Безангинная форма хронического тонзиллита

постнатальный, а также гемоперкутанный пути заражения. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией инфициро-

ванных, недостаточной манифестацией заболевания и хронизацией патологического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению

численности популяции «вирусоносителей» (Шляхтенко Л.И., 1990). Для всех вирусных гепатитов характерны общие патогенетические

процессы в печени в виде цитолитического, холестатического и им-

муновоспалительного синдромов.

Острые вирусные гепатиты могут завершиться полным выздоров-

лением, в том числе выздоровлением с постгепатитными синдромами, или принять хроническое течение. Крайне тяжелые (фульминантные)

формы с острой печеночной недостаточностью, главным образом

характерные для гепатитов В и D, нередко заканчиваются летальным

исходом, особенно при несвоевременно начатой интенсивной терапии

(Лобзин Ю.В., 1997).

Полное клиническое выздоровление происходит практически у всех

пациентов с гепатитами А и Е, хроническое течение свойственно толь-

ко вирусным гепатитам В, С и D, при этом гораздо чаще хронизация

развивается при вирусном гепатите С (Шахгильдян И.В., 1999).

Хронический гепатит – это самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью

более 6 месяцев. В настоящее время известно, что хронический гепа-

тит имеет преимущественно вирусную этиологию. При этом ведущее значение в формировании хронической инфекции, как правило, при-

надлежит легкопротекающим желтушным, безжелтушным, субклиническим и инаппарантным формам острых гепатитов В, С, D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к формированию хронического гепатита алкоголизм, наркомания, злоупотребление

некоторыми лекарствами, неполноценное питание. В ряде случаев

острый вирусный гепатит с самого начала протекает как хронический (Жданов К.В., 2000).

В зависимости от преобладающего патогенетического механизма существуют различные варианты течения хронического вирусного гепатита. При этом наиболее часто хронический вирусный гепатит

протекает с преобладанием цитолитического синдрома (наиболее

значимыми являются синдром интоксикации, повышение активности

АлАТ, снижение протромбинового индекса, в меньшей степени –

диспротеинемия), реже наблюдаются холестатический синдром (зуд

кожи, повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глута-

62Глава 5. Особенности функциональной активности нёбных миндалин у пациентов с вирусным гепатитом В

минтранспептидазы и увеличение уровня билирубинемии, при этом

вменьшей степени повышается активность АлАТ) и аутоиммунный (астеновегетативный синдром, артралгии, внепеченочные проявления,

диспротеинемия, повышение активности АлАТ, иммуноглобулинов, ЦИК, наличие различного рода антител) (Апросина З.Г., 1989).

Цитолиз гепатоцитов различной степени выраженности, закономерно развивающийся при вирусных гепатитах разной этиологии,

может быть обусловлен прямым цитопатическим либо иммуноопос-

редованным (гепатит В) действием вирусов.

Гепатит В является одной из самых распространенных инфекций че-

ловека. По некоторым данным (Шахгильдян И.В., 1999; Жданов К.В., 2000), в мире более 1/3 населения инфицированы вирусным гепатитом

В и ежегодно от различных клинических форм этой инфекции умирает

около 2 млн человек.

Источником инфекции являются больные как манифестными, так

и бессимптомными формами острого и хронического гепатита В. Пациент с манифестной формой острого гепатита В может быть заразен

уже за 2–8 недель до появления признаков заболевания. У большин-

ства таких пациентов вирусемия прекращается с наступлением кли-

нического выздоровления. Однако у части заразившихся возбудитель

может присутствовать в крови в течение нескольких лет. Наибольшую эпидемическую опасность представляют пациенты с бессимптомным

гепатитом В, особенно в фазе активной вирусной репликации. Число

выявляемых таких лиц ежегодно в несколько раз превышает число пациентов с манифестным гепатитом В. В свою очередь, пациенты

с хроническим гепатитом В могут сохранять эпидемическое значение

втечение всей жизни.

