Безангинная форма хронического тонзиллита

ПОСВЯЩАЕТСЯ 125-летию первой в России кафедры отоларингологии,

165-летию академика Н.П. Симановского

6Содержание

5.2.1.Сравнительная характеристика иммунного статуса пациентов с декомпенсированным хроническим

5.2.2.Сравнительная морфометрия удаленных нёбных

миндалин у пациентов с декомпенсированным

Введение

Заболевание хроническим тонзиллитом является самой распростра-

ненной патологией среди оториноларингологических заболеваний. Достаточно высок и постоянно растет удельный вес возникновения ос-

ложнений со стороны различных органов и систем при очаге инфекции, локализованном в нёбных миндалинах при хроническом воспалении.

Внастоящее время имеется достаточно работ, освещающих различ-

ные стороны клинико-иммунологической и иммуноморфологической

характеристики хронического тонзиллита. Тем не менее остается еще

много нерешенных вопросов, касающихся клинико-иммунологи- ческого исследования роли нёбных миндалин в защитных реакциях

организма в норме и при хроническом тонзиллите, в определении и

классификации хронического тонзиллита.

Вчастности, пока недостаточно выяснена связь между клинической

картиной и иммунологическим состоянием пациентов с различными формами хронического тонзиллита. Важным представляется также

изучение особенностей иммунологического состояния и морфоло-

гической характеристики нёбных миндалин в зависимости от формы

иклинического течения хронического тонзиллита, в частности при

безангинной форме.

Состояние иммунологической активности лимфоидной ткани

нёбных миндалин не всегда совпадает с устанавливаемым по клини-

ческим признакам диагнозом компенсированной или декомпенси-

рованной формы хронического тонзиллита. Это объясняется тем, что используемые при клинической диагностике хронического тонзиллита критерии (размер, наличие спаек, рубцов, сопутствующих заболеваний и др.), хотя и отражают очевидные повреждения, развивающиеся

на месте специализированной, в частности, лимфоидной ткани,

не связаны с функциональной активностью нёбных миндалин и не могут прямо свидетельствовать о ее компенсации или декомпенсации и лишь косвенно указывают на нарушение иммунологической функции. Безусловно, данные признаки видны невооруженным гла-

зом, что определяет их значимость в повседневной работе, однако, учитывая отсутствие прямой связи с функциональной активностью

нёбных миндалин, надо полагать, что получение данных о состоянии иммунологической функции миндалин может быть необходимым

дополнением к комплексу клинического обследования пациента при

решении вопроса о показаниях к хирургическому удалению органов,

обладающих иммунологической компетенцией.

8 Введение

Согласно современным представлениям, нёбные миндалины относятся к органам иммунной системы и принимают участие в формировании реакций клеточного и гуморального иммунитета. По современ-

ным данным, здоровье современного человека и человечества в целом характеризуется двумя особенностями: снижением иммунологической

реактивности населения в целом и, как следствие, повышением острой

ихронической заболеваемости, связанной с условно-патогенными

микроорганизмами. Таким образом, можно предположить наличие

широкой распространенности иммунодефицитных состояний среди

населения и, как следствие, возникновение нехарактерных клиниче-

ских признаков при хроническом воспалении в нёбных миндалинах. Нетипичность клинической картины безангинной формы хрони-

ческого тонзиллита ведет к ее запоздалой диагностике, к развитию

тяжелых осложнений, а следовательно, к неудовлетворительным ре-

зультатам лечения. Но даже при достаточно подтвержденном диагнозе

нет единой концепции в тактике лечения таких пациентов и в своевременной постановке вопроса об оперативном лечении, так как эта

проблема относительно нова и не получила широкого освещения в

отечественной литературе.

С1990 по 2018 годы в клинике отоларингологии Военно-медицин-

ской академии накоплен опыт лечения 1340 пациентов с различными формами хронического тонзиллита, на основе которого и написана

представленная монография. Авторы далеки от мысли, что выпол-

ненная работа полностью решила проблему хронического тонзиллита,

инаши установки являются «истиной в последней инстанции». На-

против, мы рассчитываем на привлечение внимания к этой проблеме специалистов различного профиля с целью сосредоточения общих

усилий на дальнейшем изучении и поиске эффективных методов лечения хронического тонзиллита, в частности, его безангинной формы.

