Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами. Учебное пособие (курс лекций)
.pdf
Лекция 4 
4.Психолого-педагогические диагностические модели в изучении детей с расстройствами аутистического спектра
План лекции
1.Психолого-педагогическая диагностика и оценка динамики развития аутичного ребенка.
2.Педагогическая диагностическая модель.
3.Психологические методы изучения РАС.
1.Психолого-педагогическая диагностика и оценка динамики развития аутичного ребенка
Наибольшие сложности возникают в связи с психолого-педа- гогической диагностикой и оценкой развития детей с РАС, которая одновременно является очевидным ориентиром в построении программ психолого-педагогической работы и в оценке эффективности оказанной коррекционной помощи. Во-первых, диагностика детского развития и оценка достижений ребенка могут существенно различаться в разных странах в связи с тем, что имеют различные теоретические основания в зависимости от наиболее развитых в стране психологических школ и традиций воспитания и обучения детей.
Так, например, диагностика в русле психологии развития будет существенно отличаться от той, которая задается рамками поведенческого подхода, основанного на скиннеровском бихевиоризме, и нацелена, в основном, на оценку сформированности функциональных навыков.
Во-вторых, сложность объективной оценки достижений ребенка с РАС определяется спецификой аутистического расстройства, так как в новых, непривычных условиях дети с аутизмом могут не продемонстрировать тех способностей и умений, которыми пользуются в привычной обстановке. Часто оценка интеллектуального уровня ребенка с РАС осложняется невозможностью или особой сложностью организации его произвольного внимания и поведения.
В-третьих, если для проведения скрининга не требуются специальные навыки, то для проведения психолого-педагогиче- ской диагностики требуются дополнительные клинические знания и умения со стороны специалиста, проводящего диагностику.
- 41 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
Диагностика развития аутичного ребенка отличается от скриниговых тестов тем, что опирается на основные маркеры и этапы детского развития. Кроме того, существенное значение имеет сбор психодиагностической информации о развитии ребенка и разностороннее обследование с применением ряда методик, тестов, заданий, в том числе использование метода наблюдения в условиях учебно-воспитательного или лечебного учреждения.
В-четвертых, диагноз «расстройство аутистического спектра» распространяется на обширную категорию детей, крайне разнообразную как по выраженности и качеству аутистических проявлений, так и по возможностям развития. Диагностика развития аутичного ребенка не может не учитывать тот факт, что целый ряд феноменов, которые для одного ребенка являются показателями положительной динамики развития, для другого будут свидетельствами регресса.
Поэтому необходимым ориентиром в диагностике развития при РАС нам видится не только представление о нормальном онтогенезе, но и типологизация детей с аутизмом, которая дает различные «ступени», определенные точки отсчета внутри огромного континуума вариантов данного расстройства. Принимая во внимание все перечисленные сложности, мы остановимся подробнее на некоторых диагностических методах, специально разработанных для детей с РАС. Рассмотрим эти методы более детально с точки зрения плюсов и минусов их использования для оценки развития аутичного ребенка.
К наиболее полным и информативным диагностическим методам, используемых при аутизме, можно отнести Шкалу адаптивного поведения Вайнленд (VABS), Шкалу наблюдения для Диагностики Аутизма (ADOS) и Интервью при диагностике аутизма (ADI-R), которые предназначены для совместного использования, а также Психолого-образовательный профиль (PEP-тест). Так, например, появление заметной чувствительности и осторожности у ребенка, который исходно не имел «чувства края», является очевидным шагом вперед, в то время как те же признаки у ребенка, имевшего адекватное чувство опасности, свидетельствуют об ухудшении его психического состояния. VABS – Шкала адаптивного поведения Вайнленд.
