Клинико-рентгенологические методы диагностики основных синдромов в пульмонологии. Учебное пособие

на симметричных участках грудной клетки. Тупой или притуплённый перкуторный звук над легкими свидетельствует о снижении воздушности легочной ткани (инфильтрация лёгочной ткани, спадение легкого), скоплении жидкости в плевральной полости и наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым. Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани, которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс). При увеличении воздушности и одновременном снижении эластичности легочной ткани (например, при эмфиземе легких) определяется коробочный перкуторный звук. Притуплённо-тимпанический звук характеризуется формированием уплотнения лёгочной ткани с сохранением воздушности отдельных альвеол при уменьшении эластичности легочной ткани. Такой перкуторный звук определяется при крупозной пнев-

монии (в стадии прилива и разрешения) и обтурационном ателектазе. Аускультация легких является важным физикальным методом в

диагностике заболеваний органов дыхания.

Дыхательные шумы, выслушиваемые при аускультации легких, делятся на основные, побочные и патологические. К основным дыхательным шумам относятся везикулярное и бронхиальное (ларинго-тра- хеальное) дыхание.

Побочные дыхательные шумы характеризуются изменением основных. К этим шумам относятся:

ослабление или усиление везикулярного дыхания;

жесткое;

патологическое бронхиальное;

саккадированное;

металлическое;

амфорическое дыхание.

Ослабленное везикулярное дыхание выслушивается при затруднении прохождения воздуха в лёгкие, недостаточном расширении лёгких привдохе. При этом дыхание становится слабее, вдох – короче, а выдох часто совсем не прослушивается. Причинами локального ослабления везикулярного дыхания могут быть: обтурационный ателектаз, компрессионный ателектаз (гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс), начальная стадия крупозной пневмонии, двустороннее ослабление характерно для эмфиземы легких.

Жесткое дыхание характеризуется усилением обеих фаз дыхания, дыхание становится грубым, жестким, неровным. Встречается при бронхитах, когда просвет бронхов сужен из-за наличия в них секрета или набухания слизистой бронхов.

11

Патологическое бронхиальное дыхание возникает в результате усиления физиологического бронхиального дыхания по законам резонанса. Появляется:

при наличии в легком полости, связанной со свободным приводящим бронхом, особенно если полость располагается в уплотнённой лёгочной ткани (туберкулёзная каверна, полость после вскрытия абсцесса в бронх, больших размеров бронхоэктазы);

инфаркте лёгкого (локальное нарушение кровообращения влёгком, возникающее вследствие эмболии и реже тромбоза средней или мелкой ветви лёгочной артерии) с формированием участка некрозаплотной консистенции,связаннымсосвободнымприводящимбронхом;

уплотнении лёгочной ткани, когда создаются лучшие условия для проведения звуковых явлений (при крупозной пневмонии в стадии разгара, когда доля лёгкого становится безвоздушной вследствие заполнения альвеол свернувшимся экссудатом). Колебания альвеолярных стенок отсутствуют, безвоздушная уплотнённая лёгочная ткань становится хорошим проводником звука.

Саккадированное дыхание в виде коротких отдельных вдохов, прерываемых такими же короткими паузами,как правило, с непрерывным выдохом: на значительном участке, связано чаще всего с неравномерным сокращением дыхательных мышц (утомление, мышечная дрожь при холоде, заболевания мышц), а на определённом и строго ограниченном месте указывает на сужение мелких бронхов на данном участке лёгкого.

Металлическое бронхиальное дыхание отличается громким и высоким, звенящим как металл тоном. Оно характерно для открытого пнев-моторакса, при котором имеется сообщение полости плевры с наружным воздухом.

Амфорическое дыхание – негромкий, низкий и пустой звук, похожий на тот, который получается, если дуть над горлом пустого стеклянного сосуда. Появлению такого побочного дыхания способствует образование полости – не менее 5–6 см в диаметре, с гладкой внутренней поверхностью и свободным приводящим бронхом, расположенной близко к грудной стенке.

Патологические дыхательные шумы – хрипы, крепитация и шум трения плевры выявляются при наличии патологии.

Хрипы формируются в бронхах и в зависимости от характера экссудата делятся на сухие и влажные. Сухие хрипы образуются при сужении просвета бронхов (бронхоспазм или отек слизистой) и наличии в них вязкого густого секрета. В зависимости от места возникновения они могут быть высокими, дискантовыми (ronchi sibilantes). Такие хрипы возникают в мелких бронхах, напоминают свист, встречаются при остром и хроническом воспалении трахеобронхиального дерева, а так-

12

же во время приступа бронхиальной астмы и называются свистящими. Низкие, басовые (ronchi sonori) формируются при сужении просвета средних и крупных бронхов вязкой мокротой.

