Инфекционные болезни. Кишечный иерсиниоз. Псевдотуберкулёз. Учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов

21

клинических синдромов: острого или подострого энтерита или гастроэнтерита, лихорадочной реакции, экзантемы, терминального илеита, мезаденита, аппендицита.

От абдоминальной формы псевдотуберкулеза кишечный иерсиниоз зачастую можно отличить только с помощью лабораторных методов. Для кишечного иерсиниоза более характерен выраженный синдром энтерита или гастроэнтерита.

Кишечный иерсиниоз трудно отличить и от гастроэнтеритической формы сальмонеллеза, эшерихиоза, протеоза кишечника, кишечного стафилококкоза, а также от гастроэнтероколитаческой формы дизентерии. Однако при иерсиниозе чаще устанавливается связь заболевания с употреблением овощных блюд, при сальмонеллезе — мясных продуктов; хотя для стафилококковых пищевых бактериотоксикозов также возможна связь с употреблением овощных блюд. Все это дает основание заподозрить иерсиниоз, подтверждаемый лабораторно.

Ротавирусный гастроэнтерит отличается от иерсиниоза гиперемией слизистой оболочки зева, зернистостью мягкого нёба и картиной крови (лейкопения, нормальная СОЭ).

Клиническое сходство энтеровирусных (Коксаки, ECHO) и

аденовирусных заболеваний с иерсиниозом обусловлено наличием диареи. В отличие от иерсиниоза при них имеется одновременно респираторный синдром (фаринго-конъюнктивальная лихорадка, герпангина). Для энтеровирусных заболеваний характерно также сочетание диареи с серозным менингитом, синдромом эпидемической миалгии, плевродинии.

От холеры кишечный иерсиниоз отличается температурной реакцией, выраженной болью в животе, умеренным нарушением водно-электролитного баланса, характером стула, а также эпидемиологическими данными и результатами бактериологических и серологических исследований. Легкие и стертые формы иерсиниоза необходимо дифференцировать от гельминтозов

(аскаридоз, трихоцефалез, энтеробиоз), протозойных (амебиаз,

22

балантидиаз, лямблиоз), токсических (в частности, медикаментозных) и аллергических (пищевая идиосинкразия) энтероколитов. Данные эпидемиологического анамнеза и лабораторного обследования являются решающими в диагностике этих форм заболеваний.

Вдифференциальной диагностике иерсиниозного терминального илеита и мезентериита от острого аппендицита следует учитывать не свойственное для последнего сочетание интенсивной боли в правой подвздошной области с выраженным синдромом общей интоксикации и экзантемой при отсутствии показателей или очень скудных показателях раздражения брюшины. В то же время иногда диагностические сомнения разрешаются только при оперативном вмешательстве с применением лабораторных методов исследования ткани червеобразного отростка или мезентериального лимфоузла.

Сочетание артритического синдрома с диареей отличает иерсиниоз от ревматизма и полиартритов иной этиологии.

Септическая форма иерсиниоза трудно отличима от сепсиса другой этиологии. В пользу последнего свидетельствует обнаружение септического очага. При сепсисе невыясненного происхождения диагноз устанавливается на основании повторных посевов крови на стерильность и серологических методов выявления антител к возбудителю иерсиниоза.

Взаключительной диагностике иерсиниоза решающее значение принадлежит бактериологическому исследованию испражнений и серологическим реакциям со специфическим диагностикумом в парных сыворотках.

23

III. ПСЕВДОТУБЕРКУЛЁЗ

Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением желудочнокишечного тракта, кожи и опорно-двигательного аппарата.

Исторические сведения. Возбудитель инфекции описан в 1883 г. Л.Маляссе и В.Виньялем, выделен в чистой культуре и подробно изучен Р.Пфейффером в 1899 г. В 1895 г. К.Эберт обнаружил во внутренних органах погибших животных узелковые образования, внешне напоминающие туберкулезные бугорки, и назвал это заболевание псевдотуберкулезом. Единичные описания псевдотуберкулеза у человека воспринимались как казуистика. Изменение представления о роли псевдотуберкулезного микроба в патологии человека возникло после того, как в 1953 г. В.Массхофф и В.Кнапп выделили из группы мезаденитов абсцедирующий ретикулоцитарный вариант, сопровождающийся высевом псевдотуберкулезных бактерий. Наблюдения этих авторов привлекли внимание к данной проблеме, и псевдотуберкулезные мезадениты были описаны во многих странах.

