Инфекционные болезни. Кишечный иерсиниоз. Псевдотуберкулёз. Учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов

41

4.Этиотропная терапия показана при всех формах псевдотуберкулёза и кишечного иерсиниоза. Целью назначения антибактериальных препаратов является как купирование острых проявлений болезни, так и предупреждение генерализованной инфекции, обострений, рецидивов, затяжного и хронического течения, формирования вторично-очаговых форм.

В последние десятилетия широкое применение приобрели препараты фторхинолонового ряда с учётом высокой чуствительности к ним возбудителей. К ним относятся: ципрофлоксацин (торговые названия — квинтор, ципринол, ципробай, ципролет, цифран и др.), который является “золотым стандартом” фторхинолонов, доза для взрослых — по 500 мг каждые 12 ч, максимальная доза — до 1,5 г/сут; офлоксацин (торговые названия — заноцин, таривид и др.), обычная доза для взрослых — по 400 мг каждые 12 ч.; пефлоксацин (торговые названия — абактал, юникпеф и др.), доза для взрослых — по 400 мг каждые 12 ч, максимальная доза — до 1,2 г/сут; норфлоксацин (торговые названия — нолицин, норбактин, нормакс и др.), обычная доза для взрослых — по 400 мг каждые 12 ч, максимальная доза до 1,2 г/сут; ломефлоксацин (торговые названия — ломфлокс, максаквин), доза для взрослых — 400 мг один раз в сутки.

Все перечисленные препараты могут быть использованы в терапии псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, но предпочтение отдано ципрофлоксацину и пефлоксацину (при генерализованой форме иерсиниозов).

В тяжёлых случаях первые несколько дней препараты вводят внутривеннов капельно (ципрофлоксацин по 200-400 мг.дважды в сутки, пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки, а затем переходят на пероральный приём.) Общий курс - 7 – 12 дней.

Наблюдение последних лет свидетельствуют об эффективности цефалоспоринов III поколения.

Для терапии рекомендованы: цефотаксим (торговые названия — клафоран, цефабол, цефантрал и др.), обычная доза для взрослых — парентерально 3— 6 г/сут в 3 приема, максимальная доза — 12 г/сут в 4 приема; цефтриаксон

42

(торговые названия — лендацин, лонгацеф, роцефин, цефаксон и др.), взрослым вводят внутривенно по 1—2 г каждые 24 ч, максимальная доза до 4 г/сут.

К препаратам тетрациклинового ряда, аминогликозидам, левомицетину — в настоящее время значительная часть выделяемых возбудителей слабочуствительна.

5. Адекватная патогенетическая терапия назначается с учетом клинической формы, тяжести и периода болезни.

- В лихорадочный период с целью ликвидации интоксикации и коррекции водно-электролитных потерь показано внутривенное капельное введение инфузионных растворов. С этой целью используются как коллоидные, так и кристаллоидные растворы. Из коллоидов показано назначение реополиглюкина. Из кристаллоидных растворов — капельное введение 5% раствора глюкозы, полийонных солевых растворов “Квартасоль”, “Квинтасоль”, “Ацесоль”, “Дисоль”, 0,9% физиологического раствора натрия хлорида. Кристаллоидные растворы наряду с дезинтоксикационным эффектом устраняют водно-электролитные нарушения, что имеет важное значение в терапии псевдотуберкулеза с гастроинтестинальными проявлениями.

-Наряду с парентеральной дезинтоксикацией в терапии псевдотуберкулеза используется пероральное введение солевых растворов, а также энтеросорбентов. С этой целью используются глюкозосолевые растворы “Цитроглюкосалан”, “Регидрон”, “Оралит”, содержащие электролиты в физиологических пропорциях и глюкозу, улучшающую их всасывание в кишечнике.

-Из энтеросорбентов с дезинтоксикационной целью могут использоваться: активированный уголь, полифепан, энтеродез, смекта, и др.

-Учитывая токсико-аллергический компонент в патогенезе псевдотуберкулеза, целесообразно назначение препаратов, уменьшающих

43

сенсибилизацию организма: антигистаминные и антисеротониновые средства.

- при наличии показаний (инфекционно-токсический шок, синдром узловатой эритемы, выраженные артралгические поражения) — глюкокортикостероиды.