Сухие хрипы могут быть непостоянными и изменчивыми, исчезая и вновь появляясь за короткий период времени на одном и том же участке. Жужжащие и гудящие хрипы лучше выслушиваются на высоте вдоха, а свистящие – на выдохе.

Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкий секрет и в зависимости от диаметра бронхов делятся на мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые хрипы образуются в мелких бронхах и являются аускультативным феноменом пневмонии. Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра. Их можно выслушать при остром бронхите и обострениях хронического бронхита. Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах. При отёке лёгких, а также над каверной, абсцессом и бронхоэктазами можно услышать такие хрипы. Влажные хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, однако лучше на вдохе. Влажные хрипы, выслушиваемые при уплотнении лёгочной ткани или над полостью, отличаются особой звучностью и их называют звучными или консонирующими. При бронхитах, застое в малом круге кровообращения, когда окружающая ткань не изменена, выслушиваются незвучные, влажные хрипы.

Крепитация – это патологический шум, который образуется при разлипании альвеол в конце фазы вдоха. В отличие от влажных хрипов, крепитация слышна только на высоте вдоха.

Шум трения плевры – это своеобразный звук, возникающий над поверхностью грудной клетки при трении друг о друга измененных листков плевры. Изменения плевры наиболее часто встречаются при воспалительном процессе, когда на листках плевры происходит отложение фибрина с последующим образованием утолщений и неровностей на их поверхности. Шум трения плевры имеет ряд отличительных особенностей: выслушивается в обе фазы дыхательного цикла; выслушивается на довольно ограниченном участке, в области патологических изменений плевры; чаще определяется в нижнелатеральной области грудной клетки, где дыхательные экскурсии максимальны; усиливается при надавливании стетоскопа на грудную клетку.

Бронхофония (выслушивание шёпотной речи при аускультации грудной клетки). Она обусловлена проведением голоса с гортани по бронхиальному дереву на поверхность грудной клетки. В норме бронхофония отрицательная. Усиление бронхофонии выявляется при уплотнении лёгочной ткани (положительный симптом бронхофонии). Метод бронхофонии позволяет выявить очаги уплотнения лёгочной ткани малых размеров и на ранних стадиях их формирования.

13

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дополнительные методы исследования проводятся для диагностики заболеваний, выбора адекватного метода лечения, оценки динамики заболевания и эффективности лечения, а также в качестве лечебного фактора.

Средилабораторных анализов основными в диагностике заболеваний органов дыхания являются: исследование мокроты, бактериальный посев мокроты, исследование плевральной жидкости.

Общий анализ и биохимическое исследование крови позволяют выявить признаки:

обострения воспалительного процесса (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление токсической зернистости нейтрофилов, увеличение СОЭ, острофазовые белки);

анемии (изменение гемоглобина, цветового показателя, размеров эритроцитов, содержания в крови железа, фолиевой кислоты, витамина В12);

дистрофического синдрома (гипо- и диспротеинемия, гипохолестеринемия, гипогликемия, гипокалиемия, гипокальциемия и т.д.).

Исследование мокроты

Мокрота (sputum) – патологический трахео-бронхиальный секрет, выделяемый при кашле и отхаркивании. Исследование мокроты предусматривает: определение характера патологического процесса; уточнение этиологии повреждения дыхательных путей и легочной ткани, в частности, выделение возбудителя воспаления; выявление основных свойств возбудителя, в том числе его чувствительность к антибиотикам; оценку эффективности лечения.

Характерные изменения свойств трахео-бронхиального секрета при различных заболеваниях органов дыхания лежат в основе макроскопического исследование мокроты.

Цвет мокроты становится:

желтым «канареечным» – при эозинофильной пневмонии за счет большого количества эозинофилов;

«ржавым» – при крупозной пневмонии при наличии в мокроте эритроцитов и освободившегося из эритроцитов гематина;

14

розоватым – при альвеолярном отеке легких за счет примеси неизмененных эритроцитов;

другим оттенком красного (алым, коричневым) – при кровохарканье, легочном кровотечении.

По консистенции мокрота может быть слизистой, серозной, слизи- сто-гнойной и гнойной. Слизистая (бесцветная, вязкая, без запаха) мокрота выделяется при остром бронхите, ХОБЛ, начальных стадиях туберкулеза легких; серозная (бесцветная, жидкая, пенистая, без запаха) – при альвеолярном отеке легких; слизисто-гнойная (вязкая, желтоватого или зеленоватого цвета) – при бронхите, БЭБ, бронхопневмонии, туберкулезе легкого; гнойная (жидкой или полужидкой консистенции, зеленоватого или желтоватого цвета) – при нагноительных процессах в легких и бронхах, при распаде легочной ткани.

