Клинико-рентгенологические методы диагностики основных синдромов в пульмонологии. Учебное пособие

Исследование грудной клетки

Осмотр грудной клетки: грудная клетка ассиметричная (увеличение объема грудной клетки на стороне поражения); отставание половины грудной клетки на стороне поражения; расширение межреберных промежутков; в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура; дыхание частое, поверхностное.

Пальпация: увеличение резистентности грудной клетки; ослабление или отсутствие голосового дрожания на стороне поражения; крепитация (при развитии подкожной эмфиземы).

Перкуссия: при сравнительной перкуссии – тимпанический звук на стороне поражения; подвижность нижнего легочного края ограничена.

Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание или отсутствие дыхательного шума на стороне поражения; отрицательная бронхофония.

Данные дополнительных методов исследования

Рентгенография органов грудной полости: светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню тень поджатого легкого; смещение средостения в здоровую сторону (рис. 5).

Рис. 5. Обзорнаярентгенографияоргановгрудной клетки. Левосторонний напряженный пневмотакс

Описание:

–слева определяется гомогенное интенсивное просветление с четкимвнутренним контуром,занимающее около 2\3 левого легкого;

–на фоне просветления отсутствует легочныйрисунок;

–левое легкое на 2\3 уменьшено в объеме;

–купол диафрагмы слева опущен;

–тень средостения смещена вправо;

Заключение: левосторонний напряженный пневмоторакс.

41

Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс)

Синдром скопления жидкости в плевральной полости – пато-

логическое состояние, обусловленное скоплением жидкости (экссудата или транссудата) в плевральной полости.

Причины:

хроническая сердечная недостаточность;

болезни почек с развитием нефротического синдрома;

асцит и перитонеальный диализ;

цирроз печени;

инфекционно-воспалительные заболевания (пневмония, туберкулез, абсцесс и гангрена легкого);

ТЭЛА;

коллагенозы с развитием висцеритов (СКВ, РА и др.);

злокачественные новообразования (рак легкого, мезотелиома плевры, лимфома, метастатические опухоли).

Жалобы:

одышка инспираторного характера;

боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, уменьшающиеся в положении на больном боку;

чувство тяжести, распирания, стеснения в боку на стороне поражения;

сухой кашель (рефлекторный);

лихорадка (от ремитирующей до гектической); озноб; повышенная потливость; утомляемость; мышечные и головные боли (симптомы интоксикации при экссудативном плеврите).

Данные объективного обследования

Общий осмотр: вынужденное положение на больном боку (ограничение экскурсии и уменьшение боли); цианоз кожных покровов лица и верхней половины туловища (сдавление крупных сосудов средостением).

Исследование органов грудной клетки

Осмотр: грудная клетка асимметричная (увеличение объема грудной клетки на стороне поражения); отставание половины грудной клетки на стороне поражения при дыхании; расширение межреберных

42

промежутков, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; дыхание частое, поверхностное.

Пальпация: отсутствие голосового дрожания над очагом скопления жидкости, выше зоны экссудата усиление голосового дрожания (поджатое легкое, зона компрессионного ателектаза).

Перкуссия: при сравнительной перкуссии тупой звук над очагом скоп- ленияжидкости;притупленно-тимпаническийзвукнадзонойателектаза.

Аускультация: отсутствие дыхательного шума и отрицательная бронхофония над очагом скопления жидкости; бронхиальное дыхание, положительная бронхофония над зоной ателектаза.

Данные дополнительных методов исследования

Рентгенография органов грудной полости: интенсивное гомоген-

ное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри. Смещение средостения в здоровую сторону (рис. 6).

Описание:

–справа в нижнем легочном поле определяется гомогенное интенсивное затемнение с четким верхним косым контуром до уровня переднего конца IV ребра;

–куполдиафрагмысправанеопределяется,синусгомогеннозатемнен;

–определяется смещение тени средостения влево;

Заключение: экссудативный плеврит справа.

Рис. 6. Обзорнаярентгенографияоргановгрудной клетки. Экссудативный плеврит справа

43

КТ органов грудной полости: для определения размеров и расположения отграниченного выпота (рис. 7).

