Клинические тренинги в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

–строение передней брюшной стенки;

–анатомию черепа новорожденного, опознавательные точки на головке, ее размеры.

–особенности биомеханизма родов при различных формах узкого таза;

–методику обследования беременной и роженицы;

–методику абдоминального родоразрешения.

2. Для проведения игры студентам необходимо уметь:

–проводить общее и специальное обследование, измерение дополнительных размеров таза;

–определять предположительную массу плода;

–оценивать полученную информацию, ставить предварительный диагноз, наметить план ведения родов;

–определять расположение головки относительно плоскостей таза, характер ее вставления;

–оценивать признаки клинически узкого таза;

–обрабатывать руки и операционное поле для хирургического вмешательства;

–показывать на фантоме, на рисунках порядок нижней поперечной лапаротомии, кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

IV. Литература для подготовки к игре

1. Абрамченко, В. В. Акушерские операции. – СПб., 2005.

2. Жиляев, Н. И., Жиляев, И. Н. Оперативная хирургия в акушерстве

игинекологии. – М., 2004.

3.Кулаков, В. И., Чернуха, Е. А., Комисарова, Л. М. Кесарево сечение. – М.: Медицина, 2004.

4.Савельева, Г. М. Акушерство: учебник. – М., 2005.

V. Вступительное слово преподавателя

Уважаемые участники игры! Вам предлагается конкретная акушерская ситуация, на примере которой вы сможете оценить свои возможности в интерпретации данных обследования, выработке врачебной тактики, представлении хода оперативного вмешательства при кесаревом сечении. Хорошо, если вы прочувствуете меру ответственности врача за благоприятный исход родов и для матери, и для плода. Поэтому будьте предельно внимательны, принимая решение.

Вам будет предоставлена возможность высказать свою точку зрения по тем или иным вопросам, отстаивать свою позицию, оценивать мнение коллег.

Впроцессе игры ваше участие будет оцениваться по количеству и цвету выданных вам маркеров.

Вконце игры присутствующие студенты и преподаватель оценят работу каждого участника. Желаю успехов!

9

VI. Сценарий учебной игры Роли:

–врач приемного отделения;

–акушерка приемного отделения;

–врач родильного зала;

–акушерка родильного зала;

–врач-анестезиолог;

–неонатолог;

–врач в операционной;

–операционная сестра;

–ведущий. Место действия:

–приемное отделение;

–предродовая палата;

–операционная;

–палата отделения интенсивной терапии. Оснащение:

–фантом женского таза;

–фантом плода с пуповиной;

–фантом – матка с последом;

–тазомер;

–акушерский стетоскоп;

–сантиметровая лента;

–аппарат КТГ;

–система и подставка для в/в инфузий;

–4 пары перчаток;

–набор для операции (2 халата, 2 маски, 4 зажима, тампоны, ножницы, иглы с иглодержателем, шовный материал, 4 простыни, салфетки, одноразовые шприцы);

–медикаменты (раствор для обработки рук и операционного поля, утеротоники, изотонический раствор натрия хлорида и 5 %-ный раствор глюкозы, ГЭК, реополиглюкин);

–необходимые дополнительные исследования (группа крови и Rhфактор, общий анализ крови, мазок из влагалища на микрофлору, КТГ);

–необходимая документация (обменная карта, история родов, бланк согласия роженицы на оперативное родоразрешение, протокол операции, направление на гистологическое исследование последа, справка о рождении ребенка, история развития новорожденного).

10

Исходная проблемная ситуация

Санпропускник. Роженица Л., 24 года, обратилась в санпропускник родильного дома в 10 00 в связи с начавшейся родовой деятельностью. Роды в срок. Беременность первая, протекала без осложнений. Соматически здорова.

Состояние роженицы удовлетворительное. Положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Схватки через 4 минуты по 30 секунд, средней интенсивности, умеренно болезненные. Воды не изливались.

1. Данные дополнительной информации.

Таблица 1

11

2. Оцените размеры таза по форме и степени сужения, эффективность родовой деятельности по партограмме, определите предполагаемую массу плода.

Таблица 2

3. Поставьтедиагнознамоментпоступления,определитетактикуведения.

12

Вводная № 1

Роженица переведена в предродовую палату. Осуществляется наблюдение за ее состоянием и состоянием плода. Проведена профилактика гипоксии плода. С целью обезболивания родов наложен эпидуральный блок. Через 3 часа от момента поступления излились околоплодные воды.

1. Дополнительные обследования и обоснование тактики дальнейшего ведения связи с излитием вод.

2. Поставьте диагноз. Обоснуйте тактику дальнейшего ведения родов.

Диагноз Беременность 40 недель, положение плода продольное, предлежание затылочное, первая позиция, передний вид. Генитальный инфантилизм. Общеравномерносуженный таз IIстепени.Срочныероды,IIпериод. Клиническоенесоответствиеголовки плода и таза матери, острая гипоксия плода.

Тактика Появившиеся симптомы клинически узкого таза, ухудшение состояния плода являются показанием к срочному оперативному родоразрешению путем кесарева сечения. Согласие роженицы получено.

13

Вводная № 2

Роженица на каталке переводится в операционную.

Вводная № 3

Родился живой доношенный мальчик массой 3700 г, длиной 50 см. Кожные покровы розовые, за исключением стоп и кистей, которые цианотичны. С/б 120 ударов в минуту, ритмичное. Не кричит, но дышит. Тонус и рефлекторная возбудимость снижены. Головка новорожденного имеет долихоцефалическую конфигурацию. Родовая опухоль умеренно выраженная, локализована в области малого родничка.

