Инфекционные болезни. Кишечный иерсиниоз. Псевдотуберкулёз. Учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов
.pdf51
Больной 31 год заболел остро появился озноб, головная боль, высокая температура, слабость, На следующий день появилась боль в горле сыпь на теле, заболел живот, был жидкий стул. При осмотре на 3 день болезни температура повысилась до 39 С, склерит, в ротоглотке умеренная гиперемия. На коже многоточечная сыпь, больше на кистях стопах, боковых поверхностях туловища, местами сливающаяся, субъиктеричность склер. Живот умеренно болезненный в илеоцикальной области, урчание. Печень на 1-2 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки.
Эпидемиологический анамнез: Больной работает продавцом на овощебазе . В обеденный перерыв питается на рабочем месте.
1 Назовите заболевание, при которых могут встречаться многие из перечисленных симптомов.
2 Назначьте обследования.
3 Предварительный диагноз.
Задача №4 Больной 32года поступил в дежурное хирургическое отделение с
предварительным диагнозом: «Острый аппендицит». Заболел 3 дня назад, беспокоила: высокая лихорадка, боли в животе, была рвота. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, употребляла в пищу салат из термически необработанной моркови, которая хранилась длительное время в овощном ангаре.
При осмотре выраженная болезненность в правой подвздошной области, определяется слабовыраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Кроме этого, выявлены высыпания на туловище в виде «капюшона», «перчаток», «носок», урчание в илеоцикальной области. В анализе крови L - 10,5 109/л; СОЭ – 20 мм/ч, Э – 7, П – 12, С – 64, Л – 12, М – 5.
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Дифференциальная диагностика.
3.Тактика ведения больного.
52
VII. ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 1.
Серотипы Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica.
Y. pseudotuberculosis |
Y. enterocolitica |
|
О:1а, О:1в, О:1с, О:2а, О:2в, |
:1,2,3; О:2,3; О:3; О:4; О:5; О:5,27; |
|
О:2с, О:3, О:4а, О:4в, О:5а, |
||
О:6,30; О:6,31; О:7,8; О:8; О:9; О:10; |
||
О:5в, О:6, О:7, О:8, О:9, О:10, |
||
О:11, О:12, О:13, О:14, О:15 |
О:13; О:13,7; О:14; О:16; О:18; О:19,8; |
|
|
О:20; О:21; О:22; О:36; О:41,42; |
|
|
О:41,43; О:63; О:64; О:65; О:66; О:72 |
53
Таблица 2.
Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза
Признаки |
Псевдотуберкулез |
Кишечный иерсиниоз |
|
|
|
Время максимальной |
Весна, конец зимы, |
Осень |
заболеваемости |
начало лета |
|
|
|
|
Источники инфекции |
Мышевидные грызуны |
Домашние животные, |
|
|
особенно свиньи |
|
|
|
Факторы передачи |
Вода и пищевые |
Чаще свиное мясо и |
возбудителя |
продукты, чаще не |
изготовленные из него |
|
обработанные |
продукты, реже вода, |
|
термически свежие |
молоко, овощи |
|
овощи |
|
|
|
|
Инкубационный |
Чаще 7-10 дней |
Чаще 1-2 дня |
период |
|
|
|
|
|
Тошнота, рвота |
Отмечаются в |
Бывают более, чем у 1/3 |
|
единичных случаях |
больных |
|
|
|
Расстройства стула |
У 7-13% больных |
У большинства больных |
|
|
|
Частота стула в сутки |
Не более 5-6 раз |
Чаще до 10 раз и более |
|
|
|
Слизь и кровь в кале |
Не характерны |
Часто бывает слизь, |
|
|
реже кровь |
|
|
|
Катаральный |
Не характерен |
Наблюдается в |
проктосингмоидит |
|
большинстве случаев. |
|
|
|
Специфическая |
Бактериологические и |
серологические методы |
диагностика |
|
|
|
|
|
54
Таблица 3.
