Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами. Учебное пособие (курс лекций)
.pdf
Лекция 5 
поведение» (1957). Он определил вербальное поведение как поведение, усиливающееся посредством другого человека. Исследователи отмечают более высокую эффективность VBMAPP по сравнению с другими диагностическими методиками. Методика позволяет оценить текущий уровень речевых и связанных с речью навыков у детей. Результаты VB-MAPP полезны в работе различных специалистов и позволяют составлять успешные программы вмешательства. Оценка вех развития содержит 170 параметров, которые распределены по трем возрастным группам. Первый этап соответствует уровню развития нормотипичного ребенка в возрасте от 0 до 18 месяцев, второй от 18 до 30 месяцев и третий от 30 до 48 месяцев.
Программа VB-MAPP замечательна тем, что, являясь оценочным диагностическим инструментом, помогает исследователям определять у детей с РАС актуальный уровень навыков, связанных с речью или другими коммуникативными навыками. Программа может быть использована и для взрослых людей с речевыми и интеллектуальными нарушениями в соотношении с вербальными и невербальными статистическими нормами. VB-MAPP состоит из нескольких параметров, основанных на элементарных операциях взаимодействия, которые предложил Скиннер. Этот перечень включает следующие элементы:
–сформированность навыка просьбы (mand – командовать (command), требовать (demand), отменять приказ (countermand));
–понимание речи для незапланированного спонтанного наименования предметов (контакт – tact);
–навыки слушателя для формирования восприятия чужого высказывания;
–моторную имитацию, представляющую собой умение воссоздавать движения;
–эхо-реакции, выражаемые способностью слухового восприятия и подражания звукам;
–игровые и социальные навыки;
–визуальное восприятие;
–специфику речевого развития в лингвистической структуре речи;
–умение обобщения и дифференциации, выражаемое в способности разграничения по качествам, свойствам, группам, категориям, функциям;
-61 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
–способность инициировать речевой акт для интравербального общения;
–сформированность навыков группового поведения. Академические навыки: чтения, понимания текста, письма, ор-
фографии, решения элементарных математических задач можно измерить в разделе «Оценка уровней развития», – эти навыки нужны при подготовке к школе.
Некоторые дети школьного возраста с нарушенной коммуникацией не посещают школу: их родители откладывают этот период вследствие неготовности детей, но могут отслеживать динамику детей по программе VB-MAPP. Достоинство настоящей системы тестирования – возможность самостоятельного рассмотрения и оценки каждого из параметров этапов развития. Отличие многоступенчатой диагностической методики VB-MAPP в том, что происходит функциональная оценка речевых навыков лиц, не основанная на топографии нарушений.
Кроме этого, тест необходим для отслеживания динамических процессов в вехах развития детей с ограниченными возможностями здоровья в сравнении с нормотипичными детьми, чтобы верно построить коррекционные программы на основе предложенных инструментов, шкал и критериев.
Оценка вех развития осуществляется в баллах. В зависимости от соответствия развития у ребенка данного навыка тому или иному уровню навыки оцениваются в 0-5 баллов, 0-10 и 0-15 баллов. Исключением является эхо-навык, который оценивается от 0 до 100. Детальное исследование эхо-навыка является необходимым, так как он является одним из наиболее значимых для развития речевых навыков ребенка.
Оценка эхо-навыков по методике VB-MAPP проводится в несколько этапов:
1.Простые и парные слоги (а-а, ам, му, мама, би-би и т. д.).
2.Двусложные комбинации (дядя, кубик, домик и т.д.).
3.Трехсложные комбинации (машина, молоко, бананы и т. д.).
4.Просодика – повторение фраз с заданным интонационным ударением (где МАМА, МОЙ папа, я ИДУ и т. д.).
5.Просодика – другие компоненты: высота тона, громкость, длительность произнесения. За правильное произношение ставился 1 балл, за узнаваемую (приближенную) реакцию – 0,5 балла, при отсутствии ответа – 0 баллов.
-62 -
Лекция 5 
Вывод по лекции
Резюмируя вышеизложенное, можно отметить, что оценка речевого и коммуникативного развития при аутистических расстройствах включает как традиционные разделы диагностики речевой функциональной системы, так и аспекты социального функционирования речи.
Вопросы для самопроверки
1.Какие задачи решаются в ходе логопедической диагностики?
2.Какие параметры оценивает методика VB-MAPP?
3.Каково значение оценки социального использования речи у детей с РАС?
