Клинико-рентгенологические методы диагностики основных синдромов в пульмонологии. Учебное пособие
.pdf38 °С. Без существенного эффекта принимал парацетамол, чай с малиной. Накануне присоединились боли в грудной клетке. Объективно: левая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания. В аксилярной и подлопаточной областях слева определяется усиление голосовое дрожание, притупления легочного звука, бронхиальное дыхание и крепитация, по задней аксилярной линии – шум трения плевры. Бронхофония усилена.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз..
2.Составьте план дополнительного обследования с выделением диагностического минимума.
Клиническая задача № 4
Больного А. 50 лет, беспокоит кашель с отделением небольшого количестваслизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость, повышение температуры до 38 °С. Из анамнеза: кашель по утрам отмечает в течение последних 15–16 лет, ухудшение состояния в холодное время года, курит 10 лет по 1 пачке в день. Объективно: умеренный цианоз кожных покровов, грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно на симметричных участках определяется легочный звук. При аускультации на фоне жесткого дыхания прослушиваются рассеянные сухие и единичные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования с выделением диагностического минимума.
Клиническая задача № 5
Больного К. 35 лет беспокоят приступы удушья, возникающие внезапно, чаще ночью, эпизоды одышки с затрудненным выдохом, кашель сухой, заложенность грудной клетки. Из анамнеза: эпизоды удушья с 18 лет, купирует беротеком или атровентом. Ухудшение состояния связывает с перенесенной ОРВИ. Последние сутки вынужден был воспользоваться беротеком 16 раз. Однако купировать приступ не удалось, в связи с чем обратился за помощью. Объективно: Осмотр во время эпизода удушья: дыхание шумное, грудная клетка «вздутая», втяжение межреберных мышц, ЧДД 34 в мин, при перкуссии коробочный звук, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание и множество свистящих сухих хрипов.
61
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования с выделением диагностического минимума.
Клиническая задача № 6
Больного К. 20 лет беспокоят приступы удушья, возникающие спустя 10 минут после физической нагрузки и в холодную погоду, малопродуктивный кашель, заложенность грудной клетки. Из анамнеза: эпизоды удушья отмечает с 15 лет, когда на уроке физкультуры после бега развился приступ удушья. После обследования был освобожден от занятий физкультурой, а также ему было рекомендовано вдыхать за 5–10 мин до физической нагрузки 1 дозу беротека. Отмечает непереносимость цитрусовых (крапивница). Физикальное обследование не выявило отклонений.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования с выделением диагностического минимума.
Клиническая задача № 7
Больного беспокоит выраженная одышка в покое. Из анамнеза: лечится по поводу туберкулеза легких. После тяжелого сухого кашля появились острые боли в грудной клетке и одышка. Объективно: диффузный цианоз; левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД 34 в мин. Слева ниже III ребра по всем топографическим линиям голосовое дрожание не проводится, при перкуссии определяется громкий низкий тимпанический звук, при аускультации – дыхание нe прослушивается, бронхофония не проводится.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования.
Клиническая задача № 8
Больного беспокоит кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, зябкость в вечернее время, насморк. Из анамнеза: заболел после переохлаждения. Объективно: температура тела 37,8 °С. Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии на всем протяжении легких слышен легочный звук. При аускультации дыхание жесткое, влажные
62
среднего калибра незвучные хрипы, единичные рассеянные жужжащие хрипы. Бронхофония не изменена.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования.
Клиническая задача № 9
Больного беспокоит кашель преимущественно по утрам с отхождением большого количества гнойной жидкой мокроты в положении на левом боку. Из анамнеза: кашель отмечает около 10 лет, неоднократно лечился по поводу пневмонии. Объективно: пальцы в виде барабанных палочек, грудная клетка справа несколько отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено. При перкуссии справа на участке от VII до IX ребра по задней аксилярной и лопаточной линиям определяется притупленно-тимпанический звук. При аускультации на этом же участке дыхание бронхиальное, крупнопузырчатые звучные влажные хрипы. Бронхофония усилена.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования.
Клиническая задача № 10
Больного беспокоит кашель с отделением слизистой мокроты, повышение температуры до 39 °С. Из анамнеза: через 3 дня после ОРВИ вновь повысилась температура, появился кашель. Объективно: температура тела 38,2 °С. Грудная клетка правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Справа от угла лопатки (от VII до IX ребра) определяется усиленное голосовое дрожание, притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы и усиление бронхофонии.
