Клиническая психофизиология. Нейрофизиологические корреляты нарушений психических процессов и состояний. Учебное пособие

оно специализируется на последовательной поэтапной обработке информации.

Правое полушарие, в котором более выражены белое вещество и длинные связи, объединяющие пространственно отдаленные области, обрабатывает поступающую информацию одновременно и целостно (когерентность – согласованность ритмической активности разных участков – в отдаленных областях правого полушария в среднем выше, чем в левом), максимально задействовано в решении пространственных задач. Левое полушарие в большей степени отвечает за логическое мышление, выделение причинно-следственных отношений, что требует последовательно осуществляемых операций. Оно же решает задачи, требующие оперирования временными интервалами. Правое полушарие оперирует всем набором признаков, лучше решает задачи на сходство объектов, тогда как левое выделяет наиболее существенные характеристики и улавливает различия объектов.

Обмен информацией между полушариями, который происходит при решении любых задач, связан с функционированием ряда структур, соединяющих полушарий. Наиболее развито среди них мозолистое тело – сплетение нервных волокон, преимущественно соединяющих аналогичные области правого и левого полушария, в некоторых случаях – асимметричные области (например, лобные извилины с теменными или затылочными, или разные участки одного полушария – ассоциативные волокна). Помимо мозолистого тела, полушария соединяют передняя и задняя спайки и спайка свода. Толщина мозолистого тела (отражающая степень связанности полушарий – чем больше волокон на определенном его участке, тем более выражено взаимодействие полушарий) может варьировать как переменная межиндивидуальных различий, так и у одного человека в разных участках этой структуры мозга. Активность мозолистого тела позволяет полушариям после обработки информации самостоятельно обмениваться ею, улучшая решение задачи. Характер участия и взаимодействия полушарий зависит от специфики задачи и реализуемого поведения. Функциональные состояния организма влияют на активность такого обмена – например, при организации стресс-реакции в большинстве случаев увеличивается изоляция полушарий и активность правого полушария, реализующего быстрые, биологические целесообразные паттерны (Александров, 2014).

51

В процессе обучения используются как право-, так и левополушарные стратегии, и их успешность зависит от характера. Например, дети, обучающиеся скоростному чтению, лучше его осваивают при применении более правополушарных стратегий, а при обучении прохождению лабиринта, наоборот, — более эффективны левополушарные. Особое внимание в исследовании эффектов взаимодействия обучения и индивидуальных особенностей асимметрии полушарий уделяется детям с особенностями развития, поскольку в этом случае, как правило, имеются выраженные особенности асимметрии и темпов созревания полушарий, что важно учитывать при выборе способов обучения и коррекции (Будилова и др., 2016; Лукьянова и др.,

2019).

А. Р. Лурия (2003) предложил развернутые описания связей дисфункции отдельных областей коры с различными нарушениями мышления.

При патологии левой височной области сохраняется непосредственное понимание наглядно-образных и логических отношений, но нарушается способность выполнять последовательные логические вербальные операции. Первичными выступают нарушения мо- дально-специфических факторов: слухоречевого распознавания или слухоречевой памяти. При поражении теменно-затылочных отделов мозга в первую очередь страдают наглядно-образные формы мышления, для реализации которых требуется пространственный анализ и синтез. Поражение правой затылочно-теменной области приводит к семантической афазии, при которой наблюдаются затруднения в выполнении заданий, содержащие сложные синтаксические структуры. В основе ее формирования, согласно А. Р. Лурия, лежит нарушение «квазипространственных» отношений вербальных единиц, соотношения их между собой (при этом автоматизированная речь сохранна).

При нарушениях премоторных отделов левого полушария центральным дефектом выступает нарушение динамики мышления, затруднения в свернутых когнитивных операциях, патологическая инертность интеллектуальных актов; у них наблюдается динамическая афазия. Вследствие этого появляются интеллектуальные персеверации (возвращения к мысли, которая уже была высказана ранее), штампы, стереотипы; распадается автоматизированность интрапси-

52

хических вербальных операций, нарушается избирательность семантических связей. У таких пациентов сохранны пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные отношения.