- 63 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
6.Дифференциальная диагностика РАС от сходных состояний
План лекции
1.Задачи, критерии и значение дифференциальной диагностики.
2.Дифференциация основных форм расстройств аутистического спектра.
3.Отграничение РАС от других нозологических форм.
4.Дифференциация речевой патологии и раннего детского аутизма.
1.Задачи, критерии и значение дифференциальной диагностики
Необходимость дифференциальной диагностики вызвана несколькими обстоятельствами:
1)трудность диагностики самого дизонтогенеза и симптомов недоразвития внутри него;
2)многие синдромы имеют ряд сходных симптомов, что делает сложным отграничение дефицитарной симптоматики (выпадение функции или ее незрелость) от продуктивной (патологические новообразования). Это затрудняет решение основного вопроса диагностики: процессуальный, текущий или резидуальный, остаточный характер имеет биологический дефект. Без знаний этих особенностей не может быть точной диагностики нарушения психического развития, а, следовательно, и определения адекватного подхода к лечебно-реабилитационным и коррекцион- но-развивающим мероприятиям;
3)получение объективных данных о различных сторонах нарушенного развития требует всестороннего сравнительного исследования и анализа. Их результаты, полученные на определенной группе дизонтогенеза, сопоставляются с аналогичными данными группы нормально развивающихся детей того же возраста, а затем с аналогичными данными детей с другой формой дизонтогенеза. Только в
этом случае выявленные отличия могут быть квалифицированы как специфические.
Основной задачей дифференциальной диагностики является квалификация нарушения в развитии с отнесением данного конкретного случая к определенному варианту дизонтогенеза и педагогической группе.
- 64 -
Лекция 6 
Помимо основной задачи дифференциальная диагностика решает следующие задачи:
•отграничение друг от друга сходных состояний аномального развития различного генеза;
•выяснение причинности или вторичности конкретного отклонения в развитии;
•изучение атипичного протекания дизонтогенеза;
•определение роли различных дефектов при сложных, комплексных отклонениях;
•выявление связи между дизонтогенетическими (призна-
ками нарушенного развития) и энцефалопатическими (повреждение мозговых структур) расстройствами.
Для установления точного дифференциального диагноза широко используются различные диагностические методики, уместные для определенного возраста и соответствующие состоянию развития детей, проводится квалифицированное измерение уровня интеллекта и развития. Важной частью диагностики являются клинические объективные исследования. Так, для разграничения сходных состояний назначается уточняющее обследование, включающее электроэнцефалограмму, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию для исключения локального или объемного процесса головного мозга, наличие которых свидетельствует о возможной умственной отсталости, а отсутствие будет способствовать поискам причины нарушения психического развития ребенка. Уточняющее исследование должно включать консультацию генетика и генотипирование при неврогенетических расстройствах и судорожном синдроме, консультацию гастроэнтеролога при пищеварительных расстройствах.
Наиболее важной и сложной частью дифференциальной психодиагностики является интерпретация выполнения детьми заданий, их ответов: системный подход и приоритет качественного анализа психодиагностических данных, т. к. методики, предполагающие чисто количественную оценку результатов не являются достоверными в психодиагностике детей, представляющих разные категории отклоняющегося развития.
Квалифицированная оценка требует создания конкретной системы координат – критериев или параметров. Исследователями, разрабатывающими вопросы психодиагностики отклоняющегося развития, предлагаются различные параметры оценки выполнения детьми диагностических заданий:
- 65 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
Таблица 4
Параметры оценки выполнения детьми диагностических заданий
Авторы |
|
Параметры |
|
|
|
|
|
|
1) |
эмоциональная реакция ребенка на сам факт |
|
|
|
обследования |
|
С. Д. Забрамная |
2) понимание инструкции и цели задания |
||
|
3) |
характер деятельности |
|
|
4) |
реакция на результат работы |
|
|
|
|
|
|
1) |
особенности аффективно-личностной сферы |
|
В. И. Лубовский, |
2) |
особенности работоспособности |
|
3)общая характеристика деятельности |
|||
И. А. Коробейников |
|||
4) |
частные показатели интеллектуально-мнестической |
||
|
|||
|
|
деятельности |
|
|
|
|
|
|
1) |
адекватность поведения |
|
Н. Я., М. М. Семаго |
2) критичность |
||
|
3) |
обучаемость |
|
|
|
|
|
|
1) |
определяющие нарушения, связанные с первичным |
|
|
|
дефектом |
|
В. И. Лубовский |
2) речевое развития |
||
|
3) |
мыслительная деятельность |
|
|
4) |
обучаемость |
|
|
|
|
|
|
1) |
принятие задачи |
|
|
2) |
понимание инструкции |
|
О. Н. Усанова |
3) |
возможность самостоятельного выполнения заданий |
|
|
и поиска способов действий |
||
|
|
||
|
4) |
результативность выполнения задания и возможность |
|
|
|
коррекции ошибок |
|
|
|
|
|
Рассмотрим подробнее предлагаемые разными авторами параметры оценки:
►► С. Д. Забрамная считает обязательным учитывать в ходе обследования четыре показателя:
1)Эмоциональная реакция ребенка на сам факт обследования (волнение – естественная реакция на новую обстановку, незнакомых людей). Должна настораживать чрезмерная веселость, фамильярность в отношениях с психологом, неадекватность общения.
