Клинико-рентгенологические методы диагностики основных синдромов в пульмонологии. Учебное пособие

может одновременно просматриваться в различных отделениях больницы, значительно облегчается консультирование снимков. Цифровые системы позволяют также передавать изображения на дальние расстояния, в частности, из удаленных медицинских учреждений первичного звена в центральные.

Кроме того, во всех электронных системах используются и преимущества пленочных носителей изображения для архивации и передачи изображений. Цифровые изображения могут записываться на фотопленку с помощью лазерных печатающих устройств (принтеров).

Основным методом первичного обследования органов грудной клетки остается традиционная рентгенография грудной клетки – метод рентгенологического исследования с получением изображения исследуемого органа на рентгеновской пленке, а в случае цифровой рентгенографии на цифровом носителе (рис. 12). Исследование проводят в двух плоскостях (проекциях) – прямой и боковой. Основными достоинствами метода являются: небольшая, строго дозированная лучевая нагрузка, низкая стоимость исследования по сравнению с другими методами и возможность документировать состояние снимаемого объекта в данный момент; недостатки – затруднения, возникающие при изучении функции исследуемого органа. С появлением цифровой рентгенографии уменьшилась доза облучения и само время получения снимков, отпала необходимость в рентгеновской пленке и появилась возможность передачи изображения по кабельным сетям, обработки на мониторе.

Показания к рентгенографии органов грудной клетки:

–жалобы на боль в грудной клетке;

–ослабление дыхания;

–длительный кашель;

–одышка;

–беспричинное снижение массы тела;

–общая слабость и недомогание;

–длительная субфебрильная температура до 38°С;

–выслушивание хрипов, шума трения плевры;

–приступы удушья;

–первичное обнаружение и динамический контроль при аневризме сердца и аорты, застойной сердечной недостаточности, пневмонии, ателектазы легкого, плеврита, бронхита, эмфиземы легких (вздутия легочной ткани), перелома ребер, туберкулеза, опухолей, пневмотораксе, гидро- и гемоторакса.

21

Рис. 12. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях. Снимок здорового человека

Противопоказания к рентгенографии:

–беременность, особенно первый триместр (на исследование берут только если есть направление от лечащего врача и/или консультация с врачом-рентгенологом для определения соотношения РИСК/ПОЛЬЗА);

–исследование не проводят при тяжелом состоянии пациента;

–детский возраст до 12 лет (исследование проводят только если есть: а) направление от лечащего врача и/или консультация с врачомрентгенологом для определения соотношения РИСК/ПОЛЬЗА; б) жизненные показания (решение принимает врач-рентгенолог смены и/или заведующий отделением).

Рентгеноскопия легких – метод рентгенологического исследования с получением изображения исследуемого органа на флюоресцентном экране в режиме реального времени характеризуется значительной лучевой нагрузкой на пациента и персонал (до 10–15 Р на кожу) (рис. 13). Рентгеноскопия легких ранее применялась для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений, изучения дыхательной функции легких при подозрении на небольшую опухоль бронха, при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации. Метод позволяет оценить не только структуру органа, но и его смещаемость, сократимость или растяжимость, прохождение контрастного вещества, наполняемость, локализацию патологических изменений за счет вращения объекта ис-

22

следования во время просвечивания (многопроекционное исследование); контролировать проведение некоторых инструментальных процедур, таких как постановка катетеров, ангиопластика, фистулография. С появлением рентгеновской КТ и УЗИ данный метод в настоящее время используется редко.

Рис. 13. Изображение органов грудной клетки при рентгеноскопии

Линейная томография – в настоящее время проводится в случае невозможности выполнения рентгеновской компьютерной томографии (КТ), обладающей значительно большей диагностической информативностью. Основные показания к томографии легких и средостения: – обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфильтратах; – выявление внутрибронхиальных процессов (инородных тел, опухолей, рубцовых стенозов); – выявление гиперплазированных внутригрудных лимфатических узлов (бронхопульмональных, паратрахиальных, бифуркационных, медиастинальных); – изучение структуры корня легкого при его расширении.

