Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами. Учебное пособие (курс лекций)
.pdf
Лекция 2 
•характер объектов и материала в принципе должен быть знаком ребенку, а способ общения с взрослым-экспери- ментатором быть таким же, как и с другими знакомыми взрослыми;
•методики должны быть удобны для использования, давать возможность стандартизации и математической обработки данных, но одновременно выявлять качественные особенности процесса выполнения заданий;
•анализ полученных результатов должен быть качествен- но-количественным, позволяющим выявить своеобразие развития ребенка и его потенциальные возможности (количественные показатели используются для определения степени выраженности того или иного качественного показателя, что облегчает разграничение нормы и патологии, позволяет сравнивать результаты детей с разными нарушениями развития);
•выбор качественных показателей должен определяться их способностью отражать уровни сформированности психических функций, нарушение которых характерно для детей с отклонениями в развитии;
•для получения достоверных результатов важно установить продуктивный контакт и взаимопонимание психолога и ребенка;
•следует продумать порядок предъявления заданий: некоторые исследователи (А. Анастази, В. М. Блейхер и др.) считают целесообразным располагать их по степени возрастания сложности – от простого к сложному, другие (И. А. Коробейников, Т. В. Розанова) – чередовать простые
исложные задания для профилактики утомления. Обязательным требованием является всесторонность изуче-
ния уровня развития психики:
•·познавательных процессов (восприятия; наглядно-дей- ственного, наглядно-образного, словесно-логического, понятийного мышления; образной и словесно-логической памяти и т.д.);
•разных сторон речи;
•эмоционально-волевых и личностных особенностей;
•работоспособности и утомляемости.
-21 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
Требования к набору диагностических заданий сложились в ходе развития теории и практики диагностики отклоняющегося развития. Он должен быть апробирован на достаточно большом (не менее 30) количестве здоровых, нормально развивающихся детей такого же возраста, как обследуемый ребенок. Часть заданий может повторяться для детей двух-трех разных возрастов, но необходимы точные сведения об успешности их выполнения нормально развивающимися детьми.
Набор заданий создается в соответствии с принципами научности, адекватности, валидности: как правило, отбираются задания, ранее апробированные в научных исследованиях закономерностей психического развития детей с теми или иными его нарушениями. Обязательно учитываются два специфических принципа:
1)полной доступности ряда заданий для детей данного возраста;
2)наличия заданий, выполняемых детьми только при оказании помощи со стороны экспериментатора. Характер и виды помощи, их последовательность строго фиксируются для каждого задания. При оценке выполнения этих заданий используется качественно-количественная оценка.
В ходе обследования рекомендуется также использовать задания одного рода, но постепенно возрастающей объективной сложности.
3.Условия проведения психологического обследования ребенка с РАС
При проведении психолого-педагогической диагностики ребенка с РАС следует учитывать ряд специфических требований:
1.При подборе диагностических заданий необходимо предусматривать, что дети с РАС лучше всего воспринимают задачи, решение которых связывается с вполне ощутимой пользой для них (еда, выделительная функция, защита). Диагностические задания должны включать ребёнка в привычные для него виды деятельности.
2.Для установления контакта с ребёнком с РАС следует определить свойственную ему стереотипную манеру поведения (привязанность к специфическим и нефункциональным действиям и ритуалам) и подключиться к ней.
-22 -
Лекция 2 
3.Учитывая своеобразие речевого развития таких детей экспериментальные диагностические методики должны представлять собой сочетание вербальных и невербальных заданий. В большинстве случаев следует использовать невербальные методики.
4.При подборе диагностических заданий следует исходить из того, насколько они будут доступны для выполнения, учитывая сочетания нарушений у детей, степень их тяжести. Особое внимание следует уделять способам предъявлений заданий (показ, использование табличек с текстом заданий или названий предметов, словесно-жестовая форма объяснений, словесное устное объяснение).
5.Речь экспериментатора в процессе предъявления диагностических заданий должна быть дозированной и умеренной, нужно стараться избегать непрерывного потока слов.