2)Понимание инструкции и цели задания. Выслушивает ли ребенок инструкцию до конца, делает ли попытки понять ее, прежде чем приступить к работе, какого рода инструкция понятна ребенку: устная или устная с наглядным показом и т. д.
-66 -
Лекция 6 
3)Характер деятельности. Наличие и стойкость интереса к заданию, целенаправленность деятельности, умение доводить дело до конца, рациональность и адекватность способов действий, сосредоточенность в процессе работы. Учитывается общая работоспособность, наличие самоконтроля, саморегуляции. Одним из важных показателей является возможность использовать помощь: чем более выражена эта возможность, тем выше обучаемость ребенка. Показателем обучаемости является и перенос показанного ребенку способа деятельности на аналогичное задание.
4)Реакция на результат работы. Правильная оценка совей деятельности, адекватная эмоциональная реакция (радость при успехе, огорчение или неудаче) свидетельствуют о понимании ребенком ситуации.
►► В. И. Лубовский и И. А. Коробейников выделяют четыре параметра качественно-количественной оценки результатов деятельности детей:
1)Особенности аффективно-личностной сферы – контакт, интерес, аффективный компонент продуктивности, активность, критика.
2)Особенности работоспособности – динамика продуктивности, истощаемость, переключаемость, внимание.
3)Общая характеристика деятельности – наличие ориентировочной части, понимание обращенной речи, вербализация, целенаправленность.
4)Частные показатели интеллектуально-мнестической деятельности – непосредственная кратковременная и долговременная память, качество опосредованного запоминания, доступность опосредования, динамика обучения и качество переноса (обучающий эксперимент), конструктивный праксис, логические построения, простые и усложненные обобщения, анализ несообразностей.
По каждому из показателей начисляются соответствующие баллы, которые затем суммируются по группам. Перечисленные параметры выделены, главным образом, для старшего дошкольного возраста и в целях дифференциации нарушений развития в интеллектуальной и эмоционально-волевой сферах, но являются также существенными для анализа и близких к дошкольному возрастных этапов развития, тем более, что хронологический возраста не всегда соответствует уровню развития.
- 67 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
►► Н. Я. и М. М. Семаго в качестве параметров оценки выделяют следующие:
1)адекватность поведения в процессе исследования.
2)критичность по отношению к результатам, успешности решения диагностических задач, собственному поведению.
3)обучаемость как основной педагогический критерий.
►► В. И. Лубовский отмечает, что оценка результатов психодиагностического обследования должна быть в целом независимой от вида и содержания тестовых заданий. Единственно важным условием он считает достаточно полный охват исследованием всех основных компонентов психологический структуры нарушенного развития.
1)Определяющих нарушений, связанных с первичным дефектом, – зрительного и слухового восприятия, психомоторики, двигательной активности и т. д.
2)Особенности речевого развития.
3)Особенности развития мыслительной деятельности.
4)Обучаемости – потенциальных возможностей усвоения нового (в том числе навыков решения новых интеллекту-
альных задач) и возможностей переноса усвоенного в новые условия.
Психолого-педагогическая оценка выполнения предложенных заданий может осуществляться и с позиций структурных компонентов деятельности, позитивных или негативных условий ее изменения.
►► О. Н. Усанова предлагает четыре основных параметра деятельности.
1. Принятие задачи. Имеется в виду согласие (точнее, намерение) ребенка выполнить задание. При этом имеет значение, какая форма задания (игровая или учебная) была принята и каково его отношение к человеку, проводящему обследование. Анализ того, какую задачу и как принял ребенок, необходимо учитывать в коррекционной работе с ним.
