Клинические тренинги в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Обусловлено это рядом факторов, ведущими из которых являются увеличение частоты родоразрешения путем кесарева сечения, наличие в анамнезе искусственного прерывания беременности ранних сроков, все нарастающая частота воспалительных процессов в половой сфере женщины до и во время беременности. Все это вызывает структурные изменения мышцы матки, а следовательно, увеличивает риск ее разрыва в процессе родов. Поэтому проблема разрыва матки остается актуальной.

II. Цели игры:

–определить факторы риска травмы матки в родах;

–усвоить клинические симптомы различных стадий разрыва матки;

–быстро и правильно оценить ситуацию, предлагаемую в игре;

–определить объем и последовательность мероприятий по оказанию неотложной помощи;

–научить клинически мыслить и максимально эффективно действовать. III Исходные знания и умения, необходимые для участия в игре

1. Для участия в игре студентам необходимо знать:

–Анатомическое строение матки.

–Кровоснабжение внутренних половых органов.

–Топографию органов малого таза.

–Изменение в структуре мышцы матки после перенесенных абортов, воспалительных процессов, оперативных вмешательств на ней.

–Клинику, течение и ведение физиологических родов.

–Клинические признаки функционально узкого таза.

–Классификацию, патогенез, клинику угрожающего и совершившегося разрыва матки, принципы ведения.

2. Для проведения игры студенту необходимо уметь:

–Собрать и оценить общий и специальный анамнез.

–Провести общее и специальное наружное акушерское исследование.

–Определить предположительную массу плода.

–Оценить результат влагалищного исследования, предоставленного преподавателем.

–Определить признаки Вастена и Цангемейстера.

–Интерпретировать результаты дополнительных исследований.

IV. Рекомендуемая литература

Основная:

1.Айламазян, Э. К. Акушерство: учебник. – М., 1997.

2.Савельева, Г. М. Акушерство: учебник. – М., 2000.

Дополнительная:

1.Абрамченко, В. В. Акушерские операции. – СПб., 2005.

2.Кулаков, В. И., Бутова, Е. А. Акушерский травматизм мягких

тканей родовых путей. – М., 2003.

3.Маликов, М. С. Оперативное акушерство. – М., 1955.

4.Репина, М. А. Разрыв матки. – М., 1984.

39

V. Вступительное слово преподавателя Уважаемые участники игры!

Вам будет предоставлена конкретная акушерская ситуация, взятая из практической жизни. На ее примере вы попробуете проявить себя в роли врача или среднего медицинского работника, продемонстрировать свои способности клинически мыслить, быстро принимать правильные решения.

Следите за ходом игры, в случае принципиального несогласия с предлагаемыми действиями вы можете высказать свое мнение, вступить в дискуссию.

Для более объективной оценки вашего участия в игре в процессе игры будут раздаваться цветные фишки, соответствующие балльным оценкам (5, 4, 3, 0).

В конце игры все присутствующие выскажут свое мнение как по сути разбираемой проблемы, так и по организации игры. Желательно также высказать предложения по всем разбираемым вопросам.

VI. Сценарий игры Роли:

–врач женской консультации;

–дежурный врач роддома;

–начмед роддома;

–дежурная акушерка;

–врач-анестезиолог.

Место действия:

–женская консультация;

–родильное отделение;

–операционная. Оснащение:

–тонометр;

–акушерский стетоскоп;

–сантиметровая лента;

–тазомер;

–фантом с куклой;

–акушерские щипцы;

–система для в/в инфузий;

–перчатки;

–шприцы.

VII. Исходная проблемная ситуация

Первобеременная, 18 лет, обратилась в женскую консультацию для очередного приема. Жалоб не предъявляет.

Состоит на диспансерном учете с 10 недель, прошла полное обследование. Соматически здорова. Первый и второй триместры беременности протекали без осложнений. В акушерском анамнезе

40

обращает на себя внимание то, что менструации начались с 16 лет, установились через год, были обильные, болезненные.

При осмотре состояние удовлетворительное, АД – 120/70 мм рт. ст., отеков нет, прибавка массы за последние две недели 600 г, белок в моче не обнаружен.

Матка увеличена до срока доношенной беременности, в нормотонусе. Предлежание головное, сердцебиение ясное, ритмичное, 144 ударов в минуту.

Необходимые дополнительные клинические и лабораторные исследования:

Таблица 30

Поставьте диагноз, наметьте план дальнейшего ведения.

Таблица 31

Диагноз Беременность 37–38 недель. Генитальный инфантилизм. Крупный плод.