6.Следует адаптировать стимульный материал в соответствии с познавательными, зрительными и двигательными возможностями ребёнка: величина, форма, объемность, цвет, контрастность.
7.Предпосылкой результативного выполнения диагностических заданий является обеспечение удобного положения тела. Гармоничное мускульное напряжение способствует целенаправленному восприятию и двигательной активности: использование поддерживающих приспособлений: кольцо для руки, фиксатор для головы, вертикализатор или стойка, стол с вырезом, наклонная доска для лежания на животе, подтяжки и пояс для груди для детей с гипотонусом.
8.Диагностика не проводится при плохом функциональном состоянии ребёнка, ребенок не должен испытывать голод, жажду, боль и другие неприятные ощущения.
9.При попытке выполнении диагностических заданий используется позитивное подкрепление, следует знать, какая стимуляция ребёнку приятнее всего.
10.Полученные результаты следует подвергать количественному и качественному анализу. Последнему отдается предпочтение.
11.Отмечается особенность поведения ребенка, его контактность, отношение к неудачам, восприятие похвалы. 4.Психологическое заключение и психологический диагноз.
-23 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
4.Психологическое заключение и психологический диагноз
По характеру проработанности психологическое заключение подразделяется на два вида: первичное и итоговое, уточненное. По аналогии с медицинскими вариантами первичного и уточненного диагноза вначале формулируется только первичное заключение, после обработки всего комплекса данных – итоговое.
Итоговое психологическое заключение является либо конечным этапом диагностического процесса деятельности психолога, либо только составной частью общего заключения «диагноза» в том, например, случае, когда психологическое исследование проведено для уточнения клинико-психологической структуры нарушения. Диагноз выставляется врачом (детским психиатром или невропатологом) при совместном обсуждении полученных результатов с психологом.
Выделение вариантов психологического заключения в известной степени условно, поскольку итоговое психологическое заключение при любом повторном обследовании или обращении клиента переходит в разряд первичного уточненного. Психологическая реальность не является в полном объеме стабильной и неизменной. Даже при олигофрении, благодаря правильной кор- рекционно-воспитательной работе с ребенком, имеют место положительные сдвиги.
Психологическое заключение должно быть кратким, но по возможности наиболее полно отражать характер выявленных нарушений применительно к целям обследования:
•клиническая практика – объективизация психологической структуры психопатологического состояния для его квалификации или дифференциальной диагностики;
•экспертиза эффективности лечебного или учебного процесса – фиксация состояния ребенка на данный момент;
•школьная практика – определение основных параметров психологической структуры нарушения развития приме-
нительно к учебному процессу.
Психологическое заключение может быть написано и в свободной форме, однако использование различных схем заключения, как показывает практика, объективирует и унифицирует работу психолога, помогая выделять ключевые факты среди по-
- 24 -
Лекция 2 
лученных, дифференцировать существенное и второстепенное. Варианты схемы заключения разработаны различными авторами. Рассмотрим схему, предложенную М. М. и Н. Я. Семаго.
А. Общая часть заключения ‘
1.Основные паспортные данные ребенка.
2.Основные жалобы родителей, педагогов, других лиц, сопровождавших ребенка на консультацию.
3.Наиболее важные анамнестические данные.
4.Специфика внешности и поведения ребенка в процессе обследования, в том числе его эмоциональное реагирование, общая мотивация, отношение к обследованию (критичность и адекватность).
5.Сформированность регуляторных функций.
6.Общая оценка операциональных характеристик деятельности в различные моменты обследования (в том числе и ее динамический аспект).
7.Особенности развития различных компонентов когнитивной сферы.
8.Характеристики эмоционально-личностной сферы, включая межличностные отношения.
Б.Специальная часть
1.Психологический диагноз.
2.Вероятностный прогноз развития.
3.Рекомендации по дальнейшему сопровождению ребенка.