Количество выделяемого секрета может варьировать от 10 до 500 мл

иболее в сутки. Небольшое количество мокроты, в объеме 50–100 мл в сутки, характерно для острого трахеита, острого бронхита, пневмонии, хронического бронхита в стадии ремиссии. Для заболеваний, сопровождающихся образованием полости или распадом ткани характерно выделение свыше 150–200 мл. При гангрене легкого, распадающемся раке легкого, абсцессе легкого свежевыделенная мокрота имеет специфический зловонный гнилостный запах.

Микроскопическое исследование мокроты позволяет обнаружить клеточный состав мокроты: наличие и количество эритроцитов, нейтрофилов, эозинофилов, альвеолярных макрофагов, эпителиальных клеток, опухолевых (атипичных) клеток, волокнистые и кристаллические образования и микробную флору.

В большом количестве в мокроте выявляют:

– альвеолярные макрофаги – при хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов при патологии органов дыхания. Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин («клетки сердечных пороков»), выявляют при инфаркте лёгкого, кровоизлиянии, застое в малом кругу кровообращения;

– эозинофилаы – при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях лёгких, инфаркте лёгкого;

– лимфоциты – при коклюше и, реже, при туберкулёзе;

15

–эритроциты неизменённые – при наличии свежей крови в мокроте и выщелоченные, если с мокротой отходит кровь, находившаяся в дыхательных путях длительное время;

–клетки злокачественных опухолей – при злокачественных новообразованиях;

–эластические волокна – при распаде ткани лёгкого, который сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон;

–спирали Куршмана – при бронхиальной астме, бронхитах, опухолях лёгких, сдавливающих бронхи;

–кристаллы Шарко-Лейдена – при бронхиальной астме, аллергических состояниях;

–пробки Дитриха – при абсцессе лёгкого и бронхоэктатической болезни.

Интерпретация данных исследования мокроты

Признаками активного воспалительного процесса являются:

слизистая, слизисто-гнойная или гнойная мокрота;

более 10 лейкоцитов в поле зрения;

увеличение количества альвеолярных макрофагов (от единичных скоплений из нескольких клеток в поле зрения и больше);

увеличение количества мокроты.

Степень выраженности аллергического компонента оценивается по количеству эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена (от небольших скоплений по всему препарату и больше). Косвенными признаками обструктивного компонента являются спирали Куршмана.

Бактериологическое исследование мокроты проводится для идентификации инфекционного возбудителя и изучения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Данный метод обследования имеет большое значение для правильного выбора антибактериального препарата и предотвращения развития резистентности бактерий при эмпирической терапии.

Исследование плевральной жидкости

Наличие в плевральных полостях большего, чем в норме, количества жидкости – всегда расценивается как признак какого-либо пато-

16

логического процесса. При исследовании плевральной жидкости оценивают цвет (светлая, прозрачная, мутная, гнойная, кровянистая, хилёзная), запах, консистенцию, относительную плотность и содержание белка. Важное значение имеет определение характера плеврального выпота: воспалительный (экссудат) или невоспалительный (транссудат). Транссудат – невоспалительный выпот, образующийся в результате повышения гидростатического давления (правожелудочковая сердечная недостаточность) или коллоидно-осмотического давления плазмы крови (нефротический синдром при гломерулонефрите, амилоидозе почек, при циррозах печени с нарушением ее белковосинтетической функции). Визуально транссудат представляет собой прозрачную или бесцветную жидкость без запаха и практически без осадка. Экссудат – плевральный выпот воспалительного происхождения (собственно плевриты, выпот при системных заболеваниях соединительной ткани, гнойно-воспалительные заболевания легких и др.). Цвет экссудата зависит от содержания форменных элементов: фибринозный экссудат желтого цвета, гнойный – зеленоватого, геморрагический – красно-бурого, а гнилостный обладает неприятным запахом. С целью дифференциальной диагностики характера жидкости определяют ее удельный вес, количество содержащегося в ней белка, эритроцитов, лейкоцитов, мезотелиальных и атипичных клеток. Удельный вес воспалительной жидкости 1,015 и выше, содержание белка больше 2–3 %, проба Ривальта положительная. Удельный вес транссудата меньше 1,015, количество белка меньше 2 %, проба Ривальта отрицательная. При микроскопическом исследовании плеврального выпота преобладание нейтрофилов наблюдается при гнойном воспалении, лимфоцитов – при иммунном воспалении, эритроцитов – гемотораксе, атипичных клеток – опухолях плевры.

