Клинико-рентгенологические методы диагностики основных синдромов в пульмонологии. Учебное пособие
.pdfКлиническая классификация ДН: I степень – субъективно одыш-
ка появляется во время или после значительной физической нагрузки. Частота дыхательных движений в покое в пределах нормы 16–24 в 1 мин. Цианоза нет. Пульс не учащен; II степень – одышка появляется при незначительной (привычной) физической нагрузке, держится продолжительное время. Частота дыхательных движений в покое 24–28 в мин. Цианоз появляется после значительной физической нагрузки. Пульс – склонность к учащению; III степень – одышка в покое или при малейшей физической нагрузке. Частота дыхательных движений в покое 30 и больше в минуту. Цианоз появляется при малейшей физической нагрузке и в покое. Пульс учащен постоянно.
Причины:
поражение легочной паренхимы:
пневмония;
острый респираторный дистресс-синдром;
отек легких;
ателектаз;
нарушение проходимости дыхательных путей:
бронхиальная астма;
ХОБЛ;
ларингоспазм;
отек гортани;
инородное тело дыхательных путей;
нарушение дыхательных движений грудной клетки:
кифосколиоз;
ожирение;
состояние после торакопластики;
пневмоторакс;
плевральный выпот;
нарушение нейромышечной проводимости:
ботулизм;
миастения;
слабость и утомление дыхательных мышц.
Подавление активности центральной нервной системы и дыхательного центра:
острые отравления ядами, подавляющими активность ЦНС;
нарушение мозгового кровообращения;
черепно-мозговые травмы.
51
Клинические проявления ДН зависят от этиологии и типа ДН, ее тяжести: диспноэ, признаки гипоксемии (центральный цианоз, тахикардия, умеренная артериальная гипотензия, легочная гипертензия; РaO2 ≤ 60 мм рт. ст., нарушение памяти на текущие события, потеря сознания при снижении РaO2 до 30 мм рт. ст.; вторичная полицитемия), гиперкапнии (гемодинамические эффекты: тахикардия, повышение сердечного выброса, системная вазодилатация, теплые конечности; эффекты со стороны ЦНС: хлопающий тремор, бессонница, частые пробуждения ночью, сонливость в дневное время, утренние головные боли, тошнота; РaСO2 ≥ 45 мм рт. ст.), дисфункции (утомление и слабость) дыхательной мускулатуры (тахипноэ, брадипноэ, вовлечение вспомогательной дыхательной мускулатуры, торакоабдоминальная асинхрония).
Данные дополнительных методов исследования
Исследование газового состава артериальной крови: РaO2, РaСO2,
рH и уровень бикарбонатов.
Рентгенография органов грудной полости позволяет выявить за-
болевания, приведшие к развитию ДН.
Исследование функции внешнего дыхания позволяет оценить тяжесть ДН, определить возможные механизмы развития ДН, мониторировать состояние больного,оценить эффективность проводимой терапии.
Синдром легочного сердца
Легочное сердце (cor pulmonale) – это патологическое состояние, развивающееся в результатегипертензии малого круга кровообращения, обусловленное патологией бронхо-легочной системы, сосудов легких или торако-диафрагмальными нарушениями и проявляющееся гиперфункцией правого желудочка сердца, его гипертрофией и/или дилатацией и формированием правожелудочковой сердечной недостаточности.
Причины:
заболевания бронхолегочной системы:
хроническийобструктивныйбронхит;
бронхиальная астма;
бронхиолит;
эмфизема легких;
диффузныйпневмосклероз различного генеза;
поликистоз легких;
52
бронхоэктатическая болезнь;
туберкулез легких;
саркаидоз;
муковисцидоз;
системные заболевания соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматополимиозит);
пневмокониоз.
Заболевания, первично поражающие грудную клетку, диафрагму с ограничением их подвижности:
кифосколиозы;
множественные повреждения ребер;
синдром Пиквика при ожирении;
болезнь Бехтерева;
плевральные нагноения после перенесенных плевритов;
полиомиелит;
миастения;
ботулизм;
идиопатическая альвеолярная гиповентиляция.