План Учитывая крупные размеры плода, генитальный инфантилизм, ведения создающие риск таких осложнений, как перенашивание беременности,

травматизм матери и плода, клиническое несоответствие головки плода и таза матери, направлена в ОПБ для подготовки к родоразрешению.

Вводная № 1

ВОПБ беременная не легла, уехала из города к родственникам

вдеревню. Через 3 недели доставлена в роддом с активной родовой деятельностью, продолжающейся 10 часов и излившимися околоплодными водами (безводный период 5 часов).

41

Необходимые дополнительные исследования:

Поставьте диагноз, составьте план ведения родов.

42

Вводная № 2

После очистительной клизмы и введения энергетических средств родовая деятельность остается активной. Состояние роженицы и плода не страдает. Последние 30 минут отмечается беспокойное поведение женщины, постоянные боли внизу живота во время и вне схватки, желание тужиться.

1. Необходимые дополнительные исследования.

43

VIII. Заключение

Уважаемые коллеги, вы смогли показать хорошую теоретическую подготовку, сумели профессионально подойти к решению вопросов диагностики и тактики самой серьезной акушерской патологии – разрыва матки.

Своими правильными действиями вы подтвердили способность справиться с экстремальной ситуацией в виде угрожающего разрыва матки. Проведенная работа принесла вам удовлетворение, цель игры достигнута.

Во время операции диагноз угрожающего разрыва матки подтвержден, что выражалось в значительном истончении нижнего сегмента матки, высоком стоянии контракционного кольца.

Извлечен мальчик массой 3900 г в состоянии умеренной асфиксии (оценка по шкале Апгар на первой минуте – 6 баллов). После проведенного лечения – 8 баллов. Операция протекала без осложнений, кровопотеря составила 800 мл.

Основываясь на наличии маркеров и активности студентов, преподаватель оценивает каждого участника игры. Проводится анализ ошибок, если таковые имелись.

Приложение:

–данные УЗИ, КТГ;

–фишки разных цветов.

Физиологические роды

I. Выбор и обоснование темы

Роды – физиологический процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности. Срочными считаются роды на 37– 42-й неделе, преждевременными – от 22 до 37-й недели, запоздалыми – после 42-й недели.

До настоящего времени причины наступления родовой деятельности остаются не вполне ясными, хотя выяснение причин возникновения и развития регулярной родовой деятельности позволило бы решить ряд важных акушерских проблем (перенашивание беременности, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности и другие). Современные исследования позволяют считать, что причины наступления родов множественны; роды возникают в результате физиологических изменений, возникающих в нервной, эндокринной, половой и других системах организма беременной.

К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре головного мозга и повышение возбудимости подкорковых структур, повышается уровень эстрогенов и снижается содержание прогестерона, которые через систему нуклеиновых кислот активируют синтез актомиозина, усиливают синтез катехоламинов,

44

активизируют холинэргическую систему, угнетают активность окситокиназы и моноаминооксидазы, разрушают серотонин, увеличивают количество ионов калия внутри клетки.

Внастоящее время основная роль в развитии родовой деятельности принадлежит простагландинам, синтез которых в децидуальной и амниотической оболочках значительно повышается перед родами.

Большая роль в развитии родовой деятельности принадлежит фетоплацентарному комплексу.

Вся совокупность нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, происходящих в организме перед родами, составляет родовую доминанту, определяющую наступление и правильное течение родов.

Втечение родового акта выделяют три периода (раскрытие, изгнание, последовый период). Каждый период характеризуется определенной клинической картиной.

Знание и умение студентов ориентироваться в стандартной клинической ситуации поможет сформировать стереотип поведения в ситуации физиологических родов, позволит своевременно заметить осложнения родового акта.

II. Цели игры

1) Создание для студента реальной модели профессиональной деятельности в конкретной ситуации.

2) Формирование у студента клинического мышления при возникновении клинической ситуации.

3) Освоение студентом навыков применения диагностических приемов и техники приема физиологических родов.

III. Исходные знания и умения для участия в игре 1. К началу деловой игры студент должен знать:

– анатомическое строение женского таза, мышц полости таза

итазового дна;

–строение плодного яйца к концу беременности;

–физиологию мышечного сокращения;

–анатомию черепа новорожденного, опознавательные точки и размеры головки плода и новорожденного;

–плоскости малого таза;

–биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания, диагностику положения головки в малом тазу, методику обследования беременных и рожениц;

–клинику, течение и ведение физиологических родов.