Дифференциальная диагностика иерсиниоза с брюшным и сыпным тифом, гриппом
Признаки |
Брюшной тиф |
Сыпной тиф |
|
Грипп |
Иерсиниоз |
|
|
|
|
|
|
Анамнез и |
Эпидемиологические |
Педикулез у больного и в |
|
Наличие |
Наличие грызунов в |
эпиданамнез |
данные, указывающие |
очаге, наличие |
|
эпидемиологического |
жилище и на |
|
на возможность |
лихорадящих больных в |
|
неблагополучия в |
рабочем месте; |
|
заражения брюшным |
очаге; сыпной тиф в |
|
регионе, контакты с |
употребление |
|
тифом |
анамнезе (для выявления |
|
больными гриппом |
сырых овощей и |
|
|
болезни Брила) |
|
|
фруктов, а также |
|
|
|
|
|
салатов из них |
|
|
|
|
|
|
Начало болезни |
Постепенное, иногда |
Острое |
|
Острое |
Чаще острое |
|
подострое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка |
Температура тела с |
Температура высокая с |
|
Температура высокая с |
Температура |
|
первых дней |
первого дня болезни, |
|
первых часов болезни, |
повышенная с |
|
повышенная, |
достигающая максимума |
|
достигающая максимума |
первых дней и |
|
достигающая |
на 2-3-й день |
|
к концу 1-го или на 2-й |
достигает |
|
максимума к 5-7-му |
|
|
день болезни |
максимума на 3-4-й |
|
дню болезни |
|
|
|
день болезни |
|
|
|
|
|
|
Продолжительност |
10-25 дней |
12-14 дней |
|
2-6 дней |
От 4 дней до 2-3 нед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
55 |
|
|
|
|
|
ь лихорадки |
|
|
|
и больше |
|
|
|
|
|
Озноб и пот |
Не характерны |
Познабливание в первые |
Озноб в 1-й день |
Озноб характерен, |
|
|
2-3 дня, потливость не |
болезни, сменяющийся |
часто завершается |
|
|
характерна |
чувством жара, |
обильным |
|
|
|
потливость обильная |
потоотделением |
|
|
|
|
|
Головная боль |
Нарастающая по |
Резкая, диффузная, порой |
Выражена ярко в |
Умеренной |
|
интенсивност, без |
мучительная и |
области лба и |
интенсивности |
|
четкой локализации |
пульсирующая |
надбровных дуг |
|
|
|
|
|
|
Внешний вид и |
Лицо бледное. Вялость, |
Лицо одутловатое, |
Гиперемия лица и шеи |
Гиперемия и |
повыдение |
адинамия, |
гиперемировано. Склеры |
без одутловатости. |
одутловатость лица, |
|
заторможенность. |
и конъюнктива |
Адинамия, а иногда |
конъюнктивит и |
|
Возможно развитие |
гиперемированы. Больные |
возбуждение. |
склерит, иногда |
|
«тифозного статуса», |
эйфоричны, многословны, |
|
бледный |
|
изредка бред. |
беспокойны. Бессонница у |
|
носогубный |
|
|
всех больных |
|
треугольник. |
|
|
|
|
|
Язык |
Обложен, утолщен, |
Обложен и сухой, покрыт |
Равномерно обложен |
Вначале обложен, |
|
увеличен в размерах, с |
грязно-серым или |
негустым белым |
затем становится |
|
отпечатками зубов. |
коричневым налетом, |
налетом и не утолщен. |
«малиновым». |
|
Поверхность покрыта |
позднее образуются |
|
|
|
|
|
|
|
56
|
грязно-серым налетом, |
глубокие трещины. |
|
|
|
края и кончик чистые, |
Тремор и дивиация языка, |
|
|
|
красноватого цвета. В |
толчкообразное его |
|
|
|
дальнейшем язык |
высовывание (симптом |
|
|
|
становится сухим, |
Говорова-Годелье) |
|
|
|
появляются |
|
|
|
|
кровоточащие |
|
|
|
|
трещины. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменения в |
Умеренно выражена |
Энантема Розеберга у |
Разлитая гиперемия, |
Незначительная |
ротоглотке |
гиперемия миндалин, |
основания язычка. |
мелкоточечная |
гиперемия |
|
изредка ангина Дюге. |
|
зернистость мягкого |
слизистой оболочки. |
|
|
|
неба. |
|
|
|
|
|
|
Катаральные |
Отсутствуют |
Отсутствуют |
Наблюдаются у части |
Возможны. |
явления |
|
|
больных. |
|
|
|
|
|
|
Экзантема |
Розеолезная сыпь с 8-9- |
Розеолезно-петехиальная |
Как правило, не бывает. |
Мелкоточечная или |
|
го дня болезни. |
сыпь с 4-5-го дня болезни. |
Изредка – петехиальная |
пятнисто- |
|
|
|
сыпь и герпес. |
папулезная, чаще на |
|
|
|
|
3-7-й день болезни, |
|
|
|
|
часто появляется на |
|
|
|
|
|
57
|
|
|
|
ладонях и |
|
|
|
|
подошвах, иногда |
|
|
|
|
узловатая эритема. |
|
|
|
|
|
Изменения |
Урчание в правой |
Снижение аппетита. |
Снижение аппетита, |
Боль в правой |
