Клинические тренинги в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

–врач гинеколог-ассистент;

–лаборант;

–операционная сестра. Место действия:

–кабинет врача женской консультации;

–машина скорой помощи;

–санпропускник стационара;

–смотровой кабинет гинекологического отделения;

–операционная;

–послеоперационная палата. Оснащение деловой игры:

–инструменты (зеркала створчатые и ложкообразные, пулевые щипцы, шприц 20,0, игла для пункции, скальпель, 2 пинцета, 2 зажима,

обработки рук, перевязочный материал;

– медикаменты: кровь, препараты крови, кровезаменители, промедол, пенициллин, гентамицин, гепарин, витамины В1, В6, С, алоэ, фенюльс.

VII. Исходная проблемная ситуация

Больная К., 27 лет, обратилась к врачу в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота, больше справа; задержку менструации на 2 недели.

Боли в нижних отделах живота появились сутки назад. Последняя менструация 1,5 месяца назад. Нарушение менструального цикла ранее не наблюдалось. В анамнезе 3 беременности, 1 роды, 2 медицинских аборта. Последняя беременность 5 лет назад, от беременности не предохранялась. Гинекологические заболевания: последняя беременность закончилась медицинским абортом, осложнившимся воспалительным процессом матки

ипридатков.

1.Необходимые сведения для постановки диагноза и определения тактики.

59

2. Поставьте диагноз и обоснуйте тактику.

Таблица 45

Диагноз Подозрение на правостороннюю прогрессирующую трубную беременность. ОАГА. Сопутствующее: хронический аднексит вне обострения.

Тактика Вызвать скорую помощь, транспортировать в ближайшее гинекологическое отделение.

Вводная № 1

В машине скорой помощи состояние женщины ухудшается, появляется головокружение, боли усиливаются.

1. Необходимые сведения для постановки диагноза и определения тактики.

и дальнейшую тактику.

60

Таблица 47

Причина Начавшееся прерывание трубной беременности.

Тактика Придать горизонтальное положение, подключить внутривенно систему с 5 %-ным раствором глюкозы(400 мл), постоянный контроль над показателями гемодинамики, ускорить транспортировку в стационар, сообщить в стационар по телефону о поступлении пациентки с клиникой «острого» живота, доставить в санпропускник на носилках, заполнить документацию (сигнальный лист).

Вводная № 2

На носилках пациентка транспортирована из машины скорой помощи в санпропускник гинекологического отделения, куда приглашен дежурный акушер-гинеколог и анестезиолог.

Всанпропускнике гинекологического отделения женщина

слабость, головокружение. Вчера после задержки менструации на 2 недели появились тянущие боли внизу живота, в машине скорой помощи состояние ухудшилось.

Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла корь, ветряную оспу в детстве, часто болела ангинами. Соматические заболевания: хронический тонзилит. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Травм, операций не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез – кровь и кровезаменители не переливались.

Менструации с 13 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 1,5 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Первая беременность наступила в течение первого года от начала половой жизни, закончилась срочными родами, без осложнений. В последующем имела еще 2 беременности, которые закончились медицинскими абортами. Последняя беременность 5 лет назад, закончилась медицинским абортом, осложнившимся воспалительным процессом матки и придатков. В настоящее время от беременности не предохраняется.

1. Необходимые сведения для постановки диагноза и определения тактики.

61

2. Поставьте диагноз и обоснуйте тактику.

Таблица 49

Диагноз Правосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Геморрагический шок I степени. ОАГА. Сопутствующее: хронический аднексит вне обострения, хронический тонзилит вне обострения.

Тактика 1. Продолжить инфузионную терапию: лактасол (400 мл) (изотонический раствор хлорида натрия – 400 мл), полиглюкин – 400 мл, 5 %-ный раствор глюкозы (200–300 мл).

2.Заказать на станции ОПК одногруппную СЗП.

3.Гигиеническая обработка (минимальная), катетеризация мочевого пузыря.

4.Транспортировка в операционную.

5.Выбор метода обезболивания.

6.Обезболивание.

62

Вводная № 3

Пациентка находится на операционном столе, проводится обезболивание. Состояние остается прежним, гемодинамические показатели стабильные.

Определите порядок оперативного вмешательства.

63

Вводная № 4

Послеоперационный период. Состояние пациентки удовлетворительное, соответствует суткам после операции и объему кровопотери.