Задание :
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования.
Клиническая задача № 11
Больного беспокоит кашель с мокротой зеленого цвета, которая отделяется в течение всего дня. Из анамнеза: отмечает эпизоды лихорадки в течение месяца. Объективно: обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Слева под ключицей от II до IV ребра по среднеключичной линии определяется усиление голосового
63
дрожания, тимпанический звук, амфорическое дыхание и влажные хрипы, усиление бронхофонии.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования.
Клиническая задача № 12
У больного 30 лет жалобы на повышение температуры до 40 °С, головную боль, ломоту во всем теле, кашель с отделением небольшого количества мокроты с прожилками крови, колющие боли в правой половине грудной клетки при дыхании. Из анамнеза: в 10 ч вечера почувствовал озноб, поднялась температура до 39,8 °С, возникла головная боль, боли во всем теле, слабость. На следующий день присоединились кашель, боли в грудной клетке при дыхании. При объективном исследовании в этот день справа спереди ниже IV ребра и в нижней аксилярной области крепитация.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования.
Клиническая задача № 13
Больную беспокоят сухой приступообразный кашель, повышение температуры до 38 °С, насморк, общее недомогание. Из анамнеза: заболела остро, через 3 дня после ОРВИ появились указанные выше симптомы. Из объективного статуса заслуживает внимания: жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы над легочными полями, мелкопузырчатые влажные хрипы у угла правой лопатки на ограниченном участке на фоне ослабленного дыхания.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования.
Клиническая задача № 14
Больной А. 58 лет жалуется на одышку смешанного характера при подъеме на один лестничный пролет. Из анамнеза: в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, одышка возникла 5 лет назад и постепенно нарастает. Последнее время при подъеме на лестницу вынужден отдыхать на каждом этаже. Курит на протяжении 27 лет по 1,5 пачки в день. Объективно: цианоз диффузный. Грудная клетка эмфизематозной формы, ЧДД 18 в мин. Над всей поверхностью грудной клетки
64
определяется коробочный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования.
Клиническая задача № 15
Больной В. 46 лет госпитализирован с жалобами на боли в грудной клетке справа, сухой кашель, одышку, повышение температуры до 39 оС, озноб, резкую слабость. Из анамнеза: заболел остро, после переохлаждения. Вечером почувствовал озноб, слабость, повысилась температура тела до 38,5 оС. К утру состояние ухудшилось, появился сухой болезненный кашель, в связи с чем был госпитализирован. Объективно: общее состояние тяжелое, правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы влажные. На губах герпетические высыпания. Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. ЧДД 32 в 1 мин. Справа на уровне 3 межреберья по парастернальной и срединно-ключичной линиям определяется усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука и бронхиальное дыхание. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС – 100 в 1 мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Результаты дополнительных методов обследования. ОАК:
эритроциты 4,2×10 12/л, Нв 126 г/л, лейкоциты 12,9×10 9 /л, эозинофилы 1 %, палочкоядерные нейтрофилы 16 %, сегментоядерные нейтрофилы 62 %, лимфоциты 15 %, моноциты 6 %, СОЭ – 58 мм/час.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Дополните план дополнительного обследования.
Клиническая задача № 16
Больной К. 17 лет доставлен бригадой скорой помощи с приступом удушья. В анамнезе периодически (2–3 раза в неделю) возникающие приступы удушья, с появлением свистящих хрипов в груди. Появлению приступа удушья обычно предшествует сухой кашель. Приступ заканчивается выделением вязкой мокроты. Аллергоанамнез: диатез в детстве, непереносимость некоторых пищевых продуктов. Объективно: положение больного вынужденное, сидячее. Набухшие шейные вены. Цианоз губ. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. На расстоянии слышны свистящие хрипы. ЧДД 24 в мин. При аускультации – на фоне ослаблен-
65
ного дыхания масса сухих, свистящих хрипов. Тоны сердца ясные, ритм правильный,ЧСС 105вмин,АД–116/76 ммрт.ст.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования.
Клиническая задача № 17
Больной А. 32 лет госпитализирован с жалобами на боли в правой половине грудной клетки и в правом подреберье, возникающие при дыхании, кашель с небольшим количеством «ржавой» мокроты, повышение температуры до 39 °С, слабость, головную боль. Из анамнеза: заболел остро, после переохлаждения появились острая боль под правой лопаткой и правом подреберье, сухой кашель, повышение температуры до 39,3 °С. Самостоятельно принимал парацетамол, но облегчения не чувствует. Объективно: состояние средней тяжести, герпес на крыльях носа, небольшой цианоз губ. Температура тела 39 °С, ЧДД 26 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Справа в нижней аксилярной и подлопаточной областях определяются притупление легочного звука, бронхиальное дыхание. ЧСС 92 в мин,АД 116/78 ммрт. ст.