Данная шкала является одной из наиболее распространенных западных методик, используемых в США, применяется с 1984 г., оценивает уровень развития адаптивного поведения ребенка,
- 42 -
Лекция 4 
а также используется для планирования психокоррекционных мероприятий и мониторинга их эффективности. Шкала Вайнленд основана на исследовании большой статистически значимой выборки (около 3000 человек), на которой проводилась стандартизация данной методики, поэтому имеет высокие показатели надежности, валидности и достоверности получаемых данных.
В VABS термин «адаптивное поведение» понимается как ежедневная деятельность индивида, обеспечивающая взаимодействие с другими и возможность заботиться о себе. При нормальном онтогенезе с возрастом у ребенка изменяется адаптивное поведение, в частности уменьшается зависимость от ближайшего окружения и помощи близких. Кроме того, каждому возрастному периоду соответствуют определенные навыки, важные для адаптации в семье, школе, детском саду, и в целом, в социуме. В связи с этим в шкале оцениваются четыре основные сферы жизнедеятельности, каждая из которых состоит из нескольких субшкал,
всоответствии с которыми оцениваются приобретенные навыки, соответствующие определенному возрастному периоду. Кроме того, VABS оценивает проявления дезадаптивного поведения, которые представлены в виде Шкалы Дезадаптации, состоящей из описания поведенческих паттернов, которые доставляют неудобства либо самому ребенку, либо окружающим (например, сосет большой палец, избегает смотреть в глаза, умышленно портит чужое имущество). Шкала Вайнленд используется для обследования людей от 0 до 18 лет 11 мес. с различным уровнем развития и представляет собой полуструктурированное интервью, где на вопросы интервьюера отвечают эксперты – родители ребенка или близкие значимые люди (те, кто о нем заботится и проводит с ним много времени). Интервью начинается с вопросов, соответствующих календарному возрасту ребенка. Затем осуществляется обследование навыков, характерных для детей более младшего и более старшего возраста. Каждый вопрос оценивается по трехбалльной шкале (от 0 до 2-х баллов): 2 балла – действие совершается регулярно и успешно в повседневных ситуациях или
впрошлом ребенок выполнял это действие успешно, но сейчас «перерос» и в его выполнении уже нет потребности; 1 балл – данное умение начинает появляться у ребенка или действие выполняется успешно, но не регулярно; а также, когда ребенок выполняет действие неполностью (для некоторых вопросов оценка в 1 балл неприменима, например, при оценке навыков письма или
-43 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
умения соблюдать общепринятые правила); 0 баллов – ребенок очень редко или никогда не выполняет то или иное действие. После оценки всех умений по Шкале адаптивного поведения ведутся подсчет и обработка результатов. Для подсчета «сырых» баллов суммируются все баллы по каждой субшкале. На основании этих данных выявляется уровень сформированности навыков в каждой сфере и определяется «возрастной эквивалент», т. е. соответствие развития ребенка усредненным показателям возрастной нормы. Затем осуществляется перевод «сырых» баллов в стандартные с помощью таблицы перевода баллов. Суммирование стандартных баллов позволяет оценить общий уровень адаптации ребенка. Результаты обследования отображаются графически в виде профиля развития ребенка, позволяющего сравнить полученные результаты с показателями среднестатистической возрастной нормы. Уровень адаптивного поведения характеризуется как высокий, умеренно высокий, нормативный, умеренно низкий или низкий. В той же форме оценивается и каждая из сфер, выделяются наиболее сильные и слабые области адаптивного поведения. Уровень дезадаптивного поведения ребенка определяется как значительный, средний или незначительный. Таким образом, в процессе обследования с помощью VABS выявляются умения и навыки, которые либо уже сформированы у ребенка, либо формируются, либо отсутствуют. Кроме того, анализ адаптивного профиля ребенка позволяет спланировать конкретные пути повышения адаптации ребенка путем развития у него соответствующих адаптивных навыков.