Рис. 7. Компьютерная томография: правосторонний экссудативный плеврит

Ультразвуковое исследование плевральной полости: для выявления отграничения плеврального выпота и дифференцировки выпота и утолщения плевры.

Исследование плеврального выпота.

Синдром ателектаза

Синдромателектаза–патологическоесостояние,характеризующееся снижениемвоздушностииэластичностивопределенномучасткелегкого.

Различают обтурационный и компрессионный ателектаз легкого.

Обтурационный ателектаз – спадение легочной ткани в результате частичной или полной закупорки крупного бронха.

Причины:

опухоль;

скопление мокроты;

инородное тело.

Жалобы:

одышка смешанного характера;

боли в грудной клетке на стороне поражения;

сухой кашель (рефлекторный).

44

Данные объективного обследования

Общийосмотр:бледностькожных покровов,умеренныйцианозгуб.

Исследование органов грудной клетки

Осмотр: грудная клетка асимметричная (уменьшение объема грудной клетки на стороне поражения); отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания; дыхание частое, поверхностное.

Пальпация: увеличение резистентности грудной клетки; ослабление (при частичной закупорке) или отсутствие голосового дрожания (при полной закупорке).

Перкуссия: при сравнительной перкуссии – притупленно-тимпани- ческий звук (при частичной закупорке) или абсолютно тупой звук (при полной закупорке).

Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание или отсутствие дыхательного шума. Бронхофония резко ослаблена или отрицательна.

Данные дополнительных методов исследования

Рентгенография органов грудной полости: гомогенное затемнение в области ателектаза; уменьшение в объеме доли или сегмента легкого.

Компрессионный ателектаз – спадение легочной ткани в результате сдавления извне жидкостью или воздухом.

Причины:

опухоли плевры или средостения;

гидроторакс;

пневмоторакс;

аневризмы.

Жалобы:

одышка инспираторного характера;

боли в грудной клетке на стороне поражения;

сухой кашель (рефлекторный).

Данные объективного обследования

Общий осмотр: цианоз кожных покровов лица и верхней половины туловища (сдавление крупных сосудов средостением); изменение концевых фаланг («барабанные палочки»).

45

Исследование органов грудной клетки

Осмотр: грудная клетка асимметричная (выбухание грудной клетки на стороне поражения за счет скопления жидкости или воздуха); отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения; дыхание частое, поверхностное.

Пальпация: увеличение резистентности грудной клетки; усиление голосового дрожания над зоной ателектаза.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии – притупленно-тимпани- ческий звук над очагом поражения.

Аускультация: патологическое бронхиальное дыхание над зоной ателектаза. Бронхофония усилена.

Данные дополнительных методов исследования

Рентгенография органов грудной полости: гомогенное затемнение в области ателектаза и уменьшение в объеме легкого (рис. 8 и 9).

Описание:

–гомогенное тотальное затемнение слева;

–левое легкое уменьшено в объеме более чем на 2/3;

–купол диафрагмы слева смещен вверх до уровня III ребра;

–средостение и трахея значительно смещены влево. Заключение: ателектаз левого легкого.

Рис. 8. Обзорнаярентгенографияоргановгрудной клетки. Ателектаз левого легкого

46

Рис. 9. Обзорнаярентгенографияоргановгрудной клетки. Ателектаз правого легкого

Описание:

–определяется гомогенное интенсивное затемнение верхней доли правого легкого с четкими контурами;

–верхняя доля уменьшена в объеме;

–купол диафрагмы справа приподнят, средостение с трахеей смещено вправо.

Заключение: ателектаз правого легкого.

Синдром полости в легком

Синдром полости в легком – патологическое состояние, характеризующееся распадом легочной ткани с образованием в ней полости.

Причины:

гангрена легкого;

абсцесс легкого;

туберкулезная каверна.

Различают полость заполненную (абсцесс в острой стадии до разрешения) и пустую, то есть воздушную (после вскрытия абсцесса, а также при наличии туберкулезной каверны).

