Клинико-рентгенологические методы диагностики основных синдромов в пульмонологии. Учебное пособие

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА»

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ СИНДРОМОВ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Рекомендовано Редакционно-издательским советом КБГУ в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям

31.05.01 Лечебное дело и 31.05.02 Педиатрия

Нальчик

КБГУ

2023

УДК 616-07 (075.8) ББК 54.12 я73

К49

Рецензенты:

кафедра госпитальной терапии медицинского факультета Ингушского государственного университета

доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой терапевтических дисциплин

Пятигорского медико-фармацевтического института

Л.И. Агапитов

Авторы: Эльгарова Л.В., Сабанчиева Х.А.,

Чочаева М.Ж., Кешоков Р.Х.

К49 Клинико-рентгенологические методы диагностики основных синдромов в пульмонологи : учебное пособие / Л. В. Эльгарова, Х. А. Сабанчиева, М. Ж. Чочаева, Р. Х. Кешоков ; Министерство науки и высшего образования Российской Федерации, КабардиноБалкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова. – Нальчик : Каб.-Балк. ун-т, 2023. – 80 с. : ил. – Библиогр. : с.78. –50экз.– Текст: непосредственный.

Виздании в алгоритмизированном виде представлена информация

онаиболее часто встречающихся в клинической практике пульмонологических синдромах ио методах их диагностики.

Предназначено для самостоятельной работы студентов 3 курса, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия».

УДК 616-07 (075.8) ББК 54.12 я73

Эльгарова Л.В., Сабанчиева Х.А., Чочаева М.Ж., Кешоков Р.Х.,2023

2

3

ПРЕДИСЛОВИЕ

Важнейшей задачей образовательного процесса является эффективная организация и проведение учебной и самостоятельной работы, помогающие ориентироваться в информационном пространстве. Она может быть обеспечена только при всестороннем совершенствовании всех аспектов учебно-воспитательного процесса. В формировании врача особую значимость приобретает профессиональное саморазвитие, грамотное проведение диагностического поиска, установление диагноза и назначение лечения. Одним из этапов диагностического процесса является постановка синдромного диагноза на основании данных клинического обследования больных. Значимость этого этапа определяется не только тем, что он является ступенью к нозологическому диагнозу, но и тем, что выявление синдрома определяет направление диагностического поиска. Следовательно, без овладения основными клиническими методами обследования больных невозможна подготовка квалифицированного врача.

В настоящее время современные достижения медицины значительно расширяют возможности в плане диагностики различных заболеваний. Однако остаются высоко востребованными и информативными совершенные знания методов клинического обследования и навыки выполнения разных по характеру и сложности врачебных манипуляций. На сегодняшний день во врачебной диагностике основными методами исследования являются расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Улучшение качества учебного процесса направлено на обеспечение усвоения методов клинического обследования больных и приобретение теоретических знаний, необходимых для понимания значимости выявленных симптомов и синдромов, построения рабочего диагноза, создания плана дополнительных методов исследования и определение основных принципов лечения. Наряду с клиническими методами исследования, при диагностике патологии органов дыхания, важное значение имеют визуализационные.

Лучевые методы исследования являются важнейшим дополнением к клинической диагностике пульмонологических синдромов. Несмотря на различные способы получения изображения, все эти методы отражают макроструктуру и анатомо-топографические особенности органов дыхания.

4

ВВЕДЕНИЕ

Основная задача врача – установление диагноза и назначение лечения. Одним из этапов диагностического процесса является постановка синдромного диагноза. Значимость этого этапа определяется не только тем, что он является ступенью к нозологическому диагнозу, но и тем, что выявление синдрома – это, во-первых, определение направления диагностического поиска, т.е. формирование рационального плана дообследования, а во-вторых – основание к назначению патогенетической терапии.

Исходя из определения синдрома как совокупности симптомов, объединенных общим патогенезом, становится ясным: для постановки синдромного диагноза необходимо не только знать признаки или симптомы того или иного патологического состояния, но и уметь их выявлять, т.е. владеть методами диагностического обследования больного. Наряду со знанием семиотики и диагностической техники важно владеть методологией диагностики, придерживаться законов формальной логики.

В настоящем издании представлена информация о клинических и лучевых методах исследования бронхо-легочной системы и проявлениях основных пульмонологических синдромов, таких как:

уплотнение легочной ткани,

бронхиальная обструкция,

повышенная воздушность легочной ткани,

скопление воздуха в плевральной полости,

скопление жидкости в плевральной полости,

ателектаз,

полость в легком,

дыхательная недостаточность,

синдром легочного сердца.

Каждый синдром представлен по определенному алгоритму: определение, причины возникновения, жалобы, данные объективных и дополнительных методов обследования. Краткость и структурированность информации поможет студентам 3 курса лучше освоить этот раздел пропедевтической терапии.