Таблица 2
Субтесты шкалы адаптивного поведения Вайнленд
|
Шкалы |
Субшкалы (навыки) |
|
|
|
1. |
Коммуникация |
• рецептивные; |
|
|
• экспрессивные; |
|
|
• письменные |
|
|
|
2. |
Повседневные житейские |
• личные; |
|
навыки |
• домашние; |
|
|
• общественные |
|
|
|
3. |
Социализация |
• межличностное взаимодействие; |
|
|
• игра, времяпрепровождение; |
|
|
• навыки сотрудничества |
|
|
|
4. |
Моторные навыки |
• крупная моторика; |
|
|
• мелкая моторика |
|
|
|
- 44 -
Лекция 4 
2. Педагогическая диагностическая модель
►► Психолого-педагогический профиль (PEP-R) – методика, предназначенная для оценки уровня развития детей с аутизмом
идля планирования коррекционно-педагогического воздействия. Тестовые задания позволяют оценить уровень развития ребенка по семи» функциональным зонам: имитация, восприятие, мелкая и крупная моторика, интеграция глаз и рук, вербальная зона
икогнитивные пред-ставления, а также выявить специфические аффективные, социальные, когнитивные, сенсорные и речевые нарушения (Schopler, Reichler, Bashford, Lansing, Marcus, 1990). Использование теста более оправдано при тестировании детей, хронологический возраст которых находится в пределах от 0,5 до 7 лет, или если в эти рамки укладывается психологический или функциональный возраст. Если ребенок старше 7, но младше 12 лет, то PEP тоже можно использовать, но с учетом того, что некоторые навыки ребенка могут быть развиты лучше, чем это предусмотрено шкалами для их оценки.
PEP использует информацию и дает заключение о развитии таких областей психики ребенка, как
•подражание,
•восприятие,
•тонкая и общая моторика,
•зрительно-моторная координация,
•невербальное мышление,
•экспрессивная речь.
PEP также предоставляет информацию о неадекватности поведения по таким параметрам, как аффект (взаимодействие и интерес к человеку), игра и интерес к стимульному материалу, сенсорная модальность и речь.
Стимульный материал представляет собой набор игрушек и обучающих материалов, которые предлагаются ребенку в виде структурированной игровой деятельности. Специалист (психолог, педагог) наблюдает, проводит тестирование и фиксирует ответы ребенка в течение всей процедуры. По окончании тестирования представляются результаты, характеризующие текущий статус ребенка по 7 областям развития и 4 параметрам поведения. Итоговый профиль иллюстрирует сильные и слабые стороны ребенка
вназванных областях развития и поведения.
-45 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
Рис. Результаты теста PEP, выполненного аутичным мальчиком, возраст которого составляет 4 года 6месяцев
(по Т.Питерсу, 1999, с изменениями).
В PEP, в отличие от большинства тестов, система оценки помимо «выполнено - не выполнено» включает третий элемент - «навык находится в развитии». Последнее означает, что у ребенка есть некоторые знания и(или) навыки в данной области, но их недостаточно для полного понимания или выполнения задания (другими словами, ребенок может в общих чертах понять, о чем это задание и частично выполнить его). PEP хорошо использовать для контроля за эффективностью коррекционного процесса (подробнее можно почитать Diagnosis and asessment of autism, ed. E.Schopler , G.Mesibov и Т.Питерс, 1999).
►► Адаптированный вариант анкеты «Оценка социальных и коммуникативных навыков у детей с аутизмом» (Quill, Bracken, Fair, Fiore, 2002). Данная анкета позволяет получить полную информацию об особенностях коммуникативного и социального развития у детей с расстройствами аутистического спектра, а также выявить уровень сформированности их социальных, коммуникативных навыков и определить цель психолого-педагогической коррекции.
Тестирование начальных вербальных навыков ABLLS-R (Создатель: James Partington - 2010, The assessment of basic language and learning skills-Revised = ABLLS-R. ABLLS-R создан на основе инструмента ABLLS (1998), авторами которого являлись Джеймс Партингтон и Марк Сандберг. Основной целью ABLLS-R является определение уровня речевых навыков и навыков необходимых для обучения. Дополнительной целью ABLLS-R является определение уровня навыков в специфических сферах развития, таких как навыки самопомощи и самообслуживания, моторные и академические навыки.
