Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами. Учебное пособие (курс лекций)

Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами

развитие искажено); уход от реальности носит активный характер, но формы контакта сохраняются (при аутизме уход от реальности носит характер недоразвития и формы контакта отсутствуют).

К тому же, вадно учитывать различия в методологии классификации этих расстройств. В МКБ-10 «детская шизофрения» как нозологическая форма не представлена, в то время как в России и ряде европейских стран среди расстройств аутистического спектра выделен атипичный детский психоз эндогенный (Башина В.М.,2009; и др), занимающий в спектре аутистических расстройств 8-12%. К нему отнесены регрессивные формы аутизма с коморбидной кататонической симптоматикой и с ранним формированием олигофреноподробного дефекта. Разграничить указанные формы атипичного аутизма и детской шизофрении сложно. Выделенные в последние годы биологические маркеры, наряду с клиническими и патопсихологическими, могут внести весомый вклад в решение вопросов диагностики, дифференциации подбора индивидуальной терапии, мониторинга состояния пациентов.

РАС следует дифференцировать с дефектами органов чувств (зрения и слуха) и умственной отсталостью (УО). У последних на первом месте следует отметить равномерное тотальное недоразвитие. При УО с аутистическими чертами у детей и подростков в меньшей степени нарушено или не нарушено совсем эмоциональное отношение к одушевленным или неодушевленным предметам окружающего мира. Двигательные нарушения в форме стереотипий имеют свои особенности и отличаются от двигательных стереотипий при детском аутизме.

На ранних этапах развития нужно отличать детей с РАС от детей с детским церебральным параличом (ДЦП). В клинической картине РАС присутствуют двигательные расстройства, а при ДЦП имеют место различные аутистические проявления. Двигательные расстройства в обоих этих случаях проявляются в нарушениях тонуса, недоразвитии синхронности движений рук и ног при ходьбе, нарушениях мимических движений, которые близки к речи. При ДЦП для речи ребенка характерны дизартрические нарушения, т.к. нарушен сам артикуляционный аппарат, а при РАС дети могут имитировать невнятность речи в результате отсутствия у них коммуникации. При аффективно значимых ситуациях дети с РАС говорят четко и внятно. Детям с ДЦП свойственны нарушения звукопроизношения, сочетание их с нарушениями глотания и дыхания. Дети с РАС склонны к неологизмам, различиям в речи.

- 74 -

Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами

развития. В ЭЭГ таких больных обнаруживается выраженная эпилептиформная активность (электрический эпилептиформный статус) преимущественно в период медленноволновой стадии сна, однако клинической картины приступов не наблюдается. Считается, что выявленная в этих случаях эпилептиформная активность связана с врождёнными нарушениями процессов созревания мозга. Утверждается, что именно после появления эпи-активно- сти в определённый период онтогенеза наступает значительный регресс в когнитивной и психической сферах, который называют аутистическим эпилептиформным регрессом.

Обсуждая вопрос о том, есть ли связь между эпилепсией и аутизмом, A.Berg и Plioplys (2012) подчеркивают, что такая связь наблюдается при когнитивных нарушениях, когда они существенно выражены у детей с эпилепсией или аутизмом. В тех случаях, когда интеллектуальные нарушения отсутствуют, доказательств риска развития аутизма у детей с эпилепсией мало. К этому можно добавить, что и при тяжелых формах УО (например, при синдроме Ретта) выраженность аутизма больше у тех больных, у которых меньше неврологических нарушений (в том числе и эпи-актив- ности). Коморбидна ли эпилепсия аутизму, вызвана ли аутизмом или сама эпилепсия приводит к развитию РАС – ответить однозначно на данные вопросы на современном этапе развития науки сложно, и поэтому вопрос о взаимоотношении разных форм расстройств аутистического спектра и эпилепсии до настоящего времени нельзя считать решенным.

4. Дифференциация речевой патологии

ираннего детского аутизма

Вотличие от ОНР и алалии, при аутизме на самых ранних этапах речь может развиваться нормально, и ребенок по темпу ее развития иногда даже обгоняет здоровых сверстников. Затем, обычно в возрасте до 30 месяцев, речь утрачивается: ребенок перестает говорить с окружающими, хотя иногда может разговаривать сам с собой или во сне. При раннем детском аутизме часто отмечается отсутствие лепета и слабое развитие функции подражания. Аутичные дети редко имеют полноценную речь. В старшем дошкольном возрасте они обычно плохо говорят за пределами привычной обстановки, у них наблюдаются стойкие аграмматиз-

-76 -

Лекция 6

мы, они почти никогда не используют личное местоимение «я» и утвердительное слово «да». Сравнительная характеристика речи при моторной алалии и расстройствах аутистического спектра представлена в Таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная характеристика речи при моторной алалии и расстройствах аутистического спектра

Состояние эмоциональной сферы

Имеется стремление к контактам, за исключением случаев речевого негативизма; наблюдается интерес ко всему новому; адекватность эмоций.