Новый этап в изучении псевдотуберкулеза у человека начался в 1959 г., когда стало складываться представление об эпидемическом характере заболевания. В это время на Дальнем Востоке возникла эпидемия ранее неизвестного заболевания, получившего название «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка» – ДСЛ. В 1965 г. В.А.Знаменский и А.К.Вишняков выделили из фекалий больных ДСЛ палочки псевдотуберкулеза. Опытом самозаражения (В.А.Знаменский) была доказана этиологическая роль этого микроорганизма в возникновении ДСЛ, которая стала рассматриваться как своеобразная клинико-эпидемиологическая форма псевдотуберкулеза человека. В настоящее время это заболевание описано во многих странах мира.

24

В нашей стране регистрация псевдотуберкулёза начата в 1959 г., причем встречались как спорадические случаи заболевания, так и эпидемические вспышки.

1. Этиология

Возбудитель псевдотуберкулеза относится к семейству

Enterobacteriaceae, роду Yersinia, виду Yersinia pseudotuberculosis.

Грамотрицательная палочка размером 0,8-2x0,4-0,6 мкм.. Растет на обедненных средах, лишенных азотосодержащих веществ и органических соединений углерода. Важным свойством возбудителя является способность расти на питательных средах при низких температурах. Yersinia pseudotuberculosis способна размножаться при температуре +4 - +8оС. Она устойчива к повторному замораживанию, способна длительно существовать в почве, воде, на различных пищевых продуктах, а в условиях низкой температуры и повышенной влажности - размножаться и накапливаться. Возбудитель псевдотуберкулеза быстро погибает при высыхании, воздействии прямого солнечного света, высокой температуры, при кипячении погибает через 10-30 сек. Дезинфицирующие вещества (3% раствор хлорамина, 3-5% раствор карболовой кислоты и лизола, раствор сулемы 1:1000 и др.) убивают псевдотуберкулезный микроб в течение 1-2 ч.

Содержит соматический О- и жгутиковый Н-антигены. По О-антигену выделяют 8 серологических вариантов возбудителя псевдотуберкулеза. Заболевание у человека чаще всего вызывают I и III, реже II, IV, V и другие серовары. При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин, у некоторых штаммов обнаружена способность к продукции экзотоксинов.

2. Эпидемиология

В настоящее время псевдотуберкулёз является широко распространённой во всём мире патологией. Известны случаи заболевания псевдотуберкулёзом в Европе, на Американском континенте. В большинстве

25

стран, преимущественно с умеренным климатом и достаточно высокой влажностью, регистрируются спорадические случаи болезни, и только в Японии длительное время отмечались вспышки псевдотуберкулёза. Возбудитель псевдотуберкулеза распространен в природе чрезвычайно широко.

2.1. Источники, пути и факторы передачи инфекций

Основной резервуар возбудителя и источник заболеваний человека -

синантропные (серые крысы,домовые мыши) и другие грызуны (обыкновенные полёвки,полевые мыши). Они высоко восприимчивы к псевдотуберкулезному микробу, распространены практически повсеместно, всегда имеют возможность инфицировать своими выделениями продукты питания, воду и почву, где возбудитель не только сохраняется длительное время, но при определенных условиях и размножается.

Другим резервуаром псевдотуберкулезных бактерий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у псевдотуберкулезного микроба сапрофитических способностей. В природе возбудитель псевдотуберкулёза сохраняется как вид благодаря своей уникальной особенности сочетать паразитические и сапрофитные свойства. Подобно сапрофитам, он может не только длительно сохраняться во внешней среде, но и размножаться (почва,

вода). Человек, как правило, источником заражения псевдотуберкулезом не является.

Пути передачи:

1.Ведущий путь передачи инфекции - пищевой.

Основные факторы передачи - овощные блюда (салаты из овощей) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной

26

термической обработки. Накоплению возбудителя в продуктах способствует хранение их в овощехранилищах и холодильниках.

2.Второе место занимает водный путь передачи.

Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Возможны и другие пути передачи инфекции, но они существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют.

2.2.Проявления эпидемического процесса

1.Спорадическая заболеваемость псевдотуберкулезом человека наблюдается на протяжении всего года, хотя имеется четко выраженный сезонный подъем в зимне-весенний период, когда суточная температура воздуха колеблется.

2.Групповые заболевания встречаются в организованных коллективах и связаны с питанием из общего пищеблока (детские учреждения, учебные заведения, воинские части, другие учреждения).

3.Преимущественное поражаются пдетей.

4.Однако дети до 3 лет болеют редко, на 1-м году жизни заболевание практически не встречается, что связано с характером питания.

28

4.Клиническая классификация и клиника

Единой клинической классификации псевдотуберкулеза до сих пор

нет.