17

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большое значение для диагностики бронхо-легочных заболеваний имеют функциональные методы исследования, информирующие о наличии, типе и степени дыхательной недостаточности.

Спирометрия – неинвазивный метод измерения воздушных потоков и объемов при выполнении спокойных и форсированных дыхательных манеров. Данный метод проводится для диагностики наличия, степени выраженности и обратимости нарушений вентиляционной функции легких при заболеваниях бронхо-легочной системы, а также других систем; уточнения причин респираторных жалоб больных, клинических симптомов либо отклонений в лабораторных показателях; скрининга популяций людей с высоким риском заболеваний органов дыхания; оценки прогноза заболевания.

К наиболее важным показателям спирометрии относятся:

ЖЕЛ (жизненная емкость легких) – максимальный объем легких, который человек может вдохнуть после максимально глубокого выдоха (ЖЕЛвд) или выдохнуть после максимально глубокого вдоха (ЖЕЛвыд), т.е. между уровнем остаточного объема легких (ООЛ) и уровнем общей емкости легких (ОЕЛ);

ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) – ЖЕЛ, которая измеряется при форсированном выдохе;

ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду) – объем, ко- торыйчеловекуспеваетвыдохнутьза1-юсекундуфорсированноговыдоха;

соотношение ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно);

ПОС(пиковаяобъемнаяскоростьвыдоха)–максимальнаяскорость. Алгоритм интерпретации результатов спирометрии строится на ана-

лизеосновных спирометрическихданных:ОФВ1,ЖЕЛ,ОФВ1/ЖЕЛ Выраженность вентиляционных нарушений принято оценивать по

изменению показателя ОФВ1 (табл. 1).

Таблица 1

Оценка выраженности нарушений вентиляционной функции легких

18

Пневмотахометрия – метод непрерывной регистрации объемной скорости потока вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном и форсированном дыхании. Данный метод позволяет оценить состояние бронхиальной проходимости, диагностировать бронхиальную обструкцию на доклинической стадии, распознать бронхоспазм с помощью проб с бронхолитиками, изучить реактивность бронхов методами специфической и неспецифической бронхопровокации.

Пикфлоуметрия – метод определения пиковой скорости выдоха. К возможностям метода относятся: определение обратимости бронхиальной обструкции, оценка тяжести заболевания, гиперреактивности бронхов, прогнозирование обострений астмы, идентификация механизмов, провоцирующих бронхоспазм, определение профессиональной астмы, оценка эффективности лечения, планирование лечения.

19

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностика многих заболеваний бронхолегочной системы основывается на лучевых методах исследования: рентгенографии, рентгеноскопии, линейной томографии, рентгеновской КТ, флюорографии, бронхографии, плеврографии, ангиопульмонографии, ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонанасной томографии (МРТ), радионуклидных методов исследования.

Лучевые методы исследования входят в стандарты медицинской помощи большинства заболеваний органов дыхания. Несмотря на различные способы получения изображения, все эти методы отражают макроструктуру и анатомо-топографические особенности органов дыхания. Сочетанный анализ их данных дает возможность повысить чувствительность и специфичность каждого из них, перейти от вероятностного к нозологическому диагнозу. Получаемые при этих исследованиях данные, в большинстве случаев оказываются решающими в установлении характера патологического процесса, а также в оценке его динамики и результатов лечения.

Роль методов лучевой диагностики еще больше возросла с внедрением цифровых методов получения изображения. Благодаря повышенной чувствительности детекторов изображения систем цифровой рентгенографии к квантам рентгеновских лучей улучшается не только качество изображения, но и что особенно важно, появляется возможность значительного снижения лучевой нагрузки во время исследования. Возможность последующей обработки цифровых изображений – основное преимущество всех цифровых систем. С помощью электронной обработки можно качественно оптимизировать изображение. Изменяя контрастность, яркость, подчеркивание контуров деталей изображения, используя различные фильтры для устранения шумов и помех, возможно улучшение визуализации различных структур и тканей. Ошибки при экспонировании в значительной мере уменьшаются, поскольку почти все результаты экспонирования могут быть исправлены последующей обработкой изображения. Таким образом, обработка изображений – это приведение изображения к виду, максимально облегчающему его анализ врачом.

Появление цифровых систем изображения предоставляет новые возможности управления изображениями и информацией. Например, значительно облегчается, по сравнению с традиционными архивами рентгенограмм, хранение и извлечение диагностических изображений из электронного архива (на оптических дисках). Один и тот же снимок

20