Инфекционные болезни. Кишечный иерсиниоз. Псевдотуберкулёз. Учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов

31

уртикарная сыпь нередко группируется вокруг крупных суставов (коленных, локтевых, голеностопных). Узловатая эритема обычно располагается на голенях, реже на бедрах, верхних конечностях. Нередко сыпь с самого начала полиморфная (эритематозная сочетается с пятнисто-папулезной; мелкоточечная с узловатой эритемой). Сыпь может быть эфимерной (исчезать через несколько часов), может сохраняться несколько дней (обычно 3-6) или даже несколько недель (узловатая эритема). В течение заболевания возможны подсыпания. Независимо от локализации сыпи, со 2-й недели обычно начинается крупноили мелкопластинчатое шелушение кожи подошв, ладоней, пальцев рук; реже бывает отрубевидное шелушение кожи голеней, предплечий, лица, ушных раковин.

Кроме сыпи, в период разгара смешанной формы псевдотуберкулеза выявляется еще один общий для всех форм симптом – боль в суставах. Интенсивность артралгии бывает различной, в части случаев из-за боли в суставах больные не могут самостоятельно вставать или повернуться в постели, а малейшее прикосновение к суставам (даже простыни, одеяла) резко усиливают боль. Чаще одновременно, реже последовательно поражаются различные суставы, прежде всего коленные, голеностопные, локтевые, межфаланговые, лучезапястные, реже – плечевые, тазобедренные, височно-нижнечелюстные. Артралгия может быстро (через 4-5 дней) проходить или сохраняться в течение 2-3 нед.

Диспепсические и катаральные явления, возникающие еще в начальном периоде, могут сохраняться и даже усиливаться в период разгара.

При осмотре больных в этом периоде (со 2-4-го дня от начала заболевания) нередко вместо гиперемии лица обнаруживается бледность его (особенно носогубного треугольника), субиктеричность кожи и склер, полиаденопатия. Особенно характерно увеличение поднижнечелюстных, передних и задних шейных, а также подмышечных лимфатических узлов. Они мягки на ощупь, незначительно болезненны при пальпации, подвижны, не спаяны между собой. Почти у всех больных ув6еличена печень, реже –

32

селезенка. Температура тела достигает максимальных значений, а иногда впервые повышается в период разгара. В дальнейшем лихорадка может быть как постоянной, так и волнообразной или неправильного типа. Продолжительность лихорадочного периода от 2-4 дней до нескольких недель.

Скарлатиноподобный вариант – в отличие от септического является одним из наиболее распространенных. Для него характерно сочетание интоксикации, лихорадки и обильной мелкоточечной экзантемы, сгущающейся в кожных складках. Чаще экзантема появляется на 1-4-й день болезни. Сыпь, как правило, локализуется на груди, животе, боковых поверхностях туловища, руках, реже – на ногах. Экзантема чаще всего бывает мелкоточечной на гиперемированном или нормальном фоне кожи, реже она может быть эритематозной или пятнистой. В ряде случаев на боковых поверхностях туловища, внутренних поверхностях плеч и по передней подмышечной линии появляются геморрагии. При этом симптом жгута становится положительным. Часто наблюдается гиперемия и отечнеость кожи кистей и стоп – симптомы «перчаток» и «носков», иногда кожи лица и шеи – симптом «капюшона». Характерны бледный носогубный треугольник, «малиновый» язык, яркая гиперемия лица, миндалин, дужек, стойкий белый дермографизм. Боль в суставах, животе, диспепсические явления не столь типичны для скарлатиноподобного варианта псевдотуберкулеза, как для других.

Увеличение печени в той или иной степени свойственно всем формам псевдотуберкулеза, но при том варианте, который иногда носит название псевдотуберкулезного гепатита, именно поражение печени выступает на первый план - проявляясь болью в правом подреберье, желтухой, повышенной билирубинемией (в основном за счет связанной фракции), умеренной гиперферментемией. В отличие от вирусных гепатитов желтуха возникает в первые же дни болезни, с ее появлением самочувствие больных не улучшается, сохраняются симптомы интоксикации, продолжается

33

лихорадка. Одновременно с поражением печени или чуть раньше выявляются и другие проявления псевдотуберкулеза: боль в правой подвздошной области, артралгия, скарлатиноподобная сыпь, диарея, пастозность и гиперемия лица и кистей. Желтуха обычно умеренная, сохраняется 3-10 дней, затем постепенно проходит одновременно с нормализацией температура тема и исчезновением интоксикации.