1. Сделайте назначения на каждый день послеоперационного периода при его неосложненном течении.

Таблица 51

2-е сутки Стол 0, можно пить (несладкий чай, минеральную воду, томатный сок, укропную воду), продолжить обезболивание, антибиотико-, витаминотерапию, проследить за самостоятельным мочеиспусканием, отхождением газов, перевязка, физиолечение на швы (кварц, магнетер), антианемическая терапия при гемоглобине менее 100 г/л.

3-и сутки Стол 1а, обезболивание только на ночь, антибиотики, витамины, препараты железа, физиолечение продолжать; при отсутствии отхождения газов и стула самостоятельного провести стимуляцию кишечника (прозерин 0,05 %-ный – 1,0 мл в/м, гипертоническая клизма, физиолечение – электростимуляция кишечника).

4-е сутки Стол 1, продолжить антибиотики, витамины, перевязки, физиолечение, осмотр швов с описанием их состояния.

5-е сутки Стол 15, продолжить антибиотики, витамины, препараты железа, физиолечение, контроль протромбинового индекса.

6-е сутки Осмотр бимануально в смотровом кабинете, отменить антибиотики, продолжить витамины, препараты железа, физиолечение, начать биостимуляторы.

7-е сутки Снять швы, продолжить витамины, препараты железа, биостимуляторы, физиолечение, повторить общий анализ крови.

64

2. Оформить выписку, рекомендовать реабилитацию в женской консультации.

VIII. Заключение

В заключение преподаватель подводит итоги деловой игры, оценивает в целом правильность действий каждого игрока, подробно объясняет имеющиеся ошибки и к каким последствиям могла привести та или иная неверная тактика.

Оценка каждого игрока проводится по ходу игры и в конце игры при помощи цветных карточек (красная, зеленая, синяя, черная, желтая):

–красная карточка – полный ответ, полученная роль сыграна на оценку «отлично»;

–зеленая карточка – недостаточно полный ответ, полученная роль сыграна на оценку «хорошо»;

–синяя карточка – неполный ответ, полученная роль сыграна на оценку «удовлетворительно»;

–черная карточка – ответ не соответствует алгоритму ведения больной с внематочной беременностью;

–желтая карточка – поощрительная, за удачное дополнение или исправление ошибок.

65

Пельвиоперитонит

I. Выбор и обоснование темы

Интерес к проблеме воспалительных заболеваний половых органов связан с их частотой, «омоложением». Несвоевременное или неадекватное лечение воспалительных заболеваний половых органов (ВЗПО) приводит к хроническим процессам и является причиной бесплодия, внематочных беременностей, тазовых болей, причиняющих страдание и инвалидизирующих женщин в возрасте социальной активности. Несмотря на применение новых медикаментозных препаратов, частота ВЗПО не имеет тенденции к снижению.

Больные с ВЗПО составляют 60–65 % гинекологических больных, обращающихся в женскую консультацию, и 30 % среди направляемых на стационарное лечение. Рост ВЗПО женщин является следствием возрастающей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения молодежи, проституции.

Спектр микробной флоры, вызывающей ВЗПО женщин, весьма разнообразен. Не потеряла своего значения гонококковая инфекция. Попрежнему велика роль стафилаккоков и кишечной палочки. За последние годы заметно увеличилась доля неспорообразующих анаэробных микробов. Несомненна роль хламидийной инфекции. В современных условиях к развитию ВЗПО приводит смешанная флора, в том числе ассоциации анаэробов, гонокков, хламидийной инфекции.

По топографическому принципу ВЗПО подразделяется на:

1.Воспаление наружных половых органов: вульвит, фуникулит вульвы, бартолинит, абсцесс бартолиновой железы преддверия влагалища, уретрит, скенеит.

2.Воспаление влагалища и внутренних половых органов: вагинит, вагиноз, цервицит, эндоцервицит, эндометрит, метроэндометрит, параметрит, абсцесс матки, сальпингит, перисальпингит, оофорит, периоофорит, сальпингооофорит – аднексит, аднекстумор, абцесс трубы, пиосальпинкс, абцесс яичника, тубоовариальный абцесс, параметрит, тазовый целлюлит, тазовая флегмона, абцесс малого таза, тазовый перитонит, целлюлит, фасциит, миозит, флегмона таза, генерализированная инфекция (разлитой перитонит, сепсис, инфекционно-токсический шок).

С позиций клиники и патофизиологии выделяют стадии: острую, подострую, хроническую, резидульную, «следовых реакций».