Результаты дополнительных методов обследования. ОАК:
эритроциты 4,6х1012/л, лейкоциты 11,2×109/л, эозинофилы 3 %, юные нейтрофилы 1 %, палочкоядерные нейтрофилы 12 %, сегментоядерные нейтрофилы 56 %, лимфоциты 20 %, моноциты 8 %, СОЭ 38 мм/ч.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Дополните план дополнительного обследования.
Клиническая задача № 18
Больной А. 56 лет госпитализирован с жалобами на боли в грудной клетке справа, сухой кашель, одышку, подъем температуры до 39 оС, озноб, резкую слабость. Из анамнеза: заболел остро, после переохлаждения. Вечером почувствовал озноб, слабость, повысилась температура тела до 38,5 оС. К утру состояние ухудшилось, появился сухой болезненный кашель в связи с чем госпитализирован для обследования и лечения. Объективно: общее состояние тяжелое, правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы влажные. Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. ЧДД – 32 в 1 мин. Справа на уровне 3 межреберья по парастернальной и срединноключичной линиям определяется усиление голосового дрожания, уко-
66
рочение перкуторного звука и бронхиальное дыхание. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, тахикардия, ритм правильный, ЧСС 112 в 1 мин. Пульс симметричный, ритмичный, мягкий, 112 в 1 мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено.
Результаты дополнительных методов обследования. ОАК:
эритроциты 4,2×10 12/л, Нв 136 г/л, лейкоциты 12,9×109/л, эозинофилы 1 %, палочкоядерные нейтрофилы 16 %, сегментоядерные нейтрофилы 62 %, лимфоциты 15 %, моноциты 6 %, СОЭ – 28 мм/час. ОАМ: удельный вес 1017, белок не обнаружен, лейкоциты 2–3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л; альбуминов – 51 %;
глобулинов – a1– 4 %; a2– 10 %; b – 13%; g – 22 %; креатинин – 85
мкмоль/л, мочевина– 2,9 ммоль/л,холестерин– 3,4 ммоль/л,глюкоза– 3,5 ммоль/л,билирубин–18 мкмоль/л,АЛТ–24ед/л;АСТ–22 ед/л.
R-графия грудной клетки: справа средняя доля (S4, S5) гомогенно затемнена.
Задание
1)сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз;
2)интерпретируйте результаты дополнительных исследований.
Клиническая задача № 19
Больной А. 52 лет госпитализирован с жалобами на боли в правой половине грудной клетки и в правом подреберье, возникающие при дыхании, кашель с небольшим количеством «ржавой» мокроты, повышение температуры до 39 °С, слабость, головную боль. Из анамнеза: Заболел остро, после переохлаждения появились острая боль под правой лопаткой и правом подреберье, сухой кашель, повышение температуры до 39,3 °С. Самостоятельно принимал парацетамол, но облегчения не почувствовал. Объективно: состояние средней тяжести, гиперемия правой щеки, герпес на крыльях носа, небольшой цианоз губ. Температура тела 39 °С, ЧДД 26 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Справа в нижней аксилярной и подлопаточной областях определяются притупление легочного звука, бронхиальное дыхание и крепитация. ЧСС 92 в мин, АД 116/78 ммрт. ст.
Результаты дополнительных методов обследования. ОАК:
эритроциты 4,6х1012/л, лейкоциты 11,2×109/л, эозинофилы 3 %, юные нейтрофилы 1 %, палочкоядерные нейтрофилы 12 %, сегментоядерные нейтрофилы 56 %, лимфоциты 20 %, моноциты 8 %, СОЭ – 38 мм/ч. ОАМ: удельный вес 1018, белок не обнаружен, лейкоциты 3–4 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л; альбуми-
67
нов – 51 %; глобулинов – a1 – 4 %; a2 – 10 %; b – 13 %; g – 22 %; креати-
нин – 100 мкмоль/л, мочевина – 4,3 ммоль/л, холестерин – 4,4 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, билирубин – 16 мкмоль/л, прямой – 5,0 мкмоль/л, АЛТ – 16 ед/л; АСТ – 12 ед/л.