Септический вариант смешанной формы редок – 2-3%. Он характеризуется длительной лихорадкой гектического типа, повторными потрясающими ознобами, профузными потами, резко выраженной и продолжительной интоксикацией, рецидивирующим течением, тяжелым поражением различных органов и систем(миокардит, эндокардит, гепатит с интенсивной желтухой и печеночной недостаточностью, пневмония, полиартрит, пиелонефрит, менингоэнцефалит), обильной полиморфной, в том числе геморрагической сыпью, повторнымиподсыпаниями, тяжелыми осложнениями вплоть до диффузного илеита с перфорацией кишки и развитием инфекционно-токсического шока.

Вторично-очаговая форма.

Классическим вариантом являются артриты. Узловатая эритема, синдром Рейтера, хронический энтероколит также могут рассматриваться как варианты вторично-очаговой формы псевдотуберкулеза.

Тяжесть течения заболевания оценивается на высоте клинических проявлений по выраженности симптомов интоксикации, длительности лихорадки и степени вовлечения в патологический процесс внутренних органов и систем.

При легкой форме псевдотуберкулеза симптомы интоксикации незначительны, температура тела не превышает 38 0 , возможны небольшое увеличение печени, скудная, быстропроходящая сыпь и другие кратковременные и слабовыраженные симптомы.

Для тяжелой формы характерны высокая и стойкая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации с нарушением сознания, с постоянной

34

тошнотой, повторной рвотой, наличие выраженных и стойко сохраняющихся симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, суставов, гепатолиенального синдрома, обильной сыпи, нередко с геморрагическим компонентом, а также поражение сердечно-сосудистой системы и почек.

Течение псевдотуберкулеза может быть гладким и выздоровление наступает к 4-5-й недели болезни. Однако у 10% больных наблюдается затяжное, волнообразное течение заболевания с рецидивами в течение 3-4 месяцев с последующим выздоровлением. Хроническое течение (от 1 до 2 лет) псевдотуберкулеза встречается крайне редко. Исходы заболевания, как правило, благоприятные. Летальность низкая.

Атипичные формы псевдотуберкулеза всегда протекают легко.

При стертой форме симптомы интоксикации отсутствуют, температура тела субфебрильная, боли в животе и изменения характера стула незначительны, другие клинические симптомы, как правило, отсутствуют.

Субклиническая (инаппарантная) форма - клинических проявлений не имеет.

Диагноз при этих формах заболевания можно установить в очаге инфекции и на основании лабораторных данных.

Больные выписываются из стационара на 7-10-й день нормальной температуры тела и при исчезновении всех клинических проявлений заболевания и нормализации лабораторных показателей.

4. Диагноз и дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза.

Клиническая диагностика возможна при соответствующих эпидемиологических данных и наличии у больного комплекса наиболее характерных клинических синдромов: общей интоксикации, высокой лихорадочной реакции, экзантемы и признаков поражения кишечника, печени, суставов. В зависимости от клинического варианта и периода болезни псевдотуберкулез приходится дифференцировать с различными болезнями.

35

Абдоминальная форма псевдотуберкулеза может быть ошибочно диагностирована как дизентерия, острый аппендицит, энтеровирусные заболевания, геморрагическая лихорадка, холера.

Клинически абдоминальную форму псевдотуберкулеза трудно отличить от гастроэнтеритической формы сальмонеллеза и острой дизентерии. При псевдотуберкулезе чаще устанавливается связь заболевания с употреблением овощных блюд (салатов, винегрета), при сальмонеллезе — мясных продуктов, хотя для пищевых токсикоинфекций стафилококковой природы также возможна связь с употреблением овощных блюд. Для абдоминальной формы псевдотуберкулеза не типичны характерные для дизентерии тенезмы, гемоколит, спазм сигмовидной кишки, а также изменения слизистой оболочки толстой кишки, выявляемые при ректороманоскопии. У больных дизентерией не наблюдается гиперемии ладоней и стоп, экзантемы, артралгий и артритов — симптомов, типичных для псевдотуберкулеза. Окончательная диагностика проводится на основании выделения возбудителя или нарастания титра антител в сыворотке крови.

При дифференциальной диагностике псевдотуберкулезного терминального илеита, мезентериита и острого аппендицита следует учитывать несвойственное для последнего сочетание интенсивной боли в правой подвздошной области с выраженным синдромом общей интоксикации при отсутствии или очень скудных показателях раздражения брюшины. У части больных с наличием аппендикулярного синдрома, как и в случаях мезаденита при значительном увеличении брыжеечных лимфатических узлов, диагностические сомнения разрешаются при оперативном вмешательстве с применением лабораторных методов исследования.