47

Синдром заполненной полости

Жалобы:

сухой кашель;

боли в грудной клетке на стороне поражения;

одышка инспираторного характера;

общее недомогание, слабость, озноб, лихорадка (симптомы интоксикации).

Данные объективного обследования

Общий осмотр: пальцы в виде «барабанных палочек»; ногти в виде «часовых стекол».

Исследование органов грудной клетки

Осмотр: отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания.

Пальпация: болезненность межреберных промежутков над зоной развивающейся деструкции (симптом Крюкова); усиление голосового дрожания над полостью (при глубоком расположении абсцесса).

Перкуссия: при сравнительной перкуссии притупленный или тупой звук над полостью.

Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы, шум трения плевры (реактивный фибринозный плеврит). Бронхофония ослаблена.

Данные дополнительных методов исследования

ОАК: выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево; ускоренное СОЭ.

Рентгенография органов грудной полости: тень округлой формы с нечеткими контурами.

Синдром пустой полости

Жалобы:

приступ кашля с выделением обильной гнойной, часто зловонной мокроты в объеме от 200 мл до 1 л («полным ртом»);

кровохарканье;

боли в грудной клетке на стороне поражения;

одышка инспираторного характера;

общее недомогание, слабость,озноб, лихорадка (интоксикация).

48

Данные объективного обследования

Общий осмотр: бледность и умеренный цианоз кожных покровов и видимых слизистых, иногда цианотический румянец, более выраженный на стороне поражения; пальцы в виде «барабанных палочек»; ногти в виде «часовых стекол».

Положение вынужденное: лежа на больной стороне.

Исследование грудной клетки

Осмотр: отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания.

Пальпация: усиление голосового дрожания над полостью. Перкуссия: при сравнительной перкуссии – тимпанический звук

над полостью.

Аускультация: патологическое бронхиальное дыхание (если полость соединяется с узким бронхом – амфорическое); крупно– и среднепузырчатые влажные хрипы. При большой полости возможен феномен падающей капли.

Данные дополнительных методов исследования

ОАК: выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево; ускоренное СОЭ.

Общий анализ мокроты: гнойная, трехслойная. Микроскопическое исследование мокроты: большое количество

лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон.

R-графия органов грудной полости: ограниченное просветление округлой формы на фоне окружающего затемнения (внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости) (рис. 10).

Рис. 10. Обзорная рентгенографияоргановгрудной клетки и КТ Дренирующий абсцесс легкого слева

49

Описание: на рентгенограмме органов грудной клетки слева в верхнем легочном поле определяется кольцевидная тень с горизонтальным уровнем жидкости и четкими равномерно утолщенными стенками больших размеров.

Заключение: дренирующий абсцесс легкого.

Синдром дыхательной недостаточности

Синдром дыхательной недостаточности – патологическое сос-

тояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, или оно достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания.

Различают две большие категории ДН: гипоксемическую (паренхиматозную, лёгочную, или ДН 1 типа) и гиперкапническую (вентиляционную, «насосную», или ДН 2 типа.

Гипоксемическая ДН характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией; возникает на фоне тяжёлых паренхиматозных заболеваний лёгких – пневмонии, острого респираторного синдрома взрослых (ОРДС), отёка лёгких. Кардинальным признаком вентиляционной ДН является гиперкапния. Гипоксемия присутствует, но обычно хорошо поддаётся терапии кислородом; может развиваться вследствие нарушенийфункции«дыхательнойпомпы»идыхательногоцентра.

По скорости развития различают острую (развитие в течение минут – дней; компенсаторные механизмы не успевают включиться (респираторный ацидоз (рН <7,35) при вентиляционной ДН и респираторный алкалоз (рН >7,45) при паренхиматозной ДН); непосредственно жизнеугрожающее состояние) и хроническую ДН (развитие в течение месяцев – лет; функционируют компенсаторные механизмы: полицитемия, повышение сердечного выброса, нормализация респираторного ацидоза за счет задержки почками бикарбонатов).

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести

50