При поражении префронтальных отделов мозга нарушения мышления носят сложный характер, основаны на нарушениях интегративной деятельности коры, связаны со стереотипиями единожды возникших связей, общей деактивации когнитивной деятельности, нарушений избирательности семантических связей. Страдают процессы программирования и контроля в области организации мышления.

Как понятно из описания выше, локальные поражения правого или левого полушарий по-разному сказываются на процессе мышления, что связано со специализацией полушарий. При этом многие функции, свойственные доминантному и субдоминантному полушарию, меняются из-за сопутствующего неврологического дефицита и последующих компенсаторных изменений. Например, у больных с постинсультным очагом в левом полушарии по сравнению с аналогичными правосторонними поражениями менее проявляются нарушения метаболизма, однако более значительно снижается скорость переработки информации, а когнитивные нарушения встречаются чаще и более выражены; при этом компенсация первичных нарушений памяти проходит быстрее.

Нарушения межполушарного взаимодействия также негативно влияют на когнитивные процессы; кроме этого, при некоторых заболеваниях межполушарные отношения могут выступать маркером выраженности патологического процесса, а их оценка использоваться в прогностических целях для успешности реабилитации. Степень развития межполушарных взаимодействий – устойчивый коррелят эффективности когнитивных процессов, особенно произвольных, во время развития ребенка, сохранения их в ходе старения.

К. Голдштейн (1941), изучая нарушения мышления, возникшие вследствие черепно-мозговых травм, попытался перенести полученные данные на широкий круг нарушений мышления, в том числе при шизофрении. Он предложил концепцию о конкретности мышления, познавательном дефиците при шизофрении, утрате больными шизофренией способности к абстрагированию и формированию новых понятий, что может быть связано с дисфункциями префронтальной коры и другими проблемами неокортекса. Ряд авторов предполагает,

53

что решения экспериментальных заданий пациентами с шизофренией являются необычными, нетипичными, эксцентрическими. При этом на первый план вышла концепция о нарушении селективности, избирательности информации, когда ее отбор идет по слишком широким и нереалистичным критериям. Как подтверждение идеи нарушений отбора информации рассматривался широко известный эндофенотип шизофрении – нарушение стартл-реакции. Также, на основании клинических экспериментов, выдвигалась идея о том, что пациенты с шизофренией склонны включать широкий спектр элементов прошлого опыта в решение последующих задач без достаточной их сортировки, сопоставления с условиями актуальной задачи. Большое распространение в плане изучения механизмов нарушения мышления при шизофрении приобрели понятия сверхобобщенности или сверхвключенности – невозможности для пациента удержаться в определенных заданных смысловых границах задачи (Чередникова,

2010).

Механизмы сверхвключенности объясняются по-разному. Выдвигается предположение о нарушениях предполагаемого механизма фильтрации, не обеспечивающего дифференцирование существенных признаков от несущественных, оторванных от реальности, не значимых в данной проблемной ситуации. Рассматривается гипотеза о нарушении при дифференцировании признаков. Сверхвключенность трактуется как следствие аутистических черт, недостаточности интеграции социально значимой информации (обработка которой также связана с функционированием префронтальной коры). Одна из гипотез рассматривает аутистические черты как личностную позицию, следствие неконформности, намеренного игнорирования общепринятых стандартов, шаблонов. Патологически измененное отношение страдающего шизофренией к социуму может играть определенную роль и в характере бреда (параноидная настроенность, бред преследования и т.д.). Снижение общего мотивационного компонента при шизофрении также отражается в изменениях мышления. Описано сглаживание различий в выполнении разных типов задач при нарастании дефицитов в эмоционально-волевой сфере – по всей видимости, амотивация при прогрессировании заболевания в определенный момент начинает превалировать, «перекрывая» дефициты дифференциации значимой информации.