- 46 -
Лекция 4 
ABLLS-R является инструментом для оценки навыков, руководством для построения обучающих программ и инструментом для мониторинга приобретения навыков для детей с задержкой психического развития. ABLLS-R включает «Руководство» и «Протокол». Руководство ABLLS-R содержит инструкции по проведению тестирования и заполнению оценочных форм, а также рекомендации по построению обучающих программ. Протокол ABLLS_R оценивает учебные и языковые навыки ребенка по 25-ти функциональным сферам, каждая из которых представлена отдельной шкалой, обозначенной одной из букв английского алфавита. Протокол включает следующие шкалы:
A.Сотрудничество и эффективность поощрений. Данная шкала определяет, насколько легко мотивировать ребенка
спомощью поощряющих предметов и занятий, и как предоставление положительного подкрепления отражается на выполнении инструкций и заданий педагога. Включает 19 навыков.
B.Визуальное восприятие. Шкала определяет способность ребенка интерпретировать визуальные стимулы, например, рисунки или головоломки – «паззлы». Включает 27 навыков.
C.Рецептивный язык. В этой шкале оценивается способность воспринимать и понимать речь на слух. Включает 57 навыков.
D.Моторная имитация. В данном разделе оценивается способность ребенка повторять чужие движения различного рода. Включает 27 навыков.
E.Вокальная имитация. В данной шкале оценивается способность имитировать звуки или слова вслед за другим человеком.
Данные навыки в прикладном анализе поведения называются «эхоика» (от англ.echoic – звукоподражание). Включает 20 навыков.
F.Обращение с просьбой. Способность ребенка выражать просьбы различного рода с помощью слов, символических жестов или карточек. Данные навыки также называются «мандами» в соответствии с классификацией вербального поведения по Скиннеру. Включает 29 навыков.
-47 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
G.Называние. Способность ребенка назвать объекты, их функции, качества или категории. Для называния могут использоваться как устная речь, так и символические жесты. Включает 47 навыков.
H.Интравербальная речь. Навыки коммуникации с другим человеком (с помощью устной речи или жестов), когда единственным стимулом являются чужие слова, при отсутствии желаемых предметов или других мотиваторов. Включает 49 навыков.
I.Спонтанные вокализации. Использование устной речи или
ееэлементов без подсказок или побуждения со стороны другого человека. Включает 9 навыков.
J.Синтаксис и грамматика. Насколько правильно ребенок согласует друг с другом слова и словосочетания. Включает 20 навыков.
K.Игры и досуг. Навыки самостоятельной игры в одиночестве или группе ровесников. Включает 15 навыков.
L.Социальное взаимодействие. Социальные навыки при взаимодействии с ровесниками и взрослыми. Включает 34 навыка.
M.Групповое обучение. Способность ребенка учиться в группе ровесников, в том числе, воспринимать фронтальную инструкцию. Включает 12 навыков.
N.Правила класса. Способность следовать правилам и типичному распорядку в школе. Включает 10 навыков.
P.Генерализация навыков. Способность обобщить усвоенный материал и использовать его в повседневных или в новых ситуациях. Включает 6 навыков.
Q.Чтение. Знание букв алфавита, готовность к чтению и навыки чтения. Включает 17 навыков.
R.Математические навыки. Числа, порядковый и количественный счет, знание математических понятий, например: больше, меньше и равно, операции сложения и вычитания. Включает 29 навыков.
S.Графические навыки. Базовые графические навыки, раскрашивание, рисование, копирование линий, навыки письма от руки. Включает 10 навыков.
T.Правописание. Навыки буквенного анализа слов. Включает 7 навыков.
-48 -
Лекция 4 
U.Одевание. Способность одеться и раздеться самостоятельно. Включает 15 навыков.