ГЛАВА 1

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

Монография написана в год 75-летия освобождения Ленинграда от

фашистской блокады, которая вошла в историю как одно из самых тяжелых испытаний в период Великой Отечественной войны.

Заболевания в Ленинграде во время блокады претерпели ряд не-

ожиданных изменений и превращений. В первую блокадную зиму

большинство обычных заболеваний внутренних органов почти совсем

исчезли или же протекали в какой-то неузнаваемой, необычной форме (Смирнов Е.И., 1951, 1952, 1953).

По-видимому, в истощенном блокадными условиями организме

человека было недостаточно возможностей для развития некоторых

бактерий и вирусов. Исчезли такие заболевания, как ревматизм,

бронхиальная астма, грудная жаба и сахарный диабет. Редкими стали болезни почек, печени и гастриты. Не стало заболеваний ангиной. Вос-

паление легких протекало без подъема температуры, без повышения

числа лейкоцитов в крови. Население города перестало болеть скар-

латиной, корью, свинкой и краснухой. Редко встречались пациенты с язвенной болезнью и случаи аппендицита. В хирургических отделениях не стало пациентов с раковыми опухолями (Смольников А.В., 1972).

Отсутствие ангин у жителей блокадного Ленинграда свидетельству-

ет не о том, что все были здоровы, а о том, что изменения в организме

вцелом и в иммунной системе в частности, приводили к тяжелому иммунодефицитному состоянию и, как следствие, к развитию безангинной формы хронического тонзиллита.

На кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии

в1990–1992 годах была выполнена первая работа по определению у пациентов безангинной формы хронического тонзиллита при помощи цитологических отпечатков с поверхности нёбных миндалин и опреде-

лении иммуно-генетических маркеров (Киселев А.С., Михайлов К.В.,

Черныш А.В., 1992).

Последующие работы по изучению особенностей патогенеза, диагностики и лечения различных форм хронического тонзиллита позво-

10 Глава 1. Определение и классификация хронического тонзиллита

лили по-новому взглянуть на тонзиллярную проблему и ее решение (Черныш А.В., 1996, 2002; Гофман В.Р., 1998, 2016; Викулов В.В., 2004, 2006).

Нёбные миндалины являются частью сложной иммунной системы организма, следовательно, любые изменения в функционировании

этой системы отражаются на процессах, происходящих в нёбных миндалинах. Состояние иммунитета зависит от степени иммунного

ответа (высокого или низкого), который генетически предопределен

(Петров Р.В., 1982). Поэтому во время вспышек заболевания ангиной

болеют не все 100% человек (даже в одной семье).

На основании обследования 1340 пациентов с различными формами хронического тонзиллита как без сопутствующей патологии, так

ипри заболеваниях сердечно-сосудистой системы и суставов, а также

вирусным гепатитом В, проведенного с учетом жалоб пациентов, эн-

доскопии ЛОР-органов, данных лабораторных, иммунологических

ииммуногенетических исследований на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии в период с 1990 года по 2018 год, па-

тогенез хронического тонзиллита нами представляется следующим

образом: у детей дошкольного и раннего школьного возраста, в силу их

интенсивного роста, на фоне физиологического иммунодефицитного

состояния организма, нёбные миндалины, как правило, гипертрофированы, что является компенсаторной реакцией на иммунный дисбаланс

в организме в этом возрасте. Поэтому в настоящее время гипертрофия

миндалин у детей не является показанием к проведению тонзиллэктомии. Затем происходит некоторая инволюция лимфоидной ткани всего

глоточного лимфатического кольца, в том числе и нёбных миндалин. В период полового созревания на фоне гормонального дисбаланса и также физиологического иммунодефицитного состояния организма возникают нарушения в иммунном статусе организма, что сказывается

на нёбных миндалинах, как органе иммунологической защиты.

Таким образом, первичным звеном в патогенезе хронического тонзиллита является иммунодефицитное состояние организма. Хронический тонзиллит есть признак иммунодефицита.

Следующим звеном является гипертрофия фолликулов нёбных миндалин, как компенсация физиологического иммунодефицитного

состояния, что в свою очередь у некоторых лиц приводит к такому

уменьшению просвета лакун и крипт, что в результате происходит

нарушение дренажной функции последних. Далее присоединяются

к патогенезу хронического тонзиллита инфекционно-токсический

компонент, аллергический компонент (стрептококковый и тканевой).