Механизм заражения гепатитом В – парентеральный. Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью во внешней среде,

к воздействию различных химических и физических факторов. При

комнатной температуре сохраняется в течение 3 месяцев, в холодильнике – 6 месяцев, а в высушенной плазме или в замороженном виде – годами. Инактивация возбудителя гепатита В в 1–2% растворе хлорамина наступает лишь через 2 часа, а в 1,5% растворе формалина – через 7 суток. При автоклавировании он погибает в течение 45 минут,

а при стерилизации сухим жаром (160°С) – через 2 часа.

Гепатит В является одной из самых опасных профессиональных

инфекций для работников медицинских учреждений, а также для тех

служащих, которые по роду своей профессиональной деятельности

имеют контакт с кровью или другими контаминированными биоло-

гическими жидкостями. Заболеваемость гепатитом В медработников в 3–5 раз превышает показатели заболеваемости взрослого населения (Шахгильдян И.В., 1999).

Патогенез гепатита В имеет ряд принципиальных отличий. Парентеральный путь передачи возбудителя обеспечивает его гематогенный

занос в печень. Вирусу не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты. Их цитолиз осуществляется иммуноопосредованно,

главным образом за счет реакции со стороны клеточного звена имму-

нитета через цитотоксические Т-лимфоциты.

Установлено, что при гепатите В усиливается продукция гамма-ин-

терферона, который активизирует систему HLA. В результате происходит экспрессия молекул гистосовместимости I класса в совокупности

с пептидными антигенами на мембране гепатоцитов, которые распоз-

наются нативными цитотоксическими Т-лимфоцитами. Последние

пролиферируют и образуют клоны антиген-специфических киллеров,

поражающих вирусинфицированные гепатоциты. В меньшей степени происходит экспрессия молекул гистосовместимости II класса с по-

следующей пролиферацией Т-хелперов I типа, которые активируют

бактерицидность и цитотоксичность макрофагов. Последние в свою

очередь поглощают остатки некротизированных интралобулярных и

перипортальных гепатоцитов (Жданов К.В., 1999).

Реакция со стороны гуморального звена менее значима в патоге-

незе и заключается в продукции специфических антител к антигенам

гепатита В, их связывании с образованием иммунных комплексов и прекращении циркуляции в крови в свободном виде. Однако значи-

мость гуморального ответа повышается при развитии аутоиммунных процессов, которые принимают участие в генезе хронического гепатита. Иммунопатогенез гепатита В схематично может быть представлен следующим образом. Заболевание протекает как с клиническими

симптомами (30–40%), так и латентно (60–70%), но заканчивается,

как правило, выздоровлением, что свидетельствует об адекватном иммунном ответе. Хронический гепатит развивается только у 6–10%, перенесших острую инфекцию либо латентно, либо в легкой форме, что связано с неполноценным иммунным ответом (Каганов Б.С., 1998).

При неполноценном (неадекватном) иммунном ответе цитолиз

вируссодержащих гепатоцитов происходит недостаточно активно. Это

препятствует полному очищению печени от вируса гепатита В. Ин-

фекционный процесс протекает в легкой желтушной, безжелтушной и

бессимптомной формах. При высокой репликативной активности он

приобретает прогредиентное течение с длительным персистированием и

64Глава 5. Особенности функциональной активности нёбных миндалин у пациентов с вирусным гепатитом В

репродукцией вируса, что в свою очередь еще больше угнетает иммунную систему, предопределяя хронизацию, а в дальнейшем и прогрессирование хронического гепатита. При низкой репликативной активности не-

редко происходит интеграция генетического аппарата вируса с геномом гепатоцита. Это делает вирус недосягаемым для иммунного контроля

и также является одним из механизмов хронизации (Гавура В.В., 1988). На течение и исходы HBV-инфекции оказывают влияние иммуноге-

нетические факторы. Так, при HLA-фенотипировании пациентов с ГВ

ослабленный и замедленный иммунный ответ с преимущественной

частотой одни авторы регистрировали у представителей фенотипов

B-18, B-35, B-7, а другие – DR-2 и DR-7.

