–проводить иммунологическую реакцию на беременность (экспресс-тест);
–проводить операцию сальпингоэктомии на фантоме;
–проводить обработку операционного поля и рук хирурга перед операцией.
IV. Рекомендуемая литература
1) Василевская, Л. Н. Гинекология: учебник. – М., 1985. – 428 с. 2) Грязнова, И. М. Внематочная беременность. – М., 1980.
3) Кулаков, В. И., Селезнева, Н. Д., Краснопольский, В. И. Оперативная гинекология. – М., 1990. – 463 с.
4) Савельева, Г. М. Акушерство и гинекология. – М., 1997. – 735 с. V. Вступительное слово преподавателя
Преподаватель кратко освещает цель деловой игры, последовательность её проведения и информирует студентов о критериях оценки.
VI. Сценарий деловой игры Роли:
–больная;
–врач женской консультации;
–фельдшер (врач) скорой помощи;
–дежурный гинеколог санпропускника;
–медицинская сестра санпропускника;
–реаниматолог;
–медсестра гинекологического отделения;
–врач гинеколог-хирург;
58