-При высокой температуре, а также при наличии суставного синдрома больным с псевдотуберкулезом с патогенетической целью показано назначение нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, ибупрофен, вольтарен).

-У больных псевдотуберкулезом с выраженным гастроинтестинальным синдромом, а также у пациентов, получавших антибактериальные препараты, наблюдаются выраженные изменения состава кишечной микрофлоры. Поэтому восстановление ее нормального состава является важным звеном патогенетической терапии. С этой целью можно использовать различные пробиотики, достаточно широко представленные в настоящее время на российском фармацевтическом рынке (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс и др.). Назначаются биопрепараты после завершения курса этиотропной антибактериальной терапии.

-Всем больным показана витаминотерапия, лучше в виде поливитаминных комплексов (В, А, С, РР и др.). Недостаток витаминов приводит к нарушению процессов фагоцитоза, снижает комплементарную активность сыворотки, замедляет иммуногенез, снижает антитоксическую функцию печени.

-В острый же период болезни при наличии абдоминального симптомокомплекса больным назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.).

-Для коррекции пищеварительной функции применяются различные ферментные препараты, облегчающие переваривание белков, жиров, углеводов и способствующие более полному их всасыванию в кишечнике. В

44

качестве таких препаратов могут быть использованы фестал, мезим, панзинорм, энзистал и др.

-При абдоминальной форме в ряде случаев (иерсиниозный аппендицит) необходимо оперативное лечение (аппендэктомия). В послеоперационном периоде обязательно должен быть проведен курс антибиотикотерапии.

-При артритах проводят лечение противовоспалительными нестероидными средствами (индометацином, хлотазолом, ибупрофеном, вольтареном, напроксеном, ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, делагилом и др.) в индивидуально подобранных дозах в течение нескольких месяцев (продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и показателей СОЭ).

В случаях развития стойкого моноартрита показано внутрисуставное введение кортикостероидов (суспензии гидрокортизона, кеналога и др.).

-Для стимуляции выработки антител, фагоцитарной активности необходимо назначать стимуляторы неспецифической резистентности (лизоцим, пентоксил, метилурацил).

-назначение иммунокорректоров определется индивидуально выявленными у конкретного больного изменениями показателей иммунного статуса.

1.Особенности лечения некоторых форм иерсиниозов

Больным с септической формой заболевания целесообразно назначение 2-3

антибиотиков разных групп, вводя их внутривенно.

При гастроинтестинальной форме продолжительность антибактериальной терапии (фторхинолоны, цефтриаксон) может быть ограничен 5 днями, а патогенетическая терапия, как и при других острых кишечных инфекциях сводится к регидратации орально или внутривенно в зависимости от степени тяжеси, при выраженной диареи рекомендуется назначение вяжущих средств.

При развитии хронического энтероколита целесообразно применение сульфасалазина.

45

Лечение с иерсиниозными артритами, синдромом Рейтера, узловатой эритемой должно быть согласовано с ревматологом.

При хроническом и затяжном течении (с учётом развития вегетоневрологических нарушений) – назначение курса седативного лечения. Творческий подход к вопросам терапии, индивидуализация и комплексность лечебных мероприятий позволяют добиться хороших результатов при выписке из стационара переболевших псевдотуберкулезом.

46

V.ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1.Основной резервуар и источник инфекции псевдотуберкулеза: а) Свиньи б) Собаки в) Кошки

г) Мышевидные грызуны д) Коровы

2.Ведущий путь передачи псевдотуберкулеза:

а) Контактный б) Пищевой

в) Воздушно - капельный г) Трансмиссивный д) Парентеральный

3.Для псевдотуберкулеза характерно: а) постепенное начало б) стул по типу «ректального плевка»

в) отсутствие интоксикации г) Тошнота, рвота, боли в животе

д) звездчатая геморрагическая сыпь с некрозами

4.Лихорадка при псевдотуберкулезе характеризуется:

а) Повышение температуры до 38-39° и выше, чаще постоянная б) Максимальное повышение температуры в первые дни болезни в) Продолжительность лихорадки обычно не превышает 6-7 дней г) Сопровождается ознобами, потливостью д) Всем перечисленным

47

5. При псевдотуберкулезе сыпь:

а) Наблюдается во всех случаях заболевания б) Мелкопятнистая или точечная, иногда с наличием геморрагий или

петехий в) Появляется на 1-6 день болезни

г) После исчезновения сыпи часто проявляется пластинчатое шелушение д) Все перечисленное

6.При обострении псевдотуберкулеза наблюдают: а) Ухудшение общего состояния б) Повышение температуры тела

в) Появление новых органных поражений г) Усиление угасающих симптомов д) Все перечисленное

7.Симптомы поражения печени при псевдотуберкулезе: а) Боли в правом подреберье б) Гепатомегалия в) Желтуха

г) Повышенная активность трансфераз д) Все перечисленное

8.Для лабораторной диагностики псевдотуберкулеза применяют: а) Посев крови, кала, мочи и смывов из зева б) Посев ликвора в) РСК

г) Иммунофлюоресцентный метод д) Копрокультура, уринокультура.

9.Возбудитель псевдотуберкулеза чувствителен к:

а) Тетрациклину

48

б) Фуразолидону в) Ципрофлоксацину г) Пенициллину д) Бисептолу

10. Патогенетическая терапия псевдотуберкулеза включает: а) Дезинтоксикацию б) Дезинтоксикацию и десенсибилизацию

в) Хирургическое лечение г) Все верно

11. Основными эпидемиологическими характеристиками кишечного иерсиниоза являются:

а) Зооноз б) Возбудитель образует споры

в) Основной путь передачи – воздушно-капельный г) Заболеваемость выше в летнее время д) Возбудитель не может размножаться при 0-9°

12. Основные клинические симптомы гастроэнтероколитической формы кишечного иерсиниоза:

а) Острое начало, лихорадка, интоксикация б) Озноб, бессонница, головная боль

в) Боли в животе, жидкий стул, возможна рвота г) Локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной

области д) Все перечисленное

13. Основные характеристики гастроэнтероколитической формы кишечного иерсиниоза:

а) Встречается чаще, чем другие клинические формы (70%) б) Тяжелое течение редко

49

в) Температура обычно субфебрильная, интоксикация выражена слабо г) Стул от 2 до 15 раз в сутки, примесь крови редко д) Все верно

14. При кишечном иерсиниозе могут наблюдаться следующие симптомы: а) Анемия б) Высыпания на коже, артралгии

в) Ригидность затылочных мышц г) Бульбарные расстройства д) Симптомы дистального колита

15. Кишечный иерсиниоз может протекать в виде: а) Мезентериального лимфаденита б) Паренхиматозного гепатита

в) Аппендицита, терминального илеита г) Поражения суставов д) Всех перечисленных форм

50

VI. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1 Больной П. 17 лет студент, заболел остро: головная боль, температура тела

38, через несколько часов появилась сыпь на груди и конечностях. С диагнозом « Скарлатина» больной госпитализирован в больницу. В приемном отделение выяснено, что за неделю дот заболевания вернулся с уборки картофеля и других овощей.

При осмотре – состояние средней степени тяжести. На коже груди, бедер, голени, плеч и предплечий обильная пятнистая и утикарная сыпь с единичными элементами узловатой эритемы диаметром 2-3 см. Склеры иктеричны. В ротоглотке гиперемия, налетов на миндалинах нет. Шейный лимфаденит. Язык обложен серым налетом, тоны приглушены. Дыхание везикулярное, рассеянные, единичные, сухие, хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, температура тела 37,4. Врач приемного отделения с диагнозом «ОРВИ, аллергическая эритема направил пациента в диагностическое отделение больницы.

В анализе крови гиперлейкоцитоз.

1.Поставьте правильно диагноз

2.Назначьте планобследования.

Задача №2 Больной 12 лет заболел остро, появилась высокая температура, боли в горле,

на 3 день появилась обильная сыпь: мелкоточечная, фон кожи не изменен, в области суставов и на боковых поверхностях туловища сыпь преобладает. При осмотре отмечен увеличение печени и селезенки.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что накануне заболевания употреблял ежедневно в пищу салаты из сирых овощей купленных на рынке. 1 Поставьте предварительный диагноз.

2.Дифференциальная диагностика.

3.назначьте план дообследования.

Задача №3