ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

__________________________________________________________

Инфекционные болезни: Кишечный иерсиниоз. Псевдотуберкулёз.

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Чита 2010

2

УДК: 616.9 (07)

Кижло Л.Б, Емельянова А.Н, Калинина Э.Н, Брылёва Л.И., Сергеева Э.И, Урбазаева А.А. Шуняева Е.В.

«Инфекционные болезни: Кишечный иерсиниоз. Псевдотуберкулёз.» / Учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов.

– Чита: ИИЦ ЧГМА. – 2010 г. - с.

Рецензенты:

Зав. кафедрой детских инфекций, к.м.н., доцент Н.А. Мироманова Главный внештатный инфекционист Забайкальского края, врач высшей категории Н.Ю. Логина.

Учебное пособие содержит современные сведения об этиологии, эпидемиологии, патоморфологии, патогенезе кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулёза - заболеваний, которые являются серьезной проблемой для врачей различных специальностей.Полиморфизм клинической симптоматики, неспецифичность, нередко стертая картина начальных проявлений, сходство клиники с другими заболеваниями, вовлечение в патологический процесс многих органов и систем, преимущественная спорадичность возникновения болезни, возможность хронизации приводят к тому, что, будучи изначально инфекционными, иерсиниоз и псевдотуберкулез остаются нераспознанными, скрываясь под маской различных заболеваний органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, соединительной ткани, нервной системы, кожи и др.

Это должно быть хорошо известно инфекционистам, гастроэнтерологам, терапевтам, хирургам еще и потому, что из-за наличия амбулаторных форм кишечного иерсиниоза врачи разного профиля осуществляют не только первичный, но и последующие медицинские осмотры.

В учебном пособии обобщены данные литературы и личный опыт авторов по изучению проблемы иерсиниозов.

Пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов.

Учебное пособие утверждено ЦМК кафедр терапевтического профиля и одобрено ЦМКС ЧГМА.

©Коллектив авторов. 2010 ©ЧГМА, 2010

.

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ – аланинаминотрансфереза АсАТ – аспартатаминотрансфераза ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИТШ – инфекционно-токсический шок ЛДГ – лактатдегидрогеназа ОРЗ – острое респираторное заболевание

ПЦР – полимеразная цепная реакция РА – реакция агглютинации

РНГА – реакция непрямой гемагглютинации РСК – реакция связывания комплимента РТГА – реакция торможения гемагглютинации СОЭ – скорость оседания эритроцитов ЦНС – центральная нервная система ЩФ – щелочная фосфотаза

IgA – иммуноглобулин класса А CRP – С реактивный белок

Y. enterocolitica - Yersinia enterocolitica

4

5

I. ВВЕДЕНИЕ

Иерсиниозы - группа зоонозных бактериальных инфекционных болезней, вызываемых микроорганизмами рода Yersinia. К иерсиниозам относят три инфекционные болезни: чуму, иерсиниоз и псевдотуберкулез.

Чума является карантинной инфекцией и всегда рассматривается отдельно. Поэтому в группу иерсиниозы обычно включают кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез.

Несмотря на то что, кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез вызываются сходными по многим биологическим свойствам возбудителями, имеют однотипные механизмы развития инфекционного процесса и клинические проявления, а также сходные эпидемиологические закономерности, их рассматривают как самостоятельные нозологические формы, но близкие по сути инфекционного процесса.

Выявление, диагностика и лечение кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза, безусловно, является серьезной проблемой прежде всего для врачей-инфекционистов, эпидемиологов, микробиологов. Полиморфизм клинической симптоматики, неспецифичность, нередко стертая картина начальных проявлений, сходство клиники с другими заболеваниями кишечника (воспалительной, инфекционной, опухолевой природы), вовлечение в патологический процесс многих органов и систем, преимущественная спорадичность возникновения болезни, возможность хронизации приводят к тому, что, будучи изначально инфекционными, иерсиниоз и псевдотуберкулез остаются нераспознанными, скрываясь под маской различных заболеваний органов пищеварения, опорно-двигательного аппарата, соединительной ткани, нервной системы, кожи и др.

Современное течение иерсиниоза характеризуется отсутствием патогномоничных симптомов, преобладанием в ряде случаев нехарактерных симптомов и увеличением числа «амбулаторных» форм болезни. Стабильно низкий уровень официально регистрируемой заболеваемости иерсиниозом не отражает истинного состояния проблемы. За последние годы произошло

6

изменение пейзажа циркулирующих иерсиний, уменьшилась доля ранее доминировавших сероваров, на смену которым пришли штаммы, считавшиеся непатогенными.

II. КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ

Кишечный иерсиниоз - инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia enterocolitica, передающееся алиментарным путем и характеризующееся интоксикацией, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта; при генерализованных формах - полиорганным поражением и склонностью к обострениям, рецидивам и хронизации процесса.

Исторические сведения. Первые сведения о возбудителе иерсиниоза получены в США, где с 1923 по 1957 г. было выделено у человека около 15 штаммов бактерии, классифицированных в то время как атипичные варианты псевдотуберкулезного микроба. Основоположниками изучения возбудителей иерсиниоза являются Дж. Шлейфстейн и М.Колеман, описавшие их в 1939 г. под названием «неидентифицированные микроорганизмы». В дальнейшем название бактерий неоднократно менялось, пока не утвердилось современное наименование Yersinia enterocolitica. С конца 60-х годов наблюдается широкое распространение заболеваний животных и человека, вызываемых Y. enterocolitica. По данным ВОЗ, в 1966 г. в мире было описано только 23 случая иерсиниоза у человека. В настоящее время эта инфекция постоянно регистрируется во многих странах Европы, Америки, Азии и Африки.

2. Этиология.

Возбудитель кишечного иерсиниоза - Y. enterocolitica.

Иерсинии - грамотрицательные палочки, спор и капсул не образуют. Бактерии имеют перетрихиальные жгутики, но подвижность проявляется в условиях культивирования при температуре до 28 оС. Иерсинии относятся к факультативным анаэробам. Оптимальная температура их жизнедеятельности (26±2) оС. Могут размножаться при пониженной

7

температуре (4-10 оС), но накопление в этих условиях идет медленно. По биохимическим свойствам вид Y. enterocolitica подразделяется на 6 биотипов (IА, IВ, II, III, IV, V). Патогенными для человека и животных являются представители всех биотипов, но для евроазиатского континента наиболее характерны IV (О:3 серотипа), II (О:5,27; О:9 серотипов) и III (О:5,27 серотипа). Y. enterocolitica имеют соматический термостабильный (О), жгутиковый термолабильный (Н) антигены и антигены вирулентности в наружной мембране. Все штаммы Y. enterocolitica имеют поверхностный антиген энтеробактерий, общий с рядом представителей семейства Enterobacteriaceae. Штаммы серовара 09 имеют антигенное родство с бруцеллами.

Энтеротоксигенность Y. enterocolitica связана с продукцией большого количества термостабильного энтеротоксина. Инвазивность и способность к внутриклеточному размножению особенно выражены у следующих сероваров Y.enterocolitica: 03, 05,027,09. Заболевания могут также вызывать серовары 08, 07, 06, 030 и др. Иерсинии способны длительно сохраняться в окружающей среде: в почве они могут существовать более 4 мес., в воде открытых водоемов - до 1 мес., в кипяченой воде - до 1 г. Длительно могут выживать на различных продуктах питания: в молоке до 18 сут., в сливочном масле до 145 сут., на хлебе, кондитерских изделиях - от 16 до 24 сут. Размножаются и длительно сохраняются на овощах, особенно в виде салатов, хранящихся после приготовления при низкой температуре. В испражнениях при температуре (22±2) оС выживают до 7 сут, в замороженных фекалиях - до 3-х мес.

Иерсинии чувствительны к высокой температуре: при 100 оС погибают в течение 1-2 мин. Способны выживать при температуре 50-60 оС до 20 -30 мин, переносят большие концентрации хлорида натрия (до 10 %), особенно при температуре от 4 до 6 оС. На микробы губительно действует прямая солнечная радиация, чувствительны к высыханию, к дезинфицирующим растворам (1- 3 % растворы хлорамина, хлорной извести, перекиси водорода)

8

3.Эпидемиология

3.1. Источники, пути и факторы передачи инфекций Резервуаром возбудителя в природе являются мелкие грызуны. Они

обсеменяют различные объекты внешней среды, почву, пищевые продукты, воду, способствуя распространению инфекции среди диких домашних животных и мелких певчих птиц.

Источник инфекции для человека - в основном домашние животные и мелкие грызуны.

Кроме того, при кишечном иерсиниозе в условиях стационара и семейного очага больной или носитель может явиться источником инфекции для окружающих.

Пути передачи — алиментарный, водный и контактно-бытовой, из них ведущим является пищевой (алиментарный).

Пищевой путь реализуется при прямом (с сырыми и термически плохо обработанными пищевыми продуктами) или опосредованном (через оборудование, инвентарь или посуду) попадании возбудителя в готовую пищу; а также при вторичном накоплении возбудителя в готовых блюдах (при нарушении технологии приготовления последних и увеличении сроков их хранения.

Реже заражение происходит контактно-бытовым путём - при уходе за больными сельскохозяйственными, домашними или содержащимися в неволе животными, разделке мяса животных и птицы.

Главными факторами передачи являются продукты животного происхождения (молочные продукты, мясо и мясные продукты, птицеводческая продукция), употребляемые в пищу в сыром или термически недостаточно обработанном виде или вторичнообсемененные. Значимость овощей и фруктов, как факторов передачи инфекции ниже, чем при псевдотуберкулезе.

Различают природный и антропургический очаги иерсиниозов. Природным очагом иерсиниозов считается определенный ландшафтный

9

участок территории, в котором осуществляется естественная циркуляция иерсиний среди обитающих здесь диких млекопитающих, главным образом, мышевидных грызунов и птиц.

Антропургическим очагом иерсиниозов считается населенный пункт, где в цепь естественной циркуляции иерсиний включаются синантропные (домовая мышь, серая крыса) и полусинантропные (обыкновенные полевки, полевые мыши) грызуны, массово заселяющие окраины городов. Загрязняя окружающую среду (корма, воду) и являясь объектом охоты, грызуны способствуют заражению сельскохозяйственных (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи), домашних (кошка, собака, декоративные питомцы) животных и птиц, а также животных, содержащихся в питомниках и зоопарках. Эпидемиологическую опасность представляет антропургический очаг, поскольку в нем возникает риск заражения человека при употреблении контаминированных иерсиниями пищевых продуктов, а также при профессиональном (бытовом) контакте с сельскохозяйственными и домашними животными, птицами и объектами окружающей среды.

Роль животных, как источников инфекции для человека, неравноценна. При кишечном иерсиниозе преимущественное значение отводится свиньям, поскольку именно от них выделяется наибольшее количество патогенных штаммов Y. enterocolitica O:3 и О:9.

Условием, способствующим заражению человека иерсиниями, является нарушение санитарно-эпидемиологического режима на пищеблоках организованных коллективов и предприятий общественного питания - нарушение режима сбора, обработки мясной и молочной продукции, длительное хранение контаминированной возбудителем сырой продукции при низкой температуре, недостаточная термическая обработка, нарушение сроков реализации готовых блюд, нарушение режима пастеризации молока.

Заражение лиц, профессионально связанных с животноводством и птицеводством, возможно при удалении внутренних органов, разделке мяса

10

животных (вырезание языка и миндалин, срезании мяса с головы) и тушек птицы, при приготовлении полуфабрикатов.

3.2.Проявления эпидемического процесса

1.Для кишечного иерсиниоза характерна спорадическая заболеваемость, групповые случаи - редки.

2.Могут быть внутрибольничные заболевания у больных со сниженной резистентностью организма, случаи - ограничивающиеся детьми и ухаживающими за ними родственниками.

3.Кишечным иерсиниозом заболевают все возрастные группы, но основная доля заболевших приходится на детей 3-6, 7-14 лет и подростков 15-17 лет.

4.При кишечном иерсиниозе отмечается незначительный весенне-летний

ивыраженный осенне-зимний подъемы заболеваемости.

4.Патогенез и патоморфология

Характер взаимодействия Y.enterocolitica с макроорганизмом зависит от набора факторов патогенности штамма, дозы инфекционного агента, пути введения и иммунологической реактивности макроорганизма.

Y.enterocolitica проникают в организм человека перорально. Основная масса иерсиний преодолевает защитный барьер желудка. В желудке и двенадцатиперстной кишке развивается катарально-эрозивный, реже - катарально-язвенный гастродуоденит. Затем развитие патологического процесса может пойти в двух направлениях: либо возникнут местные воспалительные изменения в кишечнике, либо разовьется генерализованный процесс при лимфо- и гематогенной диссеминации Y.enterocolitica. Если заболевание вызвано серотипами Y.enterocolitica, обладающими выраженной энтеротоксигенностью и низкой инвазивностью, то, как правило, развиваются локализованные в кишечнике процессы, проявлениями которых будут поражение желудочно-кишечного тракта (катаральнодесквамативный, катарально-язвенный энтерит и энтероколит) и