В настоящее время используют клиническую классификацию Н.Д. Ющука и соавт:

I. По форме:

1.абдоминальная:

- варианты течения:

а) мезентериальный лимфаденит, б) терминальный илеит, в) острый аппендицит 2.смешанная:

- варианты течения:

а) скарлатиноподобный б) септический 3.вторично-очаговая

- варианты течения:

а) артрит(ы), б) узловатая эритема,

в) сидром Рейтера

II. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая

III.По течению заболевания: острое (до 3 мес), затяжное (до 6 мес), хроническое (свыше 6 мес).

Инкубационный период псевдотуберкулеза составляет 3-18 дней (в среднем 5-10 дней), иногда сокращается до1-3 сут. Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, начальный, разгара, реконвалесценции или ремиссии. Начальный период длится от 6-8 часов до 2-5 дней. Клинические проявления начального периода у всех форм псевдотуберкулеза сходны: выраженная интоксикация и полиморфизм

29

симптомов. Своеобразие каждой формы выявляют только в период разгара: 3-10 дней (максимально – месяц).

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до фебрильных цифр (39-400 С), ухудшения общего состояния, появления головной боли, слабости, недомогания, снижения аппетита, бессонницы, мышечных и суставных болей. У некоторых больных имеют место катаральные симптомы: заложенность носа, насморк, сухой кашель, першение в горле. Примечателен внешний вид больных: гиперемия лица, шеи и верхней части груди, ладоней и подошв (симптомы «капюшона», «перчаток», «носков»), инъекция склер. Характерны гиперемия слизистой оболочки ротоглотки (у некоторых больных»пылающий зев»), энантема мягкого неба, катаральная ангина. Язык вначале обложен беловато-серым налетом, а с 3-го дня болезни он зачастую становится «малиновым». Примерно у 1/4 больных появляются боль в животе, тошнота, рвота, жидкий стул. У значительной части больных отмечаются признаки поражения опорно-двигательного аппарата, в том числе боль в суставах и мышцах.

Абдоминальная форма одна из самых частых при псевдотуберкулезе, она может протекать в тех клинических вариантах: мезентериальный лимфаденит, острый аппендицит, терминальный илеит. Эта форма чаще встречается у детей и реже у взрослых, рецидивы при ней бывают чаще, чем при других формах псевдотуберкулеза.

Основными клиническими проявлениями абдоминальной формы является сильная постоянная или приступообразная боль в правой подвздошной области или вокруг пупка, которой может предшествовать эпизод острого энтероколита с лихорадкой. У некоторых больных заболевание начинается сразу с резкой боли в илеоцекальной области.

Мезентериальный лимфаденит. Характерно острое начало болезни: высокая температура тела, ознобы, усиливающиеся при появлении боли в животе. У больных с мезентериальным лимфаденитом в части случаев выявляются и другие симптомы псевдотубекрулеза: гиперемия кожи лица,

30

шеи, груди, мелкоточечная сыпь на коже груди, живота, конечностей и паховых складок. При тяжелом течении болезни характерны напряжение мышц в правой подвздошной области, положительные симптомы ЩеткинаБлюмберга, Ситковского, Ровсинга.

Острый аппендицит. Поражение червеобразного отростка может в части случаев быть одним из первых клинических проявлений псевдотуберкулеза, но может возникать и спустя несколько дней, а то и недель от начала болезни. Наиболее характерным симптомом острого аппендицита является боль в животе, в правой подвздошной области, носит схваткообразный характер, реже постоянный. При аппендикулярном варианте абдоминальной формы псевдотуберкулеза наблюдаются лихорадка неправильного типа, «малиновый» язык.

Терминальный (или регионарный) илеит является одним из первых проявлений заболевания, однако в большинстве случаев он развивается в период рецидивов или ремиссии болезни. Характерны боль в животе, выраженное напряжение мышц в правой подвздошной области, отчетливые симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского. Одновременно отмечаются тошнота, повторная рвота, жидкий стул 2-3 раза в сутки, без примесей слизи и крови. В части случаев имеет место умеренное увеличение печени.

Смешанная форма. Кардинальным симптомом при этой форме является сыпь. У отдельных больных сыпь на коже появляется уже с 1-го дня болезни, а все остальные симптомы присоединяются потом. В этих случаях она обычно локализуется на подошвах, кистях, стопах, слегка зудящая, пятнисто-папулезная. Как правило сроки появления сыпи соответствуют 2-4- му дню болезни, иногда 6-7-му дню. Наиболее характерна скарлатиноподобная сыпь, она может быть также мелко- и крупнопятнистой, уртикарной, эритематозной, в виде узловатой эритемы. Скарлатиноподобная сыпь бывает обильной, локализуется на груди, спине, животе, конечностях, лице, сгущаясь в естественных складках (подмышечных, локтевых, подколенных, паховых). Пятнисто-папулезная и