Так как в антигенной структуре HBV есть общие компоненты

с антигенами клеток хозяина, в патогенезе уже сформированного

хронического гепатита В следует отметить аутоиммунные механизмы.

Они обусловлены взаимодействием белков возбудителя и отдельных

структур гепатоцитов с образованием вирусиндуцированных компонентов печеночных клеток, которые распознаются лимфоцитами как

«чужие». Аутоиммунный механизм реализуется на уровне клеточного

и, особенно, гуморального звеньев иммунитета, причем такая реакция

распространяется и на неинфицированные гепатоциты, которые тоже

становятся «клетками-мишенями». Важно отметить, что выраженность аутоиммунного компонента возрастает с повышением репликативной

активности вируса гепатита В.

Было установлено, что при скрыто протекающей HBV-инфекции высокая репликативная активность по наличию HBeAg достоверно

коррелирует с угнетением Т-клеточного звена иммунной системы (о чем свидетельствовало снижение количества CD8+-лимфоцитов). Кроме того, диспансерное наблюдение за пациентами с бессимптомной формой острого гепатита В показало, что хронизация развивается

в подавляющем большинстве тех случаев, где на протяжение всего

периода наблюдения в крови определялся HBeAg и наблюдались признаки иммуносупрессии.

Хронизации инфекционного процесса при гепатите В способствует снижение продукции α-интерферона, ограничивающего распространение вируса из инфицированных клеток и защищающего интактные

гепатоциты. Наличие репликации HBV, в частности, в периферических

мононуклеарах, циркуляция иммунных комплексов, прямое угнета-

ющее влияние возбудителя на функцию некоторых систем играют

важную роль в патогенезе хронического гепатита, предрасполагая

к поражению других органов с развитием внепеченочных проявлений.

Диагноз устанавливают по наличию специфических маркеров вирусов гепатитов в сочетании с невысокой активностью в сыворотке крови печеночно-специфических и индикаторных ферментов (АлАТ

идр.), а также по патоморфологическим изменениям в печени.

Впрактической работе, исходя только из клинических данных и

результатов лабораторных исследований функции печени, используют временной критерий определения острого циклического течения – до

3 месяцев, острого затяжного течения – до 6 месяцев, и хронического

течения – свыше 6 месяцев.

Всвязи с возможной хронизацией инфекционного процесса, реше-

ние вопроса о выздоровлении после гепатита В зависит от полноты и тщательности клинико-биохимического и серологического (вирусоло-

гического) обследования. Так, к моменту выписки из стационара кли-

ническое выздоровление, нормализация биохимических показателей

иисчезновение маркеров активной вирусной репликации наступает

лишь у 75–90% реконвалесцентов, у остальных наблюдаются различные клинико-лабораторные изменения, выявление которых зависит от ка-

чества клинического обследования, набора применяемых лабораторных

тестов и правильности их оценки. Среди постгепатитных синдромов

нередко обнаруживается дискинезия желчевыводящих путей, их вос-

паление. Хронический гепатит формируется в 10–15% случаев. Особо следует остановиться на постгепатитном «носительстве» HBsAg. При

циклическом течении острого гепатита В длительность антигенемии

в основном не превышает 3–6 месяцев. Длительное (более 3 месяцев) обнаружение в крови HBsAg в стабильно высокой концентрации даже

при отсутствии клинических признаков, цитолиза, маркеров активной вирусной репликации является косвенным свидетельством затяжного (прогредиентного) течения болезни, что может быть подтверждено гистологическими исследованиями печеночных биоптатов. Выявление

HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 месяцев и более от начала

острого гепатита В даже при нормальных клинико-лабораторных показателях свидетельствует о хронизации процесса.