54

Согласно В. М. Блейхер (1983), разные нарушения психических процессов, необходимых для организации мышления, приводят при шизофрении к наличию специфических вариантов симптоматики. При изменениях отмечается главным образом апатическая редукция мышления. Превалирование нарушений личностного смысла и социальной составляющей вызывает расстройства мышления, в основе которых лежит изменение личностной позиции больного (аутистическое и резонерское мышление). Изменения процессов отбора информации приводят к паралогическому и патологически символическому мышлению, нарушения психомоторики ведут к разорванности и бессвязности мышления (шизофазии).

Аффективные нарушения оказываются связанными с нарушениями процессов мышления в плане изменения его динамических характеристик (так, темп мышления снижается при депрессии и резко повышается при утрате целенаправленности, в маниакальных стадиях), с изменениями мышления в конкретных, эмоционально значимых областях. Когнитивные теории формирования депрессии акцентируют внимание на своеобразии мышления людей, склонных к депрессии, – это пессимистические прогнозы, склонность катастрофизировать предполагаемые последствия различных событий и т.д. (точно так же как маниакальным пациентам свойствен чрезмерный, необоснованный оптимизм). Дискутируются вопросы о том, насколько воспитание, воздействуя на установки, ведет к формированию определенных паттернов поведения и набору соответствующего опыта, что изменяет функционирование систем подкрепления поведения и избегания; и относительный вклад первичных нарушений, при которых идет фильтрация определенных социальных посылов, своеобразная интерпретация событий, отбор того, что попадает в сферу внимания (например, акцент на печальных событиях, утратах и т.д.)

Когнитивные нарушения при депрессии могут быть связаны с нарушениями в соотношении активации полушарий – снижается функциональная активность префронтальной области левого полушария с повышением активности гомологичной зоны правого, что может менять паттерны обработки информации и решения задач.

Интересно, что при ипохондрических, депрессивных состояниях, наличии сверхценных или паранойяльных идей ревности, самообвинения, дисморфофобиях, не затрагивающих структуру личности в

55

целом, симптомы расстройств мышления выражены только в определенных областях, и лишь с прогрессированием заболевания патологии мышления приобретают тотальный характер (Ганзин, 2014).

Умственное недоразвитие или задержка умственного развития как нарушения онтогенеза достаточно долго связывались с нарушениями функционирования коры. Позже стали высказываться соображения о том, что при умственной отсталости, особенно легких степеней, далеко не всегда имеет место тотальность и преимущественное недоразвитие фило- и онтогенетически наиболее молодых систем мозга. Не исключено, что в ряде случаев психическое недоразвитие может быть обусловлено преобладающим поражением более древних структур мозга, которое препятствует накоплению жизненного опыта и обучению. Невозможность полноценно обучаться служит фактором развития вторичных проблем мышления и отмечается при шизофрении, расстройствах аутистического спектра, умственной отсталости и других нарушениях.

Деменции (приобретенное слабоумие), как указывалось выше, имеют нейродегенеративную природу и связаны с потерей нейронов структур коры и подкорки. Чаще всего деменции диагностируют в старческом возрасте, ведущей причиной прогрессирующего ослабления когнитивных функций является болезнь Альцгеймера, на втором месте находятся сосудистые патологии (последствия инсультов или хронической ишемии головного мозга). Причиной нейродегенерации могут выступать и инфекционные заболевания, эксайтотоксичность (повреждающее действие глутамата) и окислительный стресс.

Сложноорганизованные высшие психические функции могут частично компенсировать нарушения, происходящие в их элементарных составляющих, за счет перестройки своих компонентов на основе саморегуляционных процессов или с помощью направленного внешнего воздействия. Так, дефекты наглядно-образного мышления могут быть частично компенсированы привлечением логического мышления, речевых функций.