Общая часть заключения ориентирована не только на специалистов, но и на тех педагогов, кто имеет непосредственный контакт с ребенком. В этой части раскрываются не только трудности и особенности развития ребенка, но и методы, благоприятные для обучения: особые формы работы, передачи материала и т. д. Желательно по мере возможности отметить выявившиеся в ходе диагностики «сильные» стороны ребенка, способные стать дополнительными средствами компенсации имеющихся трудностей.
Вывод по лекции
Таким образом, организация процедуры обследования ребенка с РАС требует особого отбора методик с учетом как методологии диагностического обследования, так и специфики дизонтогенетического развития детей с РАС.
- 25 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
Вопросы для самопроверки
1.Раскройте требования к процедере диагностического обследовангия ребенка с РАС.
2.Сформулируйте особености формулировки диагностического заключения.
3.Подберите диагностическую методику психолого-педаго- гического изучения детей старшего дошкольного возраста, указав цель ее применения.
- 26 -
Лекция 3 
3. Клинические подходы к диагностике РАС
План лекции
1.Основные диагностические модели изучения детей с РАС как составляющие комплексного подхода.
2.Медицинская диагностическая модель.
3.Этапы диагностики, шкалы, методы обследования.
1.Основные диагностические модели изучения детей с РАС как составляющие комплексного подхода
Понятие «диагностическая модель» включает в себя диагностическую гипотезу и определенный набор методов, позволяющий выделить специфические особенности каких-то определенных параметров в целостном обследовании испытуемого. Например, требуется определить возможное поведение человека в каких-то определенных ситуациях. Специалисту необходимо выбрать набор показателей, которые могут охарактеризовать поведение испытуемого: особенности высшей нервной деятельности, мотивацию, индивидуальный уровень тревожности, задеваемые ситуацией ценностные установки, навыки переживания таких ситуаций, состояние внимания и памяти и др. Предположив, что перечисленные психические свойства будут определять поведение человека в интересующих ситуациях, исследователь затем должен подобрать методики для их измерения. Выбранная исследователем модель психических механизмов в интересующей его ситуации определяет подбор необходимых для ее проверки методик диагностики.
В соответствии со спецификой изучаемого объекта, по участвующим в обследовании специалистам, подбору методов и средствам обследования выделяются следующие психодиагностические модели:
•медицинскую – в рамках которой проводится клиническое обследование всеми специалистами медицинского блока
ивыделяются характеристики, определяющие причины расстройства, связанные с этиологией и патогенезом нарушения (биологическая и медицинская психокоррекционные модели);
•педагогическую – в рамках этой модели осуществляется диагностика обучаемости, проблем нарушений обучения, оценки навыков и умений ребенка в соответствии
-27 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
с возрастом и образовательным стандартом. Данный вид обследования проводится педагогами с помощью различных нестандартизированных методик, тестовых заданий, позволяющих определить уровень развития ребенка и тип образовательного учреждения для дальнейшего обучения (педагогическая коррекционная модель);
•специальную диагностическую – в рамках этой модели проводится специальное обследование (в данном случае – логопедическое, которое осуществляется логопедом), позволяющее определить специфические особенности нарушения;
•психологическую – в рамках этой модели проводится психологическое обследование. Его цель – получить оценку психических процессов, состояний, ведущей деятельности, характер интеракций и др. Обследование проводится психологом с использованием всего арсенала психодиагностических методик (интерактивная деятельностная психокоррекционные модели).
•нейропсихологическую – в рамках этой модели проводится оценка структуре и функционировании у него ВПФ.
2. Медицинская диагностическая модель
Для постановки диагноза «детский аутизм» в нашей стране, так же как в большинстве европейских стран, в настоящее время применяется Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, Всемирная Организация Здравоохранения, 1994). В США с этой целью используется Диагностико-Статисти- ческий Справочник по психическим расстройствам (DSM-V, Американская Ассоциация Психиатров, 2013).
Две эти системы по своей ориентации являются феноменологическими, то есть ограничиваются перечислением клинических признаков нарушений, не рассматривая их этиологию или патогенез. Описание поведенческих характеристик аутизма в этих двух системах почти идентично. Они основываются на триаде нарушений, сформулированной Лорной Винг (1979):
1)отсутствие или нарушение двухстороннего социального взаимодействия;
2)отсутствие или нарушение понимания и использования языка, невербального, так же как и вербального;
-28 -
Лекция 3 
3) отсутствие или нарушение истинно гибкой творческой деятельности с заменой на узкий круг повторяющихся, стереотипных занятий.