Непринятие задачи может быть связано:
•с негативным отношением ребенка к ситуации обследования (возникли трудности контакта, которые нужно преодолеть, прежде чем проводить обследование);
•с завышением требований к ребенку (может выполнить задание с игровой мотивировкой, но отказывается от него из-за отсутствия учебного мотива);
-68 -
Лекция 6 
•с неадекватной оценкой степени трудности задания при сниженной самооценке, что может быть скорректировано
стимулирующей помощью.
2.Понимание инструкции обеспечивает ребенку возможность ориентировки в задании. При анализе понимания ребенком инструкции складывается представление о его возможностях ориентироваться в задании, вычленяются причины возникших трудностей.
При сохранном слухе нарушения понимания инструкции могут объясняться:
• неустойчивостью слухового внимания (при стимулирующей и организующей помощи, обеспечивающей концентрацию внимания, это затруднение компенсируется);
• семантическими факторами (понимание невозможно или затруднено вследствие неусвоенности значений слов);
• акустико-гностическими затруднениями (вследствие несформированности фонематического восприятия). Иногда эти трудности могут быть преодолены при изменении инструкции, замене лексических единиц. Увеличение громкости голоса психолога снижает понимание инструкции;
• акустико-мнестическими факторами (нарушение понимания связано с объемом воспринимаемой речевой информации). Компенсация возможна при сокращении объема для восприятия в единицу времени, при расчленении сложной инструкции на основные части или ее сокращении;
• несформированностью восприятия сложных смысловых схем речи (нарушение понимания связано с несформированностью грамматического строя речи).
3.Возможности самостоятельного выполнения заданий
ипоиска способов действий. Ее оценка раскрывает специфику исполнительской стороны деятельности, сам процесс решения задачи. Анализ выбираемых ребенком способов действий и того, как они применяются, позволяет сделать заключение о стратегии
итактике деятельности, оценить их адекватность поставленной задаче и возможности вариабельности при изменении условий деятельности.
Важным условием, влияющим на выполнение заданий, является использование дозированной помощи психолога в процессе эксперимента. Восприимчивость к помощи является чувствительным параметром, характеризующим уровень умственного
-69 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
развития. Особенно важный показатель – качество и мера помощи. Чем меньше эта помощь, тем выше чувствительность к ней и выше обучаемость. При оценке результата деятельности ребенка важно зарегистрировать не только возможности самостоятельного решения задач, но и то, какая помощь ребенку потребовалась, насколько велика она была.
4. При оценке результативности выполнения задания и возможности коррекции ошибок анализируются возможности ребенка по контролю собственной деятельности.
Снижение контроля за деятельностью сопровождается ошибками, которые при частичном правильном выполнении задания приводят к неправильному результату. Ошибки могут возникнуть на любом этапе деятельности, и оценка их характера, динамики и контролируемости ребенком дает ценные сведения для диагностики.
На разных этапах деятельности характер ошибок меняется. Ошибки планирования чаще всего встречаются у детей с недоразвитием лобных систем мозга, а ошибки выполнения конкретных операций (при сформированности общей стратегии деятельности) чаще наблюдается при незрелости задних отделов мозга.
2.Дифференциация основных форм расстройств аутистического спектра
Дифференциальный диагноз расстройств аутистического спектра следует проводить прежде всего внутри группы РАС, а затем дифференцировать с другими нозологиями, используя при этом возможности современного клинико-биологического подхода. Классический эволютивно-процессуальный детский аутизм – синдром Каннера (по МКБ-10) – следует дифференцировать с эволютивно-конституциональным синдромом Аспергера. Похожие по типу дизонтогенеза (носящего в обоих наблюдениях дезинтегративный, диссоциированный характер), они отличатся, прежде всего, по времени верификации начала заболевания, в сферах речевого и интеллектуального развития, а также в особенностях двигательной сферы (см. табл. 5).
|
|
Таблица № 5 |
Клиническая дифференциация эволютивного аутизма |
||
|
|
|
|
Синдром Аспергера |
Синдром Каннера |
|
|
|
Аутизм |
Легкий/средний; с годами |
Аутизм в тяжелой форме сохраня- |
|
смягчается, сохраняется |
ется на протяжении жизни, изменя- |
|
социальная неуклюжесть |
ет психическое развитие |
|
|
|
- 70 -