56

Речь, ее взаимосвязи с другими психическими процессами. Нарушения речи

Речь — исторически сложившаяся форма человеческой коммуникации, осуществляемая посредством языковых конструкций, создаваемых на основе определённых правил. Процесс речи предполагает, с одной стороны, формирование мыслей речевыми средствами (внутренняя речь), формулирование и реализация программы высказывания, восприятие речевых конструкций и их понимание. Помимо собственно вербального компонента, речевая продукция имеет интонационную составляющую, определенную ритмическую организацию, сопровождается генерацией эмоциональной экспрессии, жестами, определенными позами; считывание и интерпретация всей этой информации (невербальных составляющих речи) происходит наряду с восприятием собственно вербальных компонентов речи.

Помимо устной, речь существует в письменной, жестовой и других формах. Речь содержит слова, у которых есть определенная знаковая форма и значение (семантика), которое представляет собой отношение знака (слова в данном случае) к обозначаемому в реальной действительности объекту (независимо от того, как этот объект отражен в сознании конкретного человека). Также речь имеет синтаксис

– определенную организацию, набор правил, по которому строятся предложения. Кроме значения выделяется личностный смысл — то содержание, которое предмет, феномен занимает в системе представлений определенного индивидуума. В то время как значение объединяет социально значимые характеристики обозначаемого словом явления, личностный смысл — это субъективное переживание его содержания.

В восприятии речи участвуют первичные и вторичные корковые центры анализаторов, которые регистрируют соответствующий сигнал и квалифицируют его как речевой (слуховая зона для устной речи, добавление зрительных областей для письменной, жестовой речи). В воспроизведении речи участвуют моторные и премоторные области коры, формирующие программы артикуляции – сложных последовательных движений мышц, вовлеченных в генерацию речи. Для обеспечения устной речи необходимо нормальной функционирование периферических систем обеспечения речи. Сюда входят:

57

энергетическая система дыхательных органов, необходимая для возникновения звука (легкие, межреберные мышцы, диафрагма), генераторная система — звуковые вибраторы, при колебании которых образуются звуковые волны (голосовые связки гортани — тоновый вибратор; щели и затворы, получающиеся во рту при артикуляции); резонаторная система (носоглотка, череп, гортань и грудная клетка). Нарушения артикуляции могут быть связаны не только с центральными, но и с периферическими патологиями.

Речевые процессы связаны с работой памяти и мышления. Взаимосвязанные и иерархически организованные смысловые единицы, зрительные и звуковые образы слов хранятся в нейронных структурах. Речь выступает инструментом абстрактно-логического мышления и инструментом запоминания информации, воспринятой в речевой форме или переведенной в нее.

Связь речи с эмоциональным регулированием состоит в организации эмоционального компонента коммуникативной речи и восприятии эмоциональных составляющих речи других людей; внутренние речевые конструкты используются для регуляции собственного эмоционального состояния, что будет подробнее рассмотрено ниже.

Л. С. Выготский предложил представление о высших психологических процессах (далее в терминологии А. Р. Лурии – высших психических функциях) человека как об опосредованных знаками (прежде всего речью), формирующихся на определенном этапе развития психики и являющихся произвольными, т.е. управляемыми и направляемыми самим человеком. Предложенная им теория интериоризации (вращивания) психологических (психических) функций предполагает, что во время развития ребенка первоначально протекающие в психике процессы модифицируются под социокультурными влияниями, осуществляясь сначала во внешней деятельности, а затем переходя во внутренний план. Речь при этом является как средством осуществления интериоризации, так и сама подвергается процессу интериоризации (Выготский, 2019).

Описанная Ж. Пиаже эгоцентрическая речь ребенка (наблюдающаяся в раннем возрасте и отличающаяся неориентированностью на собеседника, что Ж. Пиаже объяснял недостаточной социализацией детей) интерпретировалась Л. С. Выготским как основа для формирования внутренней речи. Если Ж. Пиаже считал, что по мере развития детей ее формы становятся все более социально направленными,