1. Оцените новорожденного по шкале Апгар:

Оценка 6 баллов, что соответствует умеренной асфиксии. Ребенок передан неонатологу.

2. Какой форме узкого таза соответствует конфигурация головки. Общеравномерносуженному, так как имелось максимальное

сгибание головки, что подтверждается локализацией родовой опухоли.

14

VII. Заключение

В конце игры проводится обсуждение: выслушивается мнение всех участников, отмечаются положительные и отрицательные моменты, даются рекомендации по совершенствованию игры.

Преподаватель проводит итоговую оценку игры вообще и каждого участника конкретно.

Вторичная слабость родовой деятельности. Акушерские щипцы

I. Выбор и обоснование темы

Слабость сократительной деятельности матки является наиболее частым осложнением родового процесса и влечет за собой развитие других патологических состояний у матери и плода.

Частота данной патологии колеблется в значительных пределах от 1,6 до 12,2 %. Обусловлено это в основном тем, что часто не регистрируется как патология те случаи, когда получен хороший лечебный эффект и продолжительность родов не превышала физиологическую.

Нарушение сократительной деятельности матки нередко требует оперативного родоразрешения. Наиболее часто это кесарево сечение или наложение акушерских щипцов. Наблюдающееся при слабости родовой деятельности затяжное течение родов повышает риск развития септических послеродовых заболеваний. Причем риск подобных осложнений в несколько раз выше, чем при физиологической длительности родов.

Слабость родовой деятельности ведет к увеличению заболеваемости и смертности детей в постнатальном периоде. У каждой третьей женщины со слабостью родовой деятельности отмечается патологическая кровопотеря в родах.

Все сказанное свидетельствует о значимости данной проблемы. II. Цель игры

Приобретение навыков по диагностике слабости родовой деятельности, выбору консервативного или оперативного метода родоразрешения, развития клинического мышления.

III. Исходные знания и умения, необходимые для участия в игре: 1. К началу проведения учебной игры студенту необходимо знать:

–физиологию сократительной деятельности матки;

–кровоснабжение и иннервацию матки;

–строение тазового дна;

–фармакологическоедействиеполовыхгормонов,тономоторныхсредств;

–влияниеперенесенныхабортов,воспалительныхпроцессоввмиометрии;

–клинику, течение и ведение физиологических родов;

–различные положения головки в малом тазу во время родов;

15

–классификацию, этиологию, клинику и лечение аномалий родовой деятельности.

2. Для проведения игры студенту необходимо уметь:

–собрать общий и специальный анамнез, дать им оценку;

–провести общее и специальное обследование;

–совместно с преподавателем провести влагалищное исследование и дать оценку;

–начертить и оценить партограмму;

–оценить характер родовой деятельности (сила, частота, продолжительность маточных сокращений);

–определить предположительную массу плода.

IV. Рекомендуемая литература Основная:

1.Абрамченко, В. В. Акушерские операции. – СПб., 2006.

2.Савельева, Г. М. Акушерство: учебник. – М., 2000. Дополнительная:

1.Абрамченко, В. В. Акушерские операции. – СПб., 2005.

2.Дуда, И. В., Дуда, В. И. Клиническое акушерство. – Минск, 1997.

3.Жиляев, Н. И., Жиляев, И. Н. Оперативная хирургия в акушерстве

игинекологии. – М., 2004.

4.Сидорова, И. С. Физиология и патология родовой деятельности. –

М., 2000.

5.Чернуха, Е. А. Родовой блок. – М.,1998.

V. Вступительное слово преподавателя

Уважаемые участники игры! На примере конкретной акушерской ситуации вы попробуете себя в роли врача женской консультации или стационара, оцените свои возможности ведения роженицы с нарушением сократительной деятельности матки. Вам предстоит поставить диагноз, выработать соответствующую тактику ведения, выполнить ряд манипуляций на фантоме. Будьте внимательны при выполнении всех видов деятельности.

В процессе игры в зависимости от качества вашей деятельности вы будете набирать фишки, которые в итоге дадут возможность оценить индивидуальную работу каждого.

Вы можете высказывать свое мнение по всем разбираемым вопросам, отстаивать его в процессе дискуссии, а также оценивать работу других участников игры.

16

VI. Сценарий игры

Исходная проблемная ситуация

Роженица А., 28 лет, повторнородящая, роды III, беременность V. В анамнезе 2 медицинских аборта, протекавших без осложнений и двое неосложненных срочных родов.

Настоящая беременность протекала без осложнений. Соматически пациентка здорова. В роддом доставлена в 6 00 утра в связи с начавшейся в 23 00 родовой деятельностью. При осмотре состояние роженицы и плода не страдает. Положение плода продольное, предлежание головное.

Схватки через 5–7 минут по 30–35 секунд, средней интенсивности. Воды излились три часа назад.

Роли:

–врач родильного отделения;

–дежурный ответственный дежурный врач;

–дежурная акушерка родильного зала;

–врач-анестезиолог;

–врач-неонатолог.

Место действия:

–предродовая палата;

–родзал;

–малая операционная. Оснащение:

–тазомер;

–сантиметровая лента;

–акушерский стетоскоп;

–тонометр;

–система для в/в инфузии;

–шприц;

–стерильные перчатки;

–стерильные простыни;

–раствор для обработки наружных половых органов;

–корнцанги;

–стерильные шарики из марли;

–акушерский фантом с куклой;

–акушерские щипцы.

17

1. Необходимые дополнительные исследования.

Таблица 6

18