Рентгеновская КТ – исследование, позволяющее получить рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения и большой разрешающей способностью (рис. 14). На поперечных срезах можно четко различить обусловленные патологическим процессом изменения в легочной ткани, трахее, бронхах, лимфатических узлах средостения, более точно определить распространенность патологического процесса, его взаимоотношения с другими органами, наличие выпота в плевральной полости и изменения плевры при опухолях. Благодаря большой разрешающей способности, КТ значительно потеснила продольную томографию.

23

Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10–20 с) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество КТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток рентгеновской КТ – высокая стоимость исследования, по сравнению с обычными рентгеновскими методами. Лучевая нагрузка при КТ больше, чем при рентгенографии, но меньше, чем при продольной томографии.

Показаниями для проведения рентгеновской КТ грудной клетки являются:

–спонтанные пневмотораксы неясной этиологии;

–опухоли плевры, плевральные наслоения;

–уточнение природы и распространенности очаговой патологии легких;

–изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях легких;

–объемные образования в средостении;

–отсутствие патологических изменений легких, средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;

–изучение тонкой макроструктуры легких при хронических процессах.

Абсолютные противопоказания к КТ:

–установленная беременность (исключая жизненные показания);

–состояние пациента, непозволяющее ему находиться в томографе;

–внутривенное контрастирование – аллергические реакции на йодсодержащие препараты и пищевые продукты.

Относительные противопоказания к КТ:

–использование усилителя: уровень креатинина и мочевины выше нормы;

–бронхиальная астма (тяжелое течение);

–тиреотоксикоз.

24

Рис. 14. Компьютерная томография: очаговая инфильтрация в альвеолярной ткани легкого

Бронхография – рентгенологическое исследование бронхиального дерева с использованием контрастных веществ (76 % урографина, верографина) (рис. 15). Основное преимущество бронхографии состоит в том, что она позволяет подробно изучить строение всего бронхиального дерева. В этом плане она часто оказывается эффективнее эндоскопического исследования – бронхоскопии.

Показания для бронхографии:

–подозрение на аномалию развития трахеи и бронхов;

–бронхоэктатическая болезнь;

–подозрение на наличие внутренних бронхиальных и бронхоплевральных свищей.

Противопоказания:

–аллергические реакции на йод и йодсодержащие препараты;

–непереносимость лекарств, которые используются для анестезии;

–инфаркт миокарда, если после того, как он был перенесен, прошло не более 6 месяцев;

–острый период мозгового инсульта;

–выраженные нарушения сердечного ритма;

–артериальная гипертония, при повышении диастолического («нижнего») артериального давления более 100 мм рт. ст.;

–обострение бронхиальной астмы, если с момента его окончания прошло менее 3 недель;

–значительное сужение трахеи и гортани;

–нарушения со стороны нервной системы: острый период травмы черепа, эпилептические судорожные припадки и пр.

25

Рис. 15. Бронхография: цилиндрические бронхоэктазы

Плеврография – искусственное контрастирование плевральной полости с введением в нее пункционно или через дренажную трубку водорастворимого или масляного контраста (рис. 16). Применяется при осумкованной эмпиеме плевры для установления точной локализации, размеров и формы полости, а также возможных при этом бронхоплевральных свищей.

Рис. 16. Плеврограмма в левой боковой проекции. Осумкованная эмпиема плевры

В настоящее время бронхографию и плеврографию применяют редко, так как рентгеновская КТ дает возможность получить более точную диагностическую информацию.

Ангиопульмонография – рентгеноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Различают обзорную, визуализирующую состояние всех сосудов легких, и селективную, позволяющую

26

детально изучить кровоснабжение конкретного участка легкого

(рис. 17 и рис. 18).