Энтеровирусные заболевания имеют некоторые сходные признаки с абдоминальным вариантом псевдотуберкулеза. При обеих инфекциях может быть острое начало с волнообразной лихорадочной реакцией в последующем; возможны боль в животе, признаки общей интоксикации и экзантема. Но в отличие от псевдотуберкулеза при энтеровирусных

36

заболеваниях довольно часто выявляются серозный менингит с лимфоцитарным плеоцитозом, болевой синдром, как правило, связан с актом дыхания, чаще и более выраженными оказываются катаральные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей, нередко обнаруживается герпангина. Сочетание перечисленных симптомов с признаками поражения печени не типично для энтеровирусной инфекции.

В начальный период болезни абдоминальный вариант можно принять за геморрагическую лихорадку, но при ней геморрагический синдром более выражен, сыпь, как правило, геморрагическая, возможны внутренние кровотечения, гематурия, выявляются изменения в почках (боль в пояснице, резко положительный симптом Пастернацкого, олигурия или анурия, снижение относительной плотности мочи, выраженная альбуминурия с большим количеством лейкоцитов, наличие гиалиновых и фибринных цилиндров). У таких больных при снижении температуры тела состояние не улучшается, а напротив, тяжесть его прогрессирует, рвота становится неукротимой, нарастает остаточный азот крови и может развиться уремическая кома. Важное значение в диагностике имеет эпидемиологический анамнез.

Нередко псевдотуберкулезный брыжеечный лимфаденит принимают за туберкулезный мезоаденит или туберкулез кишечника. Для обеих форм не характерно циклическое течение, чаще они развиваются на фоне туберкулеза легких в результате гематогенной диссеминации. Им не свойственны острое начало с выраженной интоксикацией и высокой лихорадкой с первых дней заболевания, гиперемия лица и шеи, ладоней и стоп, экзантема. Эпидемиологические предпосылки и положительные результаты серологических, а в последующем и бактериологических исследований решают диагностические сомнения в пользу псевдотуберкулеза.

Смешанный вариант псевдотуберкулеза приходится дифференцировать с вирусным гепатитом. Однако отсутствие преджелтушного периода при раннем появлении желтухи на высоте лихорадки и быстрое ее угасание с

37

нормализацией температуры, а также отсутствие дальнейшего нарастания желтухи в процессе болезни, умеренное повышение уровня аминотрансфераз или нормальные их показатели позволяют относительно легко отличить псевдотуберкулез от вирусного гепатита. Значительную помощь при этом оказывает картина периферической крови. Нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, относительная лимфопения и повышенная СОЭ, обнаруживаемые при псевдотуберкулезе, не характерны для вирусного гепатита, протекающего с лейкопенией и нормальной или замедленной СОЭ. Затруднения могут возникнуть при дифференциальной диагностике желтушного варианта псевдотуберкулеза и лептоспироза. При обеих инфекциях болезнь развивается остро, после кратковременного озноба температура резко повышается, возникает гиперемия лица, может быть экзантема, рано обнаруживается гепатолиенальный синдром с желтухой, в периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Лептоспироз отличается наличием боли в икроножных мышцах и развитием почечного синдрома, повышением остаточного азота крови, сыпью чаще пятнисто-папулезной, нередко — различными кровотечениями. Важны эпидемиологический анамнез и данные лабораторных, бактериологических, серологических исследований.

Скарлатиноподобное течение псевдотуберкулеза напоминает скарлатину

наличием только одного признака из характерной для нее триады — сыпи, тогда как два других (тонзиллит и регионарный лимфаденит) отсутствуют. К тому же при скарлатине сыпь однотипная, мелкоточечная, в то время как при псевдотуберкулезе одновременно возможна экзантема и другого характера. Для скарлатины не характерны гиперемия и отечность ладоней и стоп, появление сыпи на 3-й сутки и позже, возникновение энтерита или гастроэнтерита, гепатита.

Мелкоточечная сыпь при псевдотуберкулезе напоминает сыпь при краснухе.

Но сыпь при последней однородная, не имеет тенденции к слиянию. Диагностические различия существенно дополняют увеличение

38

заднешейных и затылочных лимфатических узлов, отсутствие симптомов поражения кишечника, печени, опорно-двигательного аппарата, умеренная выраженность синдрома общей интоксикации, в картине периферической крови — лейкопения с лимфоцитозом и увеличением количества плазмоцитов.