5

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К основным симптомам или жалобам больных с патологией брон- хо-легочной системы относятся: боль в грудной клетке, одышка, кашель сухой и с выделением мокроты, удушье, кровохарканье, лёгочное кровотечение.

Боль в грудной клетке может быть поверхностной и глубокой. Поверхностные боли связаны с поражением мышц, ребер, межреберных нервов и сухожилий.

Болевой синдром, возникающий при патологии органов дыхания относится к глубоким и обусловлен поражением плевры, так как лёгкие не имеют чувствительных нервов. Появлению боли в грудной клетке способствуют патологические процессы, которые вызывают появление шероховатости на поверхности плевральных листков, при трении которых возникает боль. Плевральная боль усиливается при глубоком вдохе, кашле и движении. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Больные занимают вынужденное положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки.

Одышка или dyspnea может быть как объективная, внешне выраженная, так и субъективная, то есть только по ощущениям больного. Субъективная одышка проявляется чувством затруднения дыхания или нехватки воздуха. Объективная одышка характеризуется расстройством дыхания с изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Причинами одышки, как правило, являются заболевания органов дыхания или сердечно-сосудистой системы, при которых наблюдается раздражение дыхательного центра гиперкапнией, рефлекторным, токсическим и другими воздействиями.

В норме частота дыхательных движений (ЧДД) составляет 12–20 в мин. Нарушение частоты может проявляться как учащением, так и урежением дыхательых движений. Тахипноэ (tachypnoe) – учащенное дыхание более 20 в мин без его углубления, часто наблюдают при заболеваниях органов дыхания, лихорадке, болезнях крови; при истерии ЧДД может достигать 60–80 в мин – «дыхание загнанного зверя». Брадипноэ (bradуpnea) – редкое дыханиеменее 12 в мин характерно для заболеваний головного мозга и его оболочек (кровоизлияние в мозг, опухоль мозга), длительной и тяжёлой гипоксии, диабетической комы.

В зависимости от фазы дыхания различают следующие виды одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная.

6

Инспираторная одышка характеризуется затруднением дыхания на вдохе. Такой вид одышки может возникнуть при уменьшении дыхательной поверхности легких, нарушении проходимости верхних дыхательных путей, параличе дыхательной мускулатуры, пневмотораксе.

Экспираторная одышка возникает при нарушении проходимости нижних дыхательных путей, спазме мускулатуры мелких бронхов.

Смешанная одышка встречается при заболеваниях лёгких, сопровождающихся уменьшением дыхательной поверхности лёгких.

Одышка может быть в покое, усиливаться или возникать при физической нагрузке.

Кашель (tussis) является защитно-рефлекторным актом организма, благодаря которому дыхательные пути освобождаются от мокроты, крови, инородных тел. Наиболее частыми причинами возникновения кашля являются воспалительные заболевания органов дыхания – ларингит, трахеит, бронхит, бронхиальная астма, пневмония, абсцесс лёгкого и др. Кроме патологии органов дыхания кашлем могут сопровождаться заболевания сердечно-сосудистой системы с застоем крови в малом круге кровообращения (пороки сердца, ИБС, дилатационная кардиомиопатия), ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ), а также иммунные реакции в ответ на поступление в организм аллергенов (пыльца растений, пылевые клещи, стиральные порошки и др.) и механическое раздражение – пневмокониозы, нарушение проходимости бронхов вследствие сдавления их опухолью.

При наличии кашля диагностическое значение имеет:

время появления кашля (утром, днем, вечером, ночью);

характер кашля (легкое покашливание, периодический, постоянный и приступообразный кашель);

интенсивность (сильный, надсадный или легкое покашливание);

продуктивность кашля (сухой – без выделения мокроты или влажный – с мокротой);

количество мокроты (sputum) и ее внешний вид: цвет, консистенция, запах.

Приступообразный кашель является частым симптомом заболеваний органов дыхания, например, пневмонии, бронхита, туберкулёза лёгких. Постоянный кашель встречается редко и возможными причинами могут быть: воспаление гортани, бронхоэктазы, бронхогенный рак лёгких и некоторые формы туберкулёза лёгких.

Важное диагностическое значение имеет время появления кашля и его тембр.

7

При некоторых заболеваниях бронхо-легочной системы кашель возникает преимущественно по утрам, в результате раздражения рефлексогенных зон скапливающейся за ночь мокроты, перемещающейся после подъема с постели и перемены положения тела. Также возможно усиление кашля к вечеру или ночью (при туберкулёзе лёгких, лимфогранулематозе, опухоли средостения).

По громкости и тембру различают громкий «лающий» кашель, который появляется при коклюше, сдавлении трахеи опухолью или зобом, при поражениях гортани и легкое покашливание, характерное для начальной стадии крупозной пневмонии, туберкулёза лёгких и сухого плеврита.