V.Навыки приема пищи. Базовые навыки самообслуживания при приеме и приготовлении пищи. Включает 10 навыков.
W.Уход за внешним видом. Базовые навыки ухода за внешностью и личной гигиены. Включает 7 навыков.
X.Использование туалета. Базовые навыки опрятности и использования туалета. Включает 10 навыков.
Y.Навыки крупной моторики: игра в мяч, ползание, бег, прыжки на одной ноге, раскачивание на качелях и так далее. Включает 30 навыков.
Z.Навыки мелкой моторики: умение листать страницы, ре-
зать ножницами, нанизывать бусины на нитку и т. п. Включает 28 навыков.
Особые пункты в каждой шкале представляют собой специфический, уникальный навык в этой сфере. Все навыки в протоколе ABLLS_R обозначаются в соответствии с буквой шкалы, к которой относится данный навык, и порядковым номером данного пункта в шкале.
Например, пункт G включает в себя 47 отдельных навыков. Каждый из навыков обозначается как G1, G2, G3, G4 и так далее. Например: G1 – называние стимулирующих объектов, G2 – называние предметов из повседневной жизни, G3 – называние людей из повседневной жизни, G4 – называние изображений предметов из повседневной жизни.
Информация для заполнения протокола ABLLS_R собирается из трех основных источников. По многим шкалам тест заполняется со слов родителей, педагогов и других людей, которые постоянно контактируют с ребенком. Например, это относится к навыкам личной гигиены, поведению ребенка в группе, игровой деятельности. Для обеспечения максимальной объективности при заполнении этих шкал рекомендуется опросить нескольких людей из окружения ребенка.
Второй источник информации для заполнения протокола – это непосредственное наблюдение за ребенком в различных ситуациях. При этом важно не просто определить наличие у него тех или иных навыков, но и понять, как именно ребенок использует их в различных ситуациях. Таким образом, тестирование по методике ABLLS_R должно предусматривать возможность для продолжительного наблюдения за поведением за ребенка.
- 49 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
Третий источник для тестирования –предъявление специалистом заданий ребенку для определения уровня развития тех или иных навыков.
3. Психологические методы диагностики РАС
Экспериментально-психологическое (патопсихологическое) исследование дает информацию об индивидуально-психологиче- ских свойствах и психическом состоянии больного с РАС, которые необходимы для уточнения диагноза и подбора психотерапевтической тактики. Используются шкалы измерения интеллекта Векслера (оригинальный вариант WISC-IV, и его отечественные модификации для детей от 5 лет до 15 лет 11 месяцев и для дошкольников от 4 до 6,5 лет).
Для исследования когнитивных функций используют изучение памяти: 10 слов (или 5, 7 в зависимости от возраста и особенностей ребенка), парные ассоциации, методики на тактильную и стереогностическую память; для исследования внимания применяют шифровку, таблицы Шульте (в соотвествующем возрасте); для исследования мышления включают малую предметную классификацию, геометрическую классификацию, пересечение классов, включение подкласса в класс, конструирование объектов, кубики Кооса и др.; для исследования восприятия (зрительного) - фигуры Липера, идентификацию формы, перцептивное моделирование, разрезные предметные картинки.
Для исследования эмоций и личности употребляют графические пробы (рисунок себя, семьи, РНЖ и др. варианты), сюжетные картинки, моделирующие житейские ситуации, распознавание мимической экспрессии основных эмоций человека (горе, радость, удовольствие, неудовольствие, испуг, гнев, печать), распознавание эмоционально выразительных движений, поз и жестов.
Нейропсихологическое диагностическое исследование направлено на выявление отклонений высших психических функций с анализом сформированности т.н. регуляторных функций (программирования, регуляции и контроля). Это позволяет провести оценку когнитивной деятельности ребенка и разработать индивидуальную программу коррекции.
Психологическая модель диагностики также включает оценку причин тех или иных проблем или неблагополучий, обусловленных психологическими особенностями индивидуума, страдаю-
- 50 -