органов |
подвздошной области, |
|
склонность к запорам. |
подвздошной |
пищеварения |
запоры или жидкий |
|
|
области, возможно |
|
стул. |
|
|
возникновение |
|
|
|
|
острого |
|
|
|
|
аппендицита. |
|
|
|
|
Жидкий стул. |
|
|
|
|
|
Гепатолиенальный |
Характерен. |
Характерен. |
Не характерен. |
Характерен. |
синдром |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соответствие |
Относительная |
Тахикардия. |
Лабильность частоты |
Соответствует. |
частоты пульса и |
брадикардия. |
|
пульса. |
|
температуры тела. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемограмма. |
Умеренная |
Нейтрофильный |
Со 2-го дня болезни |
Умеренный |
|
лейкопения, |
лейкоцитоз с |
лейкопения, |
нейтрофильный |
|
анэозинофилия, |
палочкоядерным сдвигом |
относительный |
лейкоцитоз со |
|
нейтропения со |
влево. СОЭ |
лимфоцитоз, |
сдвигом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
58 |
|
|
|
|
|
|
сдвигом |
незначительно увеличена. |
эозинопения. СОЭ |
лейкоцитарной |
|
лейкоцитарной |
|
незначительно |
формулы влево. |
|
формулы влево, |
|
увеличена. |
Возможна |
|
относительный |
|
|
лейкопения. |
|
лимфоцитоз. СОЭ |
|
|
Увеличение СОЭ. |
|
умеренно увеличена. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Методы |
Посев крови (на |
Серологические |
Обнаружение антигена |
Посев крови, кала, |
лабораторной |
желчный бульон). |
исследования (РНГА, |
вируса в эпителии |
мочи. |
диагностики. |
Посев кала. Мочи и |
РСК). |
слизистой оболочки носа |
Серологические |
|
желчи. Серологические |
|
(прямая |
исследования (РА и |
|
исследования (РНГА). |
|
иммунофлюоресценция) |
РНГА). |
|
|
|
и антител (непрямая |
|
|
|
|
иммунофлюоресценция). |
|
|
|
|
Серологические |
|
|
|
|
исследования (РСК, |
|
|
|
|
РТГА, РНГА). |
|
|
|
|
|
|
59
Таблица 4. Дифференциально-диагностические различия иерсиниоза и ревматизма
Признаки |
Иерсиниоз |
Ревматизм |
|
|
|
Начало болезни |
Острое |
Чаще постепенное |
|
|
|
Частые ангины в анамнезе |
Не характерны |
Характерны |
|
|
|
Гиперемия лица, кистей и |
Характерна |
Не наблюдается |
стоп |
|
|
|
|
|
Кольцевидная эритема |
Не наблюдается |
Характерна |
|
|
|
Артралгии и артриты |
Чаще артралгии крупных и |
Симметричность |
|
мелких суставов, характерно |
поражения крупных |
|
ассиметричное поражение |
суставов и летучесть |
|
суставов нижних |
артралгий. |
|
конечностей. |
|
|
|
|
Увеличение |
Чаще шейных и |
Чаще |
лимфатических узлов |
поднижнечелюстных, реже |
поднижнечелюстных. |
|
подмышечных и паховых. |
|
|
|
|
Поражение клапанного |
Не наблюдается. |
Характерно. |
аппарата сердца |
|
|
|
|
|
Боль в животе |
Схваткообразная, чаще в |
Не характерна. |
|
правой подвздошной |
|
|
области. |
|
|
|
|
Диарея |
Характерна. |
Не характерна. |
|
|
|
Хорея |
Не наблюдается. |
Может быть. |
|
|
|
Титр АСЛО* |
В пределах нормы. |
Резко повышен. |
|
|
|
Посевы кала, крови и мочи |
Положительны. |
Отрицательны. |
|
|
|
РА и РНГА с |
Положительны. |
Отрицательны. |
иерсиниозными |
|
|
антигенами |
|
|
|
|
|
АСЛО* - антистрептолизин О.
60
Таблица 5.
Алгоритм диагностики иерсиниоза
Острое начало болезни, симптомы интоксикации Ознобы, лихорадка, головная боль, ломота в теле, слабость). ЕСТЬ
Исследование продолжается
Диспептические явления (тошнота, рвота, боль в животе, особенно в правой подвздошной области, учащенный жидкий стул).
ЕСТЬ
Исследование продолжается
Сыпь мелкоточечная, пятнисто-папулезная, геморрагическая, узловатая эритема.
ЕСТЬ
Исследование продолжается
Гиперемия, жжение и отечность кистей и стоп, гиперемия лица, склерит, конъюнктивит, фарингит, «малиновый язык», шелушение кожи.
ЕСТЬ
Исследование продолжается
Артралгия, артриты, миалгия. ЕСТЬ
Исследование продолжается
В анамнезе контакт с грызунами, работа на овощной базе, в теплице, употребление в пищу салатов из свежих овощей, сырого молока и др.
ЕСТЬ Устанавливают клинический диагноз – «иерсиниоз».
Положительные результаты бактериологических и серологических исследований (РА, РНГА).
Диагноз «иерсиниоз» подтверждается.