Рентгенологически определяется интенсивное затемнение лёгочного поля в нижней доле правого легкого.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2.Интерпретируйте результаты дополнительных исследований.
Клиническая задача № 20
Больной В. 33 лет, госпитализирован с жалобами на боли в грудной клетке справа, сухой кашель, одышку, повышение температурыдо 39 оС, озноб, резкую слабость. Из анамнеза: заболел остро, после переохлаждения. Вечером почувствовал озноб, слабость, повысилась температуратела до 38,5 оС. К утру состояние ухудшилось, появился сухой болезненный кашель, в связи с чем был госпитализирован. Объективно: общее состояние тяжелое, правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы влажные. На губах герпетические высыпания. Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. ЧДД 32 в 1 мин. Справа на уровне 3 межреберья по парастернальной и срединно-ключичной линиям определяется усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука и бронхиальное дыхание. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС – 100 в 1 мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Результаты дополнительных методов обследования. ОАК:
эритроциты 4,2×10 12/л, Нв 126 г/л, лейкоциты 12,9×10 9 /л, эозинофилы 1 %, палочкоядерные нейтрофилы 16 %, сегментоядерные нейтрофилы 62 %, лимфоциты 15 %, моноциты 6 %, СОЭ – 58 мм/час. ОАМ: удельный вес 1017, белок не обнаружен, лейкоциты 3–4 в поле зрения. Проба Реберга: скорость клубочковой фильтрации – 120 мл/мин, канальцевая реабсорбция – 98 %. БАК: креатинин – 105 мкмоль/л, мочевина – 1,9 ммоль/л, холестерин – 5,4 ммоль/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, билирубин – 18 мкмоль/л, прямой – 16 мкмоль/л, непрямой – 12 мкмоль/л; АЛТ – 94 ед/л; АСТ – 42 ед/л.
Рентгенография грудной клетки: справа средняя доля гомогенно затемнена. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 110 в мин.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2.Интерпретируйте результаты дополнительных исследований.
68
ТЕСТЫ
1.Основные клинические синдромы в пульмонологии: а) легочной инфильтрации б) портальной гипертензии в) отечный г) гидроторакса
д) повышенной воздушности е) нефротический ж) желчной колики
2.Снижение или полная потеря воздушности легочной ткани лежит в основе синдрома …. .
3.Причинами бронхиальной обструкции являются:
а) психоэмоциональное напряжение б) респираторные вирусные и бактериальные инфекции в) курение г) низкая физическая активность
д) нерациональное питание
4. Основные жалобы при синдроме образования полости:
а) кашельсотделениемгнойной,зловонноймокроты«полнымртом» б) малопродуктивный кашель в) экспираторная одышка
г) интенсивные боли в грудной клетке д) озноб, лихорадка е) кровохарканье
5.Визуальные признаки синдрома обтурационного ателектаза: а) западение участка грудной клетки на стороне поражения б) отставание пораженной стороны в акте дыхания в) бочкообразная форма грудной клетки г) выбухание одной половины грудной клетки д) выбухание межреберных промежутков
6.Коробочный звук, расширение границ легких, ограничение экскурсии нижних краев легких выявляется при синдроме … .
69
7.При астматическом состоянии выслушивается: а) амфорическое дыхание б) усиленное везикулярное дыхание
в) отсутствие хрипов («немое легкое») г) саккадированное дыхание
8.Характерная аускультативная симптоматика синдрома уплотнения легочной ткани:
а) рассеянные сухие хрипы, удлинение выдоха б) ослаблениевезикулярногодыханиянад всейповерхностьюлегких в) ослабление бронхофонии
г) ослабленное везикулярное дыхание и мелкопузырчатые хрипы над очагом поражения, усиление бронхофонии
д) крупнопузырчатые хрипы над очагом поражения
9.Симптомы, характерные для синдрома гидроторакса:
а) одышка б) отставание «больной» половины груднойклеткив акте дыхания
в) ясный легочный звук г) голосовое дрожание усилено д) амфорическое дыхание
е) бронхофония положительна.
10. Признаки дыхательной недостаточности: а) акроцианоз
б) вынужденное положение с приподнятыми ногами, опущенным головным концом
в) одышка при небольшой физической нагрузке г) чувство тяжести за грудиной при ходьбе д) «теплый» цианоз
11. Для купирования астматического статуса применяются: а) нитраты б) оксигенотерапия
в) антибактериальные препараты г) бета-блокаторы д) глюкокортикоиды
70