58

Л. С. Выготский отмечал, напротив, возрастающее своеобразие эгоцентрической речи перед ее исчезновением в 7–8-летнем возрасте. Дискутируя с Ж. Пиаже, Л. С. Выготский провел серию оригинальных экспериментов, направленных на выяснение особенностей проявления у детей эгоцентрической речи. Переведенные в другую группу детского сада, дети дошкольного возраста переставали прибегать к эгоцентрической речи, переходя к речи, направленной на коммуникацию. Прекращалось и использование эгоцентрической речи ребенком, выполняющим сложное задание, если включали громкий звук, и ребенок переставал себя слышать. Л. С. Выготский заключил, что дети используют этот тип речи для себя, сопровождая им свою деятельность, давая себе указания, вслух размышляя, что требуется сделать, при этом они отдают себе отчет в том, что их не понимают другие и при необходимости установления контакта переходят к коммуникативной речи. Возрастающее своеобразие эгоцентрической речи он объяснял тем, что внутренняя речь является «свернутой»: для общения с самим собой человек использует свою систему знаков, всецело понимая их значения (тогда как при общении с другими людьми мысли нужно разворачивать). Символы внутренней речи являются агглютинировавшими («слипшимися»), многозначными, что экономит усилия при общении с самим собой. Когда эгоцентрическая речь ребенка уже готова перейти во внутренний план, она проходит заметный путь эволюции и похожа на ту внутреннюю речь, в которую превратится (Выготский, 2019).

Исчезает ли «проговаривание» мыслей у взрослого человека? Добровольцам парализовали артикуляционные мышцы с помощью микродоз яда кураре. Это не препятствовало автоматическому потоку привычных мыслей, однако мешало принимать новые, творческие решения, что может указывать на разные механизмы организации автоматического мыслительного потока и принципиально новых путей обработки информации (по: Николаева, 2019).

В настоящее время системные теории организации психических процессов предполагают, что речь как внутрипсихический процесс присутствует во многих сложных нейронных сетях, как было описано выше, задействуя для осуществления внешней коммуникативной речи (речи как деятельности) многие процессы и участвуя в реализации многих других функций.

59

Еще в конце XIX века были описаны две области коры больших полушарий, связанные с организацией речи. Область Вернике расположена в заднем отделе верхней височной извилины, у большинства людей - левого полушария. При поражении области Вернике возникает рецептивная, или беглая, афазия, при которой человек способен генерировать речевое высказывание, однако оно лишено смысла, также нарушается восприятие речи других людей. При недавно возникшем поражении речь больных может быть достаточно правильной. Однако постепенно в ней накапливаются ошибки, поскольку человек не получает обратной связи от собственной речи. Зона Брока располагается в задненижней части третьей лобной извилины, преимущественно левого полушария. Здесь обеспечивается моторная организация речи, преимущественно связанная с фонологической (звуковой строй) и синтаксической кодификациями. При патологиях этой области возникает моторная афазия (анартрический синдром), при которой речь звучит отрывисто, утрачивается ее плавность, речевые движения не объединяются в единый речевой акт.

Позже аргументы о функциях конкретных областей, определяемых по нарушениям при их поражении, были существенно пересмотрены в связи с накоплением данных о том, что определяемая связь может обнаруживаться из-за нарушений в сложной цепи структур, но не конкретной области.

Накопление данных нейровизуализации в последнее время вызывает дискуссии об особенностях организации речевых областей. Например, описана унимодальная ассоциативная слуховая зона в верхних височных извилинах, располагающаяся кпереди от первичной слуховой коры мозга и устойчиво вовлеченная в процесс распознавания речи на слух. В других работах в область Вернике включаются соседние части разномодальной ассоциативной зоны коры мозга в теменной доле (DeWitt, Rauschecker, 2013). Указывается на участие зоны Брока в смысловой обработке информации, а также разделение ее на области, одна из которых связана с генерацией воспроизводства речи, а вторая — с решением математических задач и процессами памяти (Fedorenko et al., 2012). Уже не вызывает сомнения факт, что в речевые процессы, наряду с «классическими» областями, вовлечены многие участки коры, расположение которых индивидуально. Внедрена, в том числе в России, практика картирования с по-

60