2. Для проведения деловой игры студент должен уметь:

а) Проводить общее и специальное акушерское обследование женщины, определять срок беременности.

б) Оценивать полученные данные, ставить предварительный диагноз и намечать план ведения родов.

45

в) Проводить обработку наружных половых органов женщины и рук акушерки перед приемом физиологических родов.

г) Оказывать акушерское пособие в родах соответственно моментам биомеханизма при переднем виде затылочного предлежания на фантоме.

д) Проводить оценку состояния матери и плода в родах.

е) Оценивать признаки отделения плаценты, объем кровопотери, целостность родовых путей.

ж) Проводить туалет новорожденного, обработку пуповины, оценивать ребенка по шкале Апгар.

з) Уметь определять группу крови и резус-фактор. IV. Рекомендуемая литература

1.Бодяжина, В. И., Жмакин, К. Н., Кирющенков, А. П. Акушерство. –

Курск: АП «Курск», 1995. – 496 с.

2.Савельева, Г. М. Акушерство и гинекология. – М.: Медицина, 1997. – 735 с.

3.Серов, В. Н., Стрижаков, А. Н., Маркин, С. А. Руководство по практическому акушерству. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1997. – 424 с.

4.Чернуха, Е. А. Родовой блок. – М.: Медицина, 1991. – 360 с.

V. Вступительное слово преподавателя

Уважаемые участники игры! На примере предложенной акушерской ситуации Вы попробуете себя в роли врача акушера-гинеколога, реаниматолога, акушерки и оцените свои возможности в ведении физиологических родов. Эта ситуация может встретиться в Вашей жизни независимо от того, врачом какой специальности Вы станете. Зная клиническую картину нормального течения родов, имея практические навыки по оказанию пособия в родах при головном предлежании, вы всегда сможете оказать помощь женщине и ребенку.

Будьте внимательны в ответах и своих действиях, так как в процессе игры вы получите соответствующую оценку. Также следует отметить, что Вам будет представлена возможность высказывать и отстаивать свою точку зрения.

По окончании игры все присутствующие на ней дадут свою оценку каждому участнику с учетом активности, качества и количества тех или иных ответов.

Оценка каждого игрока проводится по ходу игры и в конце игры при помощи цветных карточек (красная, зеленая, синяя, черная, желтая):

–красная – полный ответ, полученная роль сыграна на оценку «отлично»;

–зеленая – недостаточно полный ответ, полученная роль сыграна на оценку «хорошо»;

–синяя – неполный ответ, полученная роль сыграна на оценку «удовлетворительно»;

46

–черная – ответ не соответствует алгоритму ведения физиологических родов, неудовлетворительный ответ;

–желтая – поощрительная за удачное дополнение или исправление ошибок по ходу игры.

VI. Сценарий деловой игры Роли:

–роженица;

–врач приемного покоя;

–акушерка приемного покоя;

–врач родильного зала;

–акушерка родильного зала;

–анестезиолог;

–неонатолог;

–врач-лаборант;

–наблюдатели.

Место действия:

–санпропускник родильного дома;

–предродовая палата;

–манипуляционная предродового отделения;

–родильный зал. Оснащение деловой игры:

–фантом женского таза, плода с пуповиной;

–инструменты (сантиметровая лента, тазомер, акушерский стетоскоп, тонометр, весы, аппарат для записи КТГ, одноразовые шприцы, системы для в/в вливания, катетер для ДПА, одноразовый набор на роды, 2 стерильных халата, 2 пары перчаток, 2 маски, ватные шарики; набор на роды: стерильные салфетки, 2 зажима, двое ножниц, стеклянные палочки для обработки пуповины, 2 окончатых зажима, 2 ложкообразных зеркала, иглодержатель с иглами, кетгут, нити, мочевой катетер);

–медикаменты (набор для определения группы крови, 5 и 40 %-ный раствор глюкозы, 0,9 %-ный раствор натрия хлорида, витамины группы В, С, АТФ, ККБ, рибоксин, сигетин, но-шпа, папаверин, баралгин, промедол, димедрол, метилэргометрин, лидокаин, хлористый кальций или глюконат кальция 10 %-ный, фолликулин или синэстрол).

VII. Исходная проблемная ситуация

Беременная Л., 23 года, в 900 обратилась в санпропускник родильного

дома с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота и впоясничной области с 500 этого же дня, усиление двигательной активности плода.

1. Необходимые сведения для постановки диагноза и определения тактики.

47

48