Заболевания, первично поражающие легочные сосуды:
первичная легочная гипертензия;
рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
сдавление легочной артерии и вен (аневризма, опухоли и т.д.);
легочные васкулиты;
тромбозы легочной артерии (первичный легочный тромбоз, серповидноклеточная анемия).
Классификация легочного сердца
По скорости нарастания клинических проявлений различают:
острое (развивается за несколько часов или дней);
подострое (развивается на протяжении недель и месяцев);
хроническое (возникает постепенно, в течение ряда месяцев или лет на фоне длительной дыхательной недостаточности).
По степени компенсации сердечной недостаточности:
компенсированное легочное сердце;
декомпенсированное легочное сердце.
Острое легочное сердце всегда декомпенсировано, подострое и хроническое легочное сердце может быть компенсированным и декомпенсированным.
53
Острое легочное сердце
Жалобы
При развитии острого легочного сердца возникает внезапное ухудшение состояния больного в течение нескольких минут или часов на фоне стабильного течения основного заболевания и проявляется следующими симптомами:
выраженная одышка;
чувство удушья;
страх смерти;
боли в области сердца;
боли в грудной клетке (в боку), связанные с дыханием (характерны для поражения мелких ветвей легочной артерии и обусловлены включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры);
кровохарканье;
сердцебиение;
перебои в работе сердца;
боли в правом подреберье (свидетельствуют об остром увеличении печени и растяжении глиссоновой капсулы в результате прогрес-
сирующей недостаточности правого желудочка).
Данные объективного обследования
Общий осмотр
Состояние: состояние больного тяжелое, отмечается двигательное возбуждение.
Осмотр кожи: акроцианоз с нарастающим «пепельным» диффузным цианозом.
Исследование органов грудной клетки
Осмотр: тахипноэ до 30–40 и более в мин.
Пальпация: признаки патологического процесса, вызвавшего ОЛС. Перкуссия: признаки патологического процесса, вызвавшего ОЛС. Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, влажные, раз-
нокалиберные хрипы.
Исследование органов кровообращения
Осмотр крупных сосудов шеи и прекардиальной области: набуха-
ние шейных вен, сердечный толчок и эпигастральная пульсация (в результате гипертрофии и дилатации правого желудочка).
Пальпация: сердечный толчок и эпигастральная пульсация (в результате гипертрофии и дилатации правого желудочка).
Перкуссия: расширение границы относительной тупости сердца вправо.
54
Аускультация: ослабление и раздвоение I тона сердца, акцент II тона над легочной артерией (иногда его расщепление), ритм галопа.
При прогрессирующей недостаточности правого желудочка увеличивается печень.
Хроническое легочное сердце
Клиническая картина ХЛС появляется при повышении среднего давления в легочной артерии выше 25 ммрт. ст.,развитии гипертрофии и/или дилатацииправыхотделовсердца,признаковсердечнойнедостаточности.
Жалобы (стадия компенсации):
одышка (обструктивная, рестриктивная, смешанная в зависимости от патологического процесса в легких, уменьшается на фоне применения бронхолитиков);
боли в области сердца;
сердцебиение (является проявлением сердечной недостаточности
ирефлекторного повышения активности симпатоадреналовой системы);
перебои вработе сердца (обусловлены нарушениемритма сердца).
Жалобы (стадия декомпенсации):
значительное снижение переносимости физических нагрузок;
ухудшение аппетита;
тяжесть и болезненность в правом подреберье;
отеки;
общая усталость;
утомляемость;
сонливость;
обмороки;
боли в эпигастральной области;
тошнота;
рвота;
вздутие живота;
увеличение живота.
Данные объективного обследования
Общий осмотр
Лицо Корвизара (одутловатое, кожа желтовато-бледная с цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые);
утолщение концевых фаланг (симптом барабанных палочек) и деформация ногтевых пластинок в виде часовых стекол.