Таким образом, хронический вирусный гепатит В вызывает развитие патологического иммунодефицитного состояния, изучению изменений в нёбных миндалинах при котором и посвящена наша работа.

Для достижения поставленной в работе цели исследования про-

водили в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии,

а также на базе ЛОР-отделения 20 городской больницы г. Санкт-

Петербурга с 2001 по 2005 годы. В работе использованы результаты

обследования 150 человек в возрасте от 17 до 60 лет. Из них мужчины

66Глава 5. Особенности функциональной активности нёбных миндалин у пациентов с вирусным гепатитом В

составили 74,7% (112 человек), женщины – 25,3% (38 человек). Все обследованные (150 человек) были разделены на четыре группы.

1.Группа практически здоровых лиц с нормальным иммунным

статусом (контрольная группа) – 35 человек.

2.Группа пациентов с компенсированной формой хронического

тонзиллита – 30 человек.

3.Группа пациентов с декомпенсированной формой хронического

тонзиллита – 45 человек.

4.Группа пациентов с хроническим вирусным гепатитом В – 40 че-

ловек, в которой выделяли две подгруппы:

–пациенты с сопутствующим субфебрилитетом – 15 человек,

–пациенты без сопутствующего субфебрилитета – 25 человек.

Первую группу обследованных составили 35 (23,3%) человек кон-

трольной группы. Это практически здоровые лица из числа слушателей

факультетов подготовки врачей 2–3 курсов, которые не указывали

ванамнезе на перенесенные ангины, не имели клинических признаков хронического тонзиллита и патологии со стороны внутренних органов.

У них изучен общий иммунологический статус, оценена функцио-

нальная активность нёбных миндалин и проведена преднизолоновая

проба с целью изучения функционального резерва нёбных миндалин.

Вторую и третью группы составили 30 (20%) и 45 (30%) пациентов с компенсированной и декомпенсированной формами хронического

тонзиллита соответственно (классификация И.Б. Солдатова, 1975). Де-

компенсация хронического тонзиллита в третьей группе проявлялась частыми ангинами (2–3 и более раз в год), а также местными призна-

ками (наличие спаек, рубцов, изменения лимфоузлов). В обеих группах выполнялась преднизолоновая проба с целью выявления функционального резерва нёбных миндалин и иммунограмма для оценки общего иммунного статуса. Всем пациентам с декомпенсированной

формой хронического тонзиллита была выполнена двусторонняя

тонзиллэктомия, а у 20 из них выполнена морфометрия структурных компонентов удаленных миндалин.

Четвертая группа обследованных состояла из 40 (26,7%) человек – пациентов с хроническим вирусным гепатитом В, у которых при обследовании имелись признаки гипотрофии нёбных миндалин. Па-

циенты из данной группы были разделены на две подгруппы. В первую

подгруппу вошли 15 человек (10%) с длительным субфебрилитетом

ванамнезе. Всем им была выполнена двусторонняя тонзиллэктомия,

а удаленные нёбные миндалины направлены для морфометрического

исследования структурных компонентов. Вторую подгруппу составили

25 (16,7%) человек, у которых имелась гипотрофия нёбных миндалин, но субфебрилитет отсутствовал.

Во всех исследуемых группах проводились клинические иссле-

дования (общий клинический анализ крови и мочи, биохимические исследования крови, исследование крови на маркеры гепатитов,

сифилис, ВИЧ); определение общего иммунного статуса; дополнительно проводилось цитологическое исследование содержимого

лакун нёбных миндалин до и после выполнения преднизолоновой

пробы с целью изучения миграции лимфоцитов в просвет крипт и

лакун. Проводилась также морфометрия структурных компонентов

нёбных миндалин, удаленных у пациентов третьей и четвертой групп. Диагноз «хронический вирусный гепатит В» пациентам четвертой

группы выставлялся на основании данных анамнеза – представители

данной группы имели подтвержденные медицинскими документами

госпитализации по поводу острого вирусного гепатита В, в период от

года и более до текущего обследования; у лиц этих групп выявлялся HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 месяцев и более от начала

острого гепатита В. Предварительное клиническое обследование не

выявляло у данных пациентов значительного повышения активности

печеночноспецифических и индикаторных ферментов.