Для того, чтобы исключить или установить дополнительные факторы, влияющие на постановку диагноза «детский аутизм», врачом часто назначаются специальные лабораторные исследования, включающие в себя проверку слуха и зрения, позволяющую исключить дефекты органов чувств, ЭКГ головного мозга, позволяющую обнаружить эпилептическую активность и оценить уровень зрелости и функциональной активности мозга, и другие.
В МКБ-10 расстройства аутистического спектра (РАС) введены в рубрику F84.00 «Общие расстройства психологического развития», и для диагностики РАС должно быть зафиксировано не менее 6 из перечисленных ниже симптомов (из них не менее двух признаков должны относиться к первой подгруппе и не менее одного – к остальным):
1.Качественные нарушения социального взаимодействия:
–невозможность в общении использовать взгляд, мимические реакции, жесты и позу в целях взаимопонимания;
–неспособность к формированию взаимодействия со сверстниками на почве общих интересов, деятельности, эмоций;
–неспособность, несмотря на имеющиеся формальные предпосылки, к установлению адекватных возрасту форм общения;
–неспособность, отсутствие или девиантный тип реагирования на чувства окружающих, нарушение модуляции поведения в соответствии с социальным контекстом или нестойкая интеграция социального, эмоционального и коммуникативного поведения;
–неспособность к спонтанному переживанию радости, интересов или деятельности с окружающими.
2.Качественные изменения коммуникации:
–задержка или полная остановка в развитии разговорной речи, что не сопровождается компенсаторными мимикой, жестами как альтернативной формой общения;
–относительная или полная невозможность вступить в общение или поддержать речевой контакт на соответствующем уровне с другими лицами;
-29 -
Диагностика и мониторинг развития лиц с аутистическими расстройствами
–стереотипии в речи или неадекватное использование слов и фраз, контуров – отсутствие символических игр в раннем возрасте, игр социального содержания.
3.Ограниченные и повторяющиеся стереотипные шаблоны в поведении, интересах, деятельности:
–обращенность к одному или нескольким стереотипным интересам, аномальным по содержанию, фиксация на неспецифических, нефункциональных поведенческих формах или ритуальных действиях, стереотипные движения в верхних конечностях или сложные движения всем телом; – преимущественная занятость отдельными объектами или нефункциональными элементами игрового материала.
4.Неспецифические проблемы
–страхи, фобии, возбуждение, нарушения сна и привычек приема пищи, приступы ярости, агрессия, самоповреждения.
5.Манифестация симптомов до трехлетнего возраста.
При диагностике аутистических расстройств (синдрома Каннера, детского психоза, атипичного детского психоза, синдрома Аспергера, синдрома Ретта, умственной отсталости с чертами аутизма и др.) должны присутствовать перечисленные общие критерии расстройств психического развития, и, в то же время, каждая из выделенных подрубрик имеет свои особенности.
В DSM-5 (2013) аутистические расстройства обозначены как «расстройства аутистического спектра» («РАС») – 299 (F84.00). Уточняется, что проявления заболевания сильно различаются в зависимости от тяжести аутизма, уровня развития и хронологического возраста, и поэтому используется термин «спектр». Тяжесть состояния определяется ухудшением и ограничением социального взаимодействия, повторяющейся картиной РАС в данной системе охватывают расстройства, ранее упомянутые как ранний детский аутизм, синдром Каннера, высокофункциональный аутизм, атипичный аутизм, детское дезинтегративное расстройство и расстройство Аспергера.
Перечисленные в классификационных системах критерии не могут охватить всех проявлений нарушения, что часто осложняет постановку диагноза. Кроме того, неточность клинической диагностики может быть вызвана индивидуальными различиями выраженности симптомов; более того, один и тот же ребенок может
- 30 -