Присутствует речевая инициатива, имеется потребность в общении с окружающими. Не имея достаточного объема речевых средств, они часто используют для этого коммуникативные жесто- во-мимические средства.

Наличие/отсутствие стереотипий

Отсутствуют стереотипии в движениях и действиях.

- 77 -

Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами

Как для прогноза, так и для своевременного включения адекватной лечебно-коррекционной стратегии, имеющей свою специфику для каждого расстройства, чрезвычайно важна дифференциальная диагностика аутизма и рецептивных нарушений речи.

Говоря об отличии экспрессивной алалии от детского аутизма В.А. Ковшиков отмечает, что при полном отсутствии речи решающее значение для дифференциального диагноза имеют сохранность постоянных реакций на обращённую речь у детей с алалией и отсутствие у них психопатологических симптомов. Дифференциальный диагноз облегчается, если дети с алалией обладают экспрессивной речью. В отличие от детей с аутизмом они в большинстве ситуаций активно используют зачатки звуковой речи (вербальной и невербальной), а также хорошо развитую у них мимико-жестикуляторную речь. У них нет непосредственной и отставленной во времени эхолалии, одновременного употребления лепетных и сложноорганизованных правильных по языковой структуре высказываний, своеобразных нарушений просодии (чрезмерного замедления темпа, скандированного и рифмованного произношения). У детей с алалией в отличие от сравниваемой группы выражено стремление к контактам (кроме случаев речевого негативизма), они высказывают интерес к новому, эмоционально подвижны, и их эмойии адекватны, мимика выразительна, у них отсутствует установление рутинного порядка, стереотипии в движениях и действиях.

В статье О.В. Доленко «Детский аутизм и рецептивные расстройства речи» приводятся критерии дифференциальной диагностики расстройства рецептивной речи – сенсорной алалии – и нарушений речи при аутизме. Автор говорит о том, что из всех вариантов специфических нарушений развития речи (F80) при рецептивном расстройстве (F80.2) наиболее часто наблюдаются сопутствующие эмоциональные и поведенческие нарушения, тяжесть которых не позволяет диагностировать коморбидное расстройство психики. При этом наиболее часто отмечаются проявления гиперактивности, невнимательности, социальной неприспособленности, изоляции от сверстников, тревоги, чувствительность или чрезмерная застенчивость. У детей с более выраженными формами нарушений рецептивной речи нередко наблюдаются более тяжелые нарушения социального функционирования, возможно формирование подражательной речи с непониманием ее смысла, ограничение интересов.

- 78 -

Лекция 6

Вывод по лекции

Таким образом, решение проблемы аутизма возможно только в рамках междисциплинарного подхода, с привлечением специалистов медицинского, психологического, нейропсихологического и педагогического профиля. Только такой интегративный подход послужит препятствием для гипердиагностики аутистических нарушений, в то же время, станет основой для корректного определения реабилитационного маршрута.

Вопросы для самопроверки

1.Каковы задачи дифференциальной диагностики?

2.Назовите клинические методы, способствующие уточнению диагностического статуса при дифференциации различных форм РАС.

3.Укажите параметры разграничения РАС и речевого недоразвития.

- 79 -

Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами

7.Мониторинг развития детей с РАС в раннем и младенческом возрасте

План

1.Роль раннего выявления риска возникновения РАС для эффективного проектирования коррекционных программ.

2.Характеристика диагностически значимых показателей РАС на этапе раннего детства.

1.Роль раннего выявления риска возникновения РАС для эффективного проектирования коррекционных программ

Важнейшее значение раннего начала лечебно-коррекционной помощи детям с РАС является для коррекционной педагогики и специальной психологии фактически аксиомой. То же можно сказать о детской неврологии и детской психиатрии и о педиатрии в целом. Главная цель - если не предупредить развитие вторичных (и, естественно, третичных) образований клинико-психо- логической структуры, то попытаться сделать их проявления не столь выраженными и создать более благоприятный базис для воспитания и обучения ребенка, его социальной адаптации, всего жизненного развития. Важно отметить, что механизмы формирования вторичных образований могут быть самыми разными, от психогенных (весьма лабильных и потенциально обратимых) до структурных, ригидных по своей природе. Некоторые из этих структурно-функциональных образований формируются достаточно рано, у них короткий сензитивный период, по окончании которого вероятность желаемого результата существенно снижается. Именно поэтому во многих случаях ранняя помощь и только ранняя помощь представляются потенциально более эффективным, а часто и единственно реальным средством воздействия.

Выявление расстройств аутистического спектра реализуется поэтапно, согласно указанной выше схеме.

►► 1. Первый этап – популяционный скрининг (прескрининг): обследуется общая («сырая») популяция с помощью различных опросников, анкет, тестов, адресованных родителям или людям, проводящим с обследуемым ребенком много времени. Это фактически прескрининг, после которого формируется популяция со значительно более высокой частотой детей с возможно-

- 80 -