При проведении общеклинического исследования крови и исследования иммунного статуса у лиц первой группы не было выявлено

отличий в исследуемых показателях по сравнению с нормальными

показателями, отраженными в литературе. При исследовании функциональной активности нёбных миндалин исходное количество кле-

ток лимфоидного ряда в содержимом крипты составило 23,71±2,18 (в одном большом квадрате камеры Горяева), а после выполнения преднизолоновой пробы – 41,82±1,98. Среднее увеличение миграции лимфоцитов в просвет крипт составило 178,82±6,04% (р < 0,05 ).

При общеклиническом исследовании крови у пациентов второй и

третьей групп выявлено, что показатели периферической крови при хроническом тонзиллите, вне зависимости от степени компенсации, достоверно не отличались. Отсюда можно сделать вывод, что в стадии ремиссии воспаление при хроническом тонзиллите чаще носит невыраженный, локальный характер и даже в случаях декомпенсации

заболевания не проявляется изменениями в периферической крови.

При исследовании иммунного статуса у представителей данных групп

количество Т-лимфоцитов (CD3) снижено при хроническом деком-

пенсированном тонзиллите. Этот показатель составил в группе паци-

ентов с компенсированным хроническим тонзиллитом 54,78±1,64%;

68Глава 5. Особенности функциональной активности нёбных миндалин у пациентов с вирусным гепатитом В

вгруппе пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом – 47,24±1,49%. Количество Т-хелперов (CD4+) при хроническом

декомпенсированном тонзиллите оказалось уменьшенным и со-

ставило 23,92±1,27% (р < 0,05). Хелперно-супрессорный коэффициент (CD4/CD8) оказался существенно снижен в группе пациентов

с декомпенсированной формой хронического тонзиллита – 0,97±0,16 (р < 0,05), против 1,20±0,06 в группе пациентов с компенсированной

формой хронического тонзиллита.

Полученные данные показывают, что у пациентов с декомпенсиро-

ванной формой хронического тонзиллита количество В-лимфоцитов

(СD20) существенно снижено. Этот показатель составил 16,45±1,12% (р < 0,05), у здоровых лиц по данным литературы тот же показатель

равен 25,05±1,25%. Таким образом, установлено, что различия имму-

нологического статуса пациентов с компенсированной формой хро-

нического тонзиллита и декомпенсированной формой хронического

тонзиллита достоверны.

Исследование функциональной активности нёбных миндалин

у пациентов с компенсированной формой хронического тонзиллита по-

казало, что количество клеток лимфоидного ряда в лакунах нёбных мин-

далин, отражающее функциональную активность тонзилл, существенно

увеличено по сравнению с контрольной группой и составляет 75,73±4,81

водном большом квадрате камеры Горяева, в то время как в группе па-

циентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита оно

составляет 5,46±1,34 в одном большом квадрате камеры Горяева. При проведении преднизолоновой пробы в группе пациентов с компенси-

рованной формой хронического тонзиллита выявлен значительный резерв функциональной активности нёбных миндалин (р < 0,01), также

превышающий данные показатели в группе здоровых лиц.

Малое исходное количество лимфоцитов в содержимом крипты и

низкий процент роста их миграции после преднизолоновой пробы у па-

циентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита без сопутствующей патологии свидетельствует о декомпенсации функции миндалин и значительном снижении их функционального резерва.

Таким образом, при любой форме хронического тонзиллита выявлено угнетение как клеточного, так и гуморального звеньев им-

мунитета, причем при хроническом компенсированном тонзиллите

функциональная активность нёбных миндалин тем выше, чем больше

снижение показателей общего иммунитета.

Всем пациентам с декомпенсированной формой хронического

тонзