11

интоксикация.

Если Y.enterocolitica проникают в мезентеральные узлы, то развивается абдоминальная форма. Патоморфология иерсиниозного лимфаденита представляет собой сочетание инфекционно-воспалительных и иммунологических процессов. В аппендиксе воспалительный процесс чаще носит катаральный характер, но возможно развитие флегмонозного процесса с последующей деструкцией отростка и развитием перитонита. Гастроинтестинальная и абдоминальная формы иерсиниоза могут быть как самостоятельными, так и одной из фаз генерализованной формы. Известны два пути генерализации иерсиниозного процесса - инвазивный и неинвазивный. Инвазивный путь проникновения Y.enterocolitica через эпителий кишки является классическим и наиболее изученным. Если заражение вызвано высоковирулентным штаммом Y.enterocolitica, то возможен неинвазивный путь проникновения через слизистую кишки внутри фагоцита.

В период реконвалесценции должно происходить освобождение организма от иерсиний и восстановление нарушенных функций органов и систем с исходом в клинико-лабораторное выздоровление. Однако такое благоприятное развитие событий возможно только при адекватном иммунном ответе и отсутствии иммуногенетических и эпигенетических маркеров неблагоприятного исхода.

5. Клиническая классификация и клиника

Выделяют манифестные и стёртые формы заболевания.

Клиническая картина манифестных форм иерсиниоза отличается разнообразием, последовательным или одновременным поражением различных органов и систем в сочетании с аллергическими реакциями. Чаще заболевание начинается с симптомов острого гастроэнтерита, а затем протекает либо как острая кишечная инфекция, либо как генерализованная. Для всех форм иерсиниоза характерны острое начало, лихорадка, симптомы

12

интоксикации, боли в животе, расстройство стула, экзантема, миалгии и артралгии, лимфаденопатия и склонность к волнообразному течению.

Течение болезни может быть: -острым (до 3 месяцев), -затяжным (от 3 до 6 месяцев) -хроническим (свыше 6 месяцев).

Из-за полиморфизма клинических проявлений до сих пор нет общепринятой классификации иерсиниоза.

Наиболее приемлемой для клиницистов считается использование клинической классификации В.И.Покровский и соавт., 1986), в основу которой положен синдромальный принцип.

Клиническая классификация иерсиниоза (В.И.Покровский и соавт., 1986)

Гастроинтестинальная форма (гастроэнтерит, энтероколит,

гастроэнтероколит) встречается наиболее часто.

13

У большинства больных развивается гастроэнтеритический вариант болезни. Заболевание начинается остро с симптомов поражения желудочнокишечного тракта и симптомов интоксикации. Больных беспокоят непродолжительные боли в животе различной интенсивности, постоянного или схваткообразного характера, локализующиеся в эпигастрии, вокруг пупка, реже в правой подвздошной области. Стул учащен, иногда с примесью слизи и крови. У части больных наблюдаются катаральные и дизурические симптомы, артралгии и экзантема. Характерны симптомы - сыпь в виде «перчаток» и «носков». На 2-6-й дни болезни преимущественно на кистях, ладонях, стопах, груди и бедрах обнаруживают точечную, пятнистопапулезную или уртикарную сыпь, на месте которой появляется шелушение. Характерны гиперемия или бледность кожи лица, склерит, гиперемия конъюнктив, гиперемия слизистой полости рта и полиаденопатия. Язык к 5- 6-му дню болезни становится «малиновым». При пальпации живота - локальная болезненность в правой подвздошной области, увеличение печени, реже - селезенки. Температура нормализуется на 4-5-й день. Типичных изменений гемограммы нет. Гастроинтестинальная форма чаще протекает в среднетяжелой форме. Возможна стертая форма. Иногда единственным клиническим симптомом болезни является диарея. Клиническое выздоровление наступает в большинстве случаев через 1 -2 недели. Возможны волнообразное течение, рецидивы и обострения.

Абдоминальная форма. У 3,5-10% больных развивается абдоминальная форма (мезентеральный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит).

Наиболее частым вариантом является острый аппендицит. Начало заболевания схоже с гастроинтестинальной формой. Однако через 1 -3 дня появляются (или усиливаются) боли в правой подвздошной области или вокруг пупка. Болезнь может начинаться с интенсивных болей в животе. Аппендикулярная симптоматика сопровождается лихорадкой и

14

лейкоцитозом. Формы аппендицита: катаральный, флегмонозный или гангренозный.

Мезентеральный лимфаденит может развиться при любой форме иерсиниоза, однако преобладают его симптомы при абдоминальной форме. Больных беспокоят нерезкие боли в правой подвздошной области, возникшие на 2-4-й день болезни на фоне лихорадки и диареи и сохраняющиеся до 2 месяцев. Иногда справа от пупка удается пальпировать болезненные мезентеральные лимфатические узлы. Для терминального илеита характерны лихорадка, ноющая постоянная боль в правой подвздошной области и явления энтероколита. При лапароскопии в правом нижнем квадранте живота обнаруживают воспаленный и отечный дистальный отдел подвздошной кишки с брыжеечным аденитом. Обычно явления терминального илеита исчезают через 2-6 недель. Прогноз благоприятный. У больных абдоминальной формой бывают экзантемы, артралгии и миалгии, шелушение кожи ладоней, пальцев рук и стоп, полиаденопатия, гепато- и гепатоспленомегалия. Абдоминальная форма может осложниться перитонитом, стенозом терминального отдела подвздошной кишки и спаечной болезнью. Возможно длительное (несколько месяцев и даже лет) течение, с рецидивами и обострениями.

Генерализованная форма. Описаны смешанный и септический варианты генерализованной формы иерсиниоза.

Наиболее яркая клиническая картина у смешанного варианта. Характерно выраженное поражение различных органов и систем. Начало заболевания чаще острое, с лихорадки, симптомов интоксикации в сочетании с катаральными явлениями. Затем появляются тупые боли в эпигастрии и вокруг пупка, тошнота. Стул становится кашицеобразным или жидким, без примесей, возможна рвота. Лихорадочный период обычно не более 2 недель.

Сыпь появляется на 2-3-й день болезни и сохраняется в течение 3-6 дней, полиморфная, возможны подсыпания и зуд. Со 2-й недели болезни на месте сыпи появляется шелушение.

15

Артралгии возникают обычно на первой неделе, различные по интенсивности и продолжительности, волнообразного характера. Поражаются крупные (коленные, плечевые, голеностопные) и мелкие (лучезапястные и межфаланговые) суставы. Артриты развиваются не часто (16,3% больных), чаще - гонит и артрит лучезапястного сустава, продолжительностью от 4 до 11 дней. На рентгенограмме изменений в суставах, как правило, нет.

Характерны симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков», тонзиллит, конъюнктивит и склерит.

Убольшинства больных наблюдаются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (диспептический синдром и боли в правой подвздошной области, реже - в правом подреберье, эпигастрапьной и околопупочной области). Характерна гепатомегапия, реже - спленомегалия. Возможно развитие иерсиниозного гепатита.

Унекоторых больных в период разгара болезни регистрируются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (приглушенность сердечных тонов, боли за грудиной, систолический шум, относительная брадикардия, гипотония), носящие обратимый характер. Миокардит регистрируется на 2-5-й неделях от начала болезни.

Поражение мочевыделительной системы проявляется дизурическими явлениями, кратковременной протеинурией и лейкоцитурией, купирующимися с исчезновением симптомов общей интоксикации и нормализацией температуры. Возможно развитие пиелонефрита. В течение первых 2 недель от начала болезни возможно развитие интерстициального тубулонефрита с анурией- и азотемией.

Возможны развитие специфической мелкоочаговой пневмонии, увеита, иридоциклита и усиление симптомов поражения ЦНС (головокружение, нарушение сна, вялость, адинамия, негативизм). В редких случаях развивается менингит (менингоэнцефалит) доброкачественного течения с благоприятным исходом.

16

Почти у всех больных выявляются вегетативные расстройства (повышенная потливость, головокружение, чувство приливов, похолодение рук и ног и др.), в период реконвапесценции доминирующие над «инфекционными» проявлениями.

У большинства больных в общем анализе крови регистрируется нейтрофильный палочкоядерный сдвиг на протяжении первых 3 недель болезни, падение относительного числа лимфоцитов на 1-й неделе, рост относительного количества эозинофилов и моноцитов на 4-й неделе и достоверное нарастание СОЭ со 2-й недели болезни. В начальный период болезни выявляется рост содержания общего билирубина за счет фракции прямого билирубина, увеличение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ, кратковременное нарастание фракции α1-глобулинов и β-глобулинов.

Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное. Но наблюдаются рецидивы и обострения, протекающие легче, чем первая волна болезни, с преобладанием симптомов локальных поражений: артралгии (артриты) и боли в животе.

В начале периода реконвалесценции нарастают астеновегетативные расстройства. Период реконвалесценции обычно длительный. Септический вариант генерализованной формы встречается редко и, как правило, у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями. Течение не отличается от сепсиса другой этиологии. Летальность до 60%,обусловлена ИТШ, диффузным илеитом с перфорацией кишечника, перитонитом. Период реконвалесценции длительный.

Вторично-очаговая форма. Вторично-очаговая форма не является самостоятельной, а может развиться после любой из описанных форм иерсиниоза. При этом заболевание может протекать скрыто, либо первые проявления иерсиниоза (например, гастроэнтерит) и возникшие затем очаговые поражения бывают отделены друг от друга длительным периодом (до нескольких лет), в течение которого самочувствие остается хорошим. В

17

этих случаях первым выраженным проявлением болезни служит поражение какого-либо органа (сердца, печени, сустава, мозговых оболочек).

Проявлениями вторично очаговой формы иерсиниоза могут быть артрит(ы), синдром Рейтера, узловатая эритема, затяжной или хронический энтероколит, шейный лимфаденит, офтапьмит, конъюнктивит и остеит.

Особого внимания заслуживает «смешанный» вариант течения вторично очаговой формы, при котором одновременно или последовательно с небольшим (от нескольких недель до нескольких месяцев) интервалом наблюдается поражение нескольких органов/систем: артрит и миокардит; артрит и узловатая эритема; артрит, сакроилеит и тиреоидит; артрит и нефрит; артрит, лимфаденит и сакроилеит; артрит, энтероколит и тиреоидит и др. Течение болезни длительное с частыми рецидивами, а исходы менее благополучные.

Наиболее частый вариант - артритический (до 38,7% среди всех случаев вторично очаговой формы). Отличается от смешанного варианта генерализованной формы более интенсивными и продолжительными артралгиями (артритами), которым в большинстве случаев предшествуют диспептические явления и симптомы интоксикации. Преобладают асимметричные единичные или множественные поражения суставов, чаще голеностопных, коленных, лучезапястных, мелких суставов кистей и стоп. Реже в воспалительный процесс вовлекаются локтевые, плечевые, височно- нижне-челюстные суставы, грудинно-ключичные, грудинно-реберные и лонное сочленение. Первая манифестация артрита наблюдается в промежутке с конца 1 -го месяца и до 1,5 года от начала иерсиниоза. Клинические проявления воспаления сохраняются длительно (до 2,5 месяца). Иерсиниозные артриты часто сочетаются с кардитом.

Синдром Рейтера формируется у 7,2% больных. Чаще наблюдают триаду Рейтера (артрит, конъюнктивит и уретрит), реже - тетраду (артрит, конъюнктивит и уретрит в сочетании с кератодермией на подошвах и спине и баланитом). Нередко развивается трудно купируемый синдром вторичной

встречающееся при генерализованной форме): острый иридоциклит, увеит (острый двусторонний серозно-пластический и хронический рецидивирующий). Поражение глаз развивается на фоне поражения опорнодвигательного аппарата, проявляющегося моноили полиартритом или синдромом Рейтера. Поражение нервной системы протекает по типу вегетативной дисфункции: регистрируются мышечные (фибриллярные) подергивания, которые длительное время вместе с непостоянной субфебрильной лихорадкой могут быть единственными симптомами болезни. Чаще отмечаются кратковременные болезненные сокращения мышц передней и боковой поверхностей бедер, крайне редко - ягодиц и предплечий, сохраняющиеся длительно (до нескольких лет).

Проявления астенического синдрома с невротическим компонентом и ипохондрического синдрома, регистрируемые почти у всех больных, характеризуются выраженностью и продолжительностью. У некоторых больных клинические проявления этих синдромов доминируют в клинике, приводя к длительной нетрудоспособности (до 3-4 месяцев) и требуя вмешательства психиатра, невролога.

Лабораторные показатели у больных вторично очаговой формой зависят от периода болезни и ее клинических проявлений. У большинства больных отклонения в показателях крови менее выраженные, чем при генерализованной форме, и регистрируются преимущественно в дебюте заболевания, за исключением СОЭ.

Исходы иерсиниоза:

1)клинико-лабораторное выздоровление;

2)неблагоприятные исходы:

а) с формированием хронического течения; б) с формированием патологических состояний и заболеваний,

19

имеющих аутоиммунную природу; 3)относительно неблагоприятные исходы с преобладанием инфекционновоспалительного компонента:

а)с обострением хронических воспалительных заболеваний; б)с формированием новых заболеваний с преобладанием инфекционно-воспалительного компонента;

4)остаточные явления: непродолжительная субфебрильная лихорадка, периодические миалгии и артралгии, неврологические симптомы с вовлечением нервных сплетений и корешков, вегетативные реакции, 5)хроническое течение иерсиниоза (развивается у 16,6% пациентов и чаще наблюдается у лиц старше 25 лет). При этом «убежищем» возбудителей являются лимфатические узлы, тонкая кишка и клетки макрофагапьномоноцитарного ряда. Критерием персистенции возбудителя можно считать длительную (более 6 месяцев) циркуляцию специфического IgA к липополисахариду иерсиний.

6.Диагностика кишечного иерсиниоза.

Вдиагностике кишечного иерсиниоза ведущую роль играют бактериологический и серологический методы исследования.

1. Бактериологический метод

Для бактериологического исследования у всех больных берут испражнения (3-5г) и мочу (50-100мл), по показаниям - спинномозговую жидкость, мокроту, желчь, гной из абсцессов и др. Основными недостатками бактериологического метода исследования являются низкая частота получения роста культуры (в среднем по РФ 0,81%), неинформативность (Y. enterocolitica выделяют в 2-3% проб) и ретроспективность (окончательный результат на 21-28-й день постановки анализа). Зачастую положительные результаты бактериологической диагностики врач получает после выписки больного из стационара, поэтому наиболее часто клинический диагноз

20

выставляют с учетом результатов лишь серологических методов исследования, а впоследствии подтверждают бактериологически.

2.Серологический метод

РА и РПГА — для исследования забирают кровь (1-2мл). Титры антител, учитываемых при серологической диагностике в РПГА, равны 1:100 — 1:200, нарастают в динамике, РА – 1:80

3.Метод ПЦР возможно обнаружение фрагмента генома возбудителя в кале или крови.

4.Рентгенологическое и эндоскопическое исследование подвздошной кишки позволяет обнаружить так называемый фолликулярный илеит: многочисленные узелки лимфоидной гиперплазии в подвздошной кишке.

5.При исследовании крови у части больных выявляют лейкоцитоз (особенно в начале заболевания и во время обострения) и увеличение СОЭ до

35-60 мм/ч.

6. В моче обнаруживается белок (0,03-0,24 г/л), а разгар болезни — лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия.

7.При биохимическом исследовании крови кроме повышения свободного билирубина изредка определяют и связанный билирубин, а также умеренное повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы.

7. Дифференциальный диагноз.

Полиморфизм клинических проявлений при иерсиниозе делает необходимым проведение дифференциального диагноза с рядом инфекционных и неинфекционных болезней. При этом следует обращать внимание на данные эпидемиологического анамнеза, динамику клинической картины болезни, степень выраженности тех или иных симптомов, результаты бактериологических и серологических (в динамике) исследований, а также на эффективность этиотропной терапии.

Клиническая диагностика возможна при соответствующих эпидемиологических данных и наличии характерных для этой инфекции