55
Исследование органов дыхания
Осмотр кожи: диффузный цианоз, выраженный акроцианоз (стадия декомпенсации), отеки нижних конечностей.
Осмотр, пальпация, перкуссия: выявляются признаки патологи-
ческого процесса, вызвавшего ЛС.
Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, влажные, разнокалиберные хрипы.
Исследование органов кровообращения
Осмотр крупных сосудов шеи и прекардиальной области: набуха-
ние шейных вен, сердечный толчок и эпигастральная пульсация (в результате гипертрофии и дилатации правого желудочка).
Пальпация: сердечный толчок и эпигастральная пульсация (в результате гипертрофии и дилатации правого желудочка).
Перкуссия:расширениеграницыотносительнойтупостисердцавправо. Аускультация: ослабление и раздвоение I тона, акцент II тона над
легочной артерией (иногда его расщепление);
во II межреберье слева от грудины и вдоль левого края грудины выслушивается мягкий, дующий диастолический шум, начинающийся сразу после II тона – шум Грехема-Стилла, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии;
систолический шум над мечевидным отростком, усиливающийся при глубоком вдохе (при выраженной дилатации правого желудочка можетразвитьсяотносительная недостаточность трехстворчатого клапана).
Исследование органов пищеварения
Осмотр живота: увеличение размеров живота.
Перкуссия: увеличение размеров печени по Курлову, признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости.
Пальпация: нижний край печени выступает из-под края реберной дуги (как за счет опущения диафрагмы при эмфиземе легких, так и за счет гепатомегалии), край печени плотный, болезненный, закруглен.
Данные дополнительных методов исследования
ОАК: признаки вторичного эритроцитоза; увеличение уровня гемоглобина, повышение гемотокрита, замедленное СОЭ. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности появляются признаки полицитемии (эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз).
Исследование газового состава крови: снижение РaO2 < 60 ммрт. ст. (гипоксемия); повышение РaСO2 > 45 мм рт. ст. (гиперкапния), также возможно снижение РaСO, указывающее на гипервентиляцию; респираторный ацидоз.
БАК: определение уровня ЛДГ, АСТ, билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, СРБ.
56
Исследование свертывающей системы крови (один из основных методов при ТЭЛА): увеличение уровня концентрации D–димера, повышение уровня ПТИ, фибриногена, замедление фибринолиза, повышение агрегационной активности тромбоцитов.
Рентгенография органов грудной клетки: уточнение характера по-
ражения легких и выявление признаков увеличения правых отделов сердца и легочной гипертензии (рис. 11).
Рис. 11. Обзорная рентгенографияоргановгрудной клетки и КТ Застойные явления по МКК, легочное сердце
Описание:
–усиление и обогащение легочного рисунка с обеих сторон;
–расширение корней легких;
–выбухание2дугисердечногоконтураслева(дугалегочнойартерии);
–расширение тени сердца в поперечнике за счет дуги правого желудочка.
Заключение: застойные явления по малому кругу кровообращения, легочное сердце.
ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка: прямые признаки R-тип (высокий зубец R в V1 и V2 отв.) или S-тип (резкое снижение зубца R и глубокие зубцы S в V5 и V6 отв.); смещение SТ ниже изолинии в V1, V2 и появление зубца Q в этих отведениях; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Косвенные признаки: увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III и аVF (Ppulmonale) ука-
зывает на гипертрофию правого предсердия.
Эхокардиография: гипертрофия правого желудочка, дилатация правых отделов сердца, трикуспидальная регургитация, повышение давления в лёгочной артерии.
57
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Ситуационная задача № 1. При аускультации легких в подлопаточной области слева обнаружен участок жесткого дыхания.
Задание: назовите и объясните причину выявленного аускультативного феномена.
Ситуационная задача № 2. Больной длительное время страдает хронической обструктивной болезнью легких.