Показания к ангиопульмонографии:

–аномалии развития лёгких;

–опухоли лёгких;

–тромбоэмболия лёгочной артерии;

–патологические изменения сосудов лёгких;

–подготовка к операции на сердце по поводу врождённых пороков сердца для оценки состояния сосудов малого круга кровообращения.

Противопоказания к ангиопульмонографии:

–острое инфекционное заболевание;

–бронхиальная астма;

–аллергические реакции на препараты йода в анамнезе;

–недостаточность функции почек;

–недостаточность функции печени.

Селективная ангиография является «золотым стандартом» диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Она позволяет получить информацию об анатомическом и функциональном состоянии сосудов легких. Чувствительность и специфичность метода высоки и составляют соответственно 98 и 95 %. Ангиопульмонография относит-

27

ся к самому информативному, учитывая ее инвазивный характер, резервному методу диагностики тромбоэмболии легочной артерии.

Флюорография – метод, основанный на фотографической съемке изображения со светящегося экрана в специальной камере. Применяется при массовых профилактических исследованиях населения для скрининга туберкулеза и новообразований лёгких, а также в диагностических целях. Лучевая нагрузка при флюорографии несколько больше, чем при рентгенографии, но меньше, чем при рентгеноскопии. Изображение органов грудной клетки на снимке соответствует рентгенографическому (см. рис. 12).

Радионуклидный метод исследования – один из видов лучевой диагностики, основанный на внешней радиометрии излучения, исходящего из органов и тканей после введения радиофармацевтических препаратов непосредственно в организм пациента.

Это метод функциональной визуализации, позволяющий качественно и количественно оценить наличие функционирующей ткани в исследуемом органе. В зависимости от применяемого радиоактивного фармпрепарата, позволяет выявить патологические очаги в легком, которые длительно задерживают или, наоборот, не накапливают изотоп (например, нарушение перфузии легочной ткани в зоне эмболии ветвей легочной артерии, ателектаза, опухоли легкого, метастаза рака щитовидной железы). При вдыхании 133Хе можно определить участие долей легкого в акте дыхания, что позволяет изучить вентиляцию и перфузию легких.

Радионуклидные методы исследования макроструктуры легких, в связи с внедрением в клиническую практику рентгеновской КТ, стали применять более избирательно. Показание к использованию сцинтиграфии с технецием – подозрение на тромбоэмболию легочной артерии. Сцинтиграфия с галлием – один из способов уточнения природы очагового образования в легких. Повышенное накопление радионуклида в очаге в сочетании с данными традиционной рентгенографии, рентгеновской КТ с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования (рис. 19).

28

Рис. 19. Перфузионная сцинтиграфия: наличие «холодного» очага в правом легком при тромбоэмболии легочной артерии

УЗИ легких и средостения – роль УЗИ органов грудной полости ограничено оценкой состояния мягких тканей стенок грудной клетки и патологически увеличенного плеврального пространства. Высокая разница в сопротивлении между мягкими тканями и наполненными воздухом легкими мешает сонографической визуализации паренхимы легких. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии.

Абсолютными показаниями к УЗИ являются:

–наличие жидкости в плевральной полости;

–расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в легких, средостении;

–необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – один из методов визуализации патологических состояний в бронхолегочной системе. В настоящее время МРТ используется не широко для диагностики заболеваний органов дыхания и средостения. Метод остается существенно менее информативным по сравнению с рентгеновской КТ в отношении оценки паренхимы легких.

29

Достоинства МРТ:

–четкаядифференциациясосудистыхитканевыхструктур,жидкости;

–возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, прорастания их в сосуды, смежные органы;

–отсутствие лучевой нагрузки на пациента;

–возможность визуализации патологических изменений в лимфоидной ткани.

Недостатки метода:

–отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани;

–длительность исследования (от 40 мин и более);

–клаустрофобия у 30–50 % пациентов;

–более высокая, чем у рентгеновской КТ, стоимость исследования. Показания к МРТ:

–подозрение на сосудистый генез патологических изменений в легких;

–изменения в средостении;

–жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясного генеза).

30