С точки зрения оценки продуктивности кашля выделяют сухой без выделения мокроты и влажный с выделением мокроты. Сухой кашель возникает при набухании слизистой оболочки бронхов с содержанием трудноотделяемой вязкой мокроты (ларингит, трахеит, бронхит, бронхиальная астма).

Влажный кашель появляется при патологии бронхолегочной системы с образованием секрета жидкой консистенции: при хронических бронхитах, когда в бронхах имеется секрет жидкой консистенции, воспалении легких (пневмонии), образовании гнойника в легких (абсцессе легкого), расширении бронхов (бронхоэктазии) и др;

Выделение мокроты необходимо рассматривать как патологический симптом, при котором нужно оценить количество, характер мокроты, её цвет, запах, что имеет определенное диагностическое значение.

Количество отделяемой мокроты одномоментно и в течение суток может колебаться от 10–15 мл (при хроническом бронхите) до 1 л и более (при бронхоэктатической болезни и абсцессе легкого (преимущественно в утренние часы «полным ртом»);

По характеру выделяемой мокроты различают слизистую, гнойную, гнилостную, с примесью крови, с запахом. Слизистая мокрота свойственна начальному периоду бронхита, слизисто-гнойная наблюдается при большинстве бронхолегочных заболеваний, гнойная характерна для абсцесса легкого и серозная может отделяться при венозном полнокровии легких.

Удушье – внезапно развивающееся тяжелое короткое дыхание, крайняя степень одышки, при которой изменение всех параметров дыхания выражено максимально. Удушье является проявлением остро развившейся патологии, например, приступ бронхиальной астмы, который проявляется симптомом удушья, обусловленного бронхообструктивным синдромом. Характерными признаками являются:

8

экспираторная одышка,

вынужденное положение,

участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и дистанционные хрипы.

Кровохарканье (haematoptoe) – выделение мокроты с примесью

крови из дыхательных путей при кашле. Большое диагностическое значение имеет изменение цвета мокроты при наличии в ней крови – алой, тёмной, ржавой, типа малинового желе. Чаще встречаются прожилки крови в мокроте, но возможно и равномерное окрашивание. Для крупозной пневмонии характерна ржавая мокрота, т.е. мокрота приобретает ржавый цвет за счёт распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина. При распадающейся раковой опухоли мокрота имеет вид малинового желе, а при инфаркте лёгкого в первые дни мокрота окрашивается алой кровью.

Легочное кровотечение – выделение через дыхательные пути значительного количества крови из бронхиальных и легочных сосудов с кашлевыми толчками, реже – непрерывной струей свыше 50 мл. Диагностическим признаком легочного кровотечения является выделение пенистой, ярко-красного цвета крови с кашлем.

Значительная роль среди причин легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям – туберкулезу легких, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу, гангрене легкого, злокачественным опухолям легких. Кроме патологии органов дыхания, легочное кровотечение может возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, инфаркте миокарда.

9

ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К физикальным методам исследования относятся осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Диагностическое значение этих методов исследования заключается в выявлении изменений физикальных данных, характерных для определенных патологических состояний.

При осмотре больных с патологией органов дыхания возможно наличие диффузного (центрального) теплого цианоза, который появляется из-за увеличения содержания в тканях восстановленного гемоглобина (более 40 г/л) и утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног с деформацией ногтей («барабанные палочки и часовые стекла») из-за тканевой гипоксии, которая стимулирует пролиферацию фибробластов.

Патологические формы грудной клетки: бочкообразная (эмфизематозная), паралитическая, рахитическая, воронкообразная, килевидная, ладьевидная могут формироваться как вследствие хронических заболеваний органов дыхания (эмфизематозная), так и в результате патологии ко- стно-мышечной системы (рахитическая). Отставание больной половины груднойклеткивозможно припневмонии,экссудативномплеврите.

Пальпация грудной клетки проводится для определения болезненности, эластичности, голосового дрожания, шума трения плевры и экскурсии грудной клетки.

Причиной появления болезненности при пальпации межреберий может быть поражение межреберных мышц, плевры или межреберных нервов. В норме грудная клетка упругая, эластичная, но при некоторых патологических состояниях она может быть регидной, например, при синдроме повышенной воздушности легочной ткани.

Усиление голосового дрожания отмечается над очагом уплотнения лёгочной ткани и над полостными образованиями. При ателектазе лёгкого, экссудативном плеврите, пневмотораксе голосовое дрожание рез-

ко ослаблено или отсутствует.

Перкуссия. При исследовании дыхательной системы используют два вида перкуссии: топографическую и сравнительную. Топографическая перкуссия проводится для определения положения верхушек и нижнего края лёгких и подвижности нижнего лёгочного края (дыхательной экскурсии легких). Диагностическую ценность имеет и определение ширины полей Крёнига. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии оценивают характер перкуторного звука над легкими и его симметричность. В норме при сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук, в основном одинаковый

10