Артралгический или артритический вариант болезни может быть ошибочно диагностирован как ревматизм. Изменения суставов, аллергический характер сыпи, нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ наблюдаются при обеих нозологических формах. В плане дифференциальной диагностики заслуживает внимания отсутствие при ревматизме признаков гепатита, поражений кишечника, резко выраженной интоксикации, скарлатиноподобной сыпи, а также пищевого анамнеза. Окончательный диагноз устанавливается на основании лабораторных данных.

тщательно собранный анамнез, указывающий на связь ведущего синдрома и его нарастание с применением лекарственных средств.

Значительные затруднения возникают в диагностике спорадических случаев тяжело протекающей генерализованной формы псевдотуберкулеза, трудноотличимой от сепсиса другой этиологии. Если выявлен соответствующий эпидемиологический анамнез или удается найти первичный очаг инфекции и температура принимает гектический характер с типичными для сепсиса ознобом и профузным потом, а из крови выделяется возбудитель, тогда вопрос решается относительно легко. Чаще для установления окончательного диагноза необходимы повторные посевы крови на стерильность и использование серологических методов для выявления антител к возбудителю псевдотуберкулеза.

Генерализованная форма псевдотуберкулеза может быть ошибочно диагностирована как брюшной тиф, особенно в случаях с острым началом

39

болезни. Однако в отличие от псевдотуберкулеза при брюшном тифе нет полиморфизма клинических проявлений, экзантема скудная, мономорфная, появляется на 2-й неделе болезни, картина периферической крови также иная. В окончательном решении вопроса большую помощь оказывают эпидемиологический анамнез, лабораторные данные, гемокульту-ра и бактериологические исследования по выделению возбудителя псевдотуберкулеза, а также результаты изучения уровня антител к возбудителям этих инфекций в динамике болезни.

Спорадические случаи псевдотуберкулеза,особенно в начале болезни, могут быть приняты за грипп или другое ОРЗ. Но с учетом непостоянства и исключительно малой выраженности катаральных изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей, наличия симптомов поражения печени и кишечника в сочетании с экзантемой, лейкоцитозом и повышенной СОЭ диагноз гриппа уже в первые дни представляется необоснованным. Эпидемиологические данные и результаты использования метода иммунофлуоресценции позволяют избежать диагностической ошибки и провести соответствующие дополнительные исследования.

7. Лабораторные методы диагностики

Бактериологический метод

Выделение возбудителя от больного в остром периоде болезни возможно из фекалий, мочи, мазков слизи из ротоглотки, удаленных аппендиксов и мезентериальных лимфатических узлов. Используют методику Паттерсона и Кука. Но, учитывая низкую результативность, а также длительность бактериологического исследования значительно снижают его диагностическую ценность.

Серологическая диагностика

Используют реакции агглютинации (РА) и непрямой гемагглютинации (РНГА). Диагностическим титром может считаться для РА 1:200, для РНГА 1:100. Достоверным диагностическим критерием при использовании данных

40

методов является четырехкратное нарастание титра специфических антител в динамике заболевания при исследовании парных сывороток. Использование серологических методов, основанных на обнаружении специфических антител к антигенам иерсиний, имеет ряд серьезных недостатков, основными из которых являются невысокая специфичность и поздние сроки подтверждения диагноза.

Экспресс-методы обнаружения антигенов иерсиний в организме больных:

РНГА, РНИФ (реакция непрямой иммунофлуоресценции), РКА (реакция коагглютинации), латексагглютинация, ИФА (иммуноферментный анализ). Эти методы позволяют обнаружить антигены иерсиний в различных биологических средах организма в первые дни заболевания.

В настоящее время для диагностики песвдотуберкулеза используется полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод значительно увеличивает вероятность правильного лабораторного диагноза уже при первом обследовании больного.

IV. ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНОГО ИЕРСИНИОЗА И ПСЕВДОТУБЕРКУЛЁЗА

1.Лечение больных с кишечным иерсиниозом и псевдотуберкулёзом проводится с учётом формы и тяжести заболевания.

2.Госпитализация больных осуществляется в соответствии с клиническими показаниями – стопроцентной госпитализации подлежат больные с абдоминальной и генерализованной формами независимо от тяжести состояния и больные с гастроинтестинальной и вторично-очаговой формами тяжёлого и среднетяжёлого течения.

3.Для диетического питания используют диеты – 4,2,13,15. Для пациентов с преобладанием в клинике поражения печени необходим постельный режим и диета № 5 по Певзнеру с ограничением тугоплавких жиров, острых, жареных, соленых блюд, пряностей.