ГинекологическийперитонитприВЗПОможетиметьследующиеформы:

– местный: ограниченный (абсцесс) и неограниченный;

– распространенный: разлитой и диффузный.

По характеру выпота различают серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический и гнилостный перитонит.

66

Пельвиоперитонит является осложнением воспаления придатков матки, частота его у больных с серозным поражением придатков матки составляет 83,6 %, при гнойном процессе он отмечен у 100 % больных.

Течение острого пельвиоперитонита относительно благоприятно, что связано с огромными возможностями брюшины и органов малого таза локализовать воспаление. Развитие же гнойного перитонита – наиболее опасное осложнение, которое является одной из основных причин гибели больных. Сходство клинических признаков острой стадии пельвиоперитонита с начальной стадией диффузного перитонита, отсутствие патогномоничных симптомов, характерных для гинекологических больных, и острых заболеваний органов брюшной полости в хирургической практике, требующих немедленного оперативного лечения, относят пельвиоперитонит в раздел экстремальных состояний, требующих оказания неотложной помощи.

II. Цели игры

1)Создание для студента модели профессиональной деятельности

вконкретной экстренной ситуации.

2)Формирование у студента клинического мышления в диагностике и лечении ургентных состояний.

3)Освоение студентом навыков применения диагностических приемов и техники операции на придатках матки.

II. Исходные знания и умения для участия в игре 1. Для участия в игре студентам необходимо знать:

– анатомию внутренних половых органов;

– гистологическую структуру слизистых оболочек влагалища, матки, маточных труб;

– топографию органов малого таза;

– менструальный цикл;

– признаки воспаления;

– инфекционные агенты, вызывающие воспалительный процесс;

– лекарственные препараты, оказывающие влияние на купирование воспалительного процесса;

– классификацию воспалительных заболеваний половых органов;

– этиологию воспалительных заболеваний половых органов;

– пути распространения инфекций;

– условия,способствующие проникновениюмикробоввполовыеорганы;

– условия, способствующие возникновению и развитию воспалительного заболевания;

– патогенез острых воспалительных процессов гениталий;

– патоморфологические изменения в половых органах при пельвиоперитоните;

– особенности клинического течения пельвиоперитонита;

– принципы и методы диагностики и лечения пельвиоперитонита;

67

–показания для оперативных методов лечения, объем операции при пельвиоперитоните, технику проведения лапароскопии;

–ближайшие иотдельныерезультатыперенесенногопельвиоперитонита;

–реабилитацию женщин, перенесших пельвиоперитонит.

2. Для поведения игры студенту необходимо уметь:

–проводить осмотр шейки матки на зеркалах, бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование;

–проводить микроскопию влагалищных мазков на флору, гонорею, специфических возбудителей, бактериологическое исследование;

–выполнять этапы операции сальпингоэктомии, аднексэктомии на фантоме.

IV. Рекомендуемая литература

1) Абрамченко, В. В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. – СПб.: Издательство «Спецлитература», 2005. – 328 с.

2) Безнощенко, Г. Б. Избранные лекции по гинекологии. – Омск, 1999. – 391 с.

3) Василевская, Л. Н. Гинекология: учебник. – М., 1985. – 428 с.

4) Василевская, Л. Н. Гинекология: учебник. – М.: Издательство

«Феникс», 2002. – 500 с.

5) Лечение и профилактика гонореи: метод. рекомендации. – М., 1993. – 27 с.

V. Вступительное слово преподавателя

Преподаватель кратко освещает цель деловой игры, последовательность её проведения и информирует студентов о критериях оценки.

Оценка каждого игрока проводится по ходу игры и в конце игры при помощи цветных карточек (красная, зеленая, синяя, черная, желтая):

–красная карточка – полный ответ, полученная роль сыграна на оценку «отлично»;

–зеленая карточка – недостаточно полный ответ, полученная роль сыграна на оценку «хорошо»;

–синяя карточка – неполный ответ, полученная роль сыграна на оценку «удовлетворительно»;

–черная карточка – ответ не соответствует алгоритму ведения больной с внематочной беременностью;

–желтая карточка – поощрительная, за удачное дополнение или исправление ошибок.

VI. Сценарий игры Роли:

–больная;

–врач женской консультации;

–дежурный гинеколог санпропускника;

–медицинская сестра санпропускника;

–врач-хирург;

68