Задание: определите основной дыхательный шум при аускультации легких больного с данной патологией.
Ситуационная задача № 3. У больного при рентгенологическом исследованиивыявленажидкостьвплевральнойполостислевадоVIIребра.
Задание: Опишите результаты пальпации и перкуссии грудной клетки.
Ситуационная задача № 4. При исследовании дыхательной системы у больного выявлены следующие данные: ЧДД – 28 в мин, в подлопаточной области справа голосовое дрожание резко ослаблено, перкуторно – тимпанит.
Задание: опишите аускультативную картину.
Ситуационная задача № 5. Переднезадний и билатеральный размеры грудной клетки приближаются друг к другу.
Задание: определите форму грудной клетки и ее диагностическое значение.
Ситуационная задача № 6. Левая половина грудной клетки шире правой, межреберья сглажены, участие ее в акте дыхания резко ограничено. Голосовое дрожание слева не определяется.
Задание: перечислите возможные причины и результаты сравнительной перкуссии.
Ситуационная задача № 7. Правая половина грудной клетки уже левой, по передней аксиллярной линии уплощена, голосовое дрожание в этой области не определяется.
Задание: назовите возможные причины этих изменений.
58
Ситуационная задача № 8. При определении голосового дрожания оказалось, что оно резко усилено в левой подлопаточнойобласти.
Задание: перечислите возможные причины подобного изменения.
Ситуационная задача 9. При аускультации легких слева в подлопаточной области выявлен участок амфорического дыхания, в остальных отделах дыхание везикулярное.
Задание:Каковапричиналокальногоизменениядыхательного шума.
Ситуационная задача 10. При выслушивании легких справа под лопаткой обнаружена зона выслушивания бронхиального дыхания.
Задание: Какова причина его возникновения и какие результаты других физикальных методов исследования могут ее сопровождать.
Ситуационная задача 11. При аускультации легких справа в аксиллярной области на уровне четвертого межреберья выслушиваются на фоне бронхиального дыхания крупнопузырчатые звучные влажные хрипы.
Задание: Каков механизм возникновения этих дыхательных шумов.
Ситуационная задача 12. При аускультации легких справа под лопаткой выявляется побочный дыхательный шум, выслушиваемый на вдохе и выдохе.
Задание: Проведите диффдиагностику патологических дыхательных шумов.
59
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача № 1
Больного беспокоят боли в левом боку при дыхании, кашле; кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, повышение температуры тела до 40 °С. Из анамнеза: заболел 2 дня назад, когда после переохлаждения повысилась температура до 39 °С, появились головные и мышечные боли. Без существенного эффекта принимал парацетамол, аспирин, чай с лимоном и медом. Объективно: температура тела 39,9 °С, диффузный цианоз, румянец на щеках; левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД 24 в мин; в подлопаточной и нижней аксилярной областях отмечается усиление голосового дрожания, притупленно-тимпанический перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание, крепитация и шум трения плевры по передней аксилярной линии.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз..
2.Составьте план дополнительного обследования с выделением диагностического минимума.
Клиническая задача № 2
Больного беспокоит резко выраженная одышка при малейшем движении, кашель сухой, редкий. Из анамнеза: 3 недели назад почувствовал боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, которые прошли самостоятельно через 3–4 дня, одышка появилась 2 недели назад и прогрессирует. Объективно: левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Голосовое дрожание слева от IV ребра по всем топографическим линиям не проводится. При перкуссии на этом участке определяется абсолютно тупой звук. При аускультации дыхание здесь же не прослушивается, бронхофония не проводится. Пространство Траубе не определяется.
Задание
1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Составьте план дополнительного обследования с выделением диагностического минимума.
Клиническая задача № 3
Больного беспокоят боли в левой половине грудной клетки, кашель, повышение температуры тела до 38,2 °С. Из анамнеза: заболел 4 дня назад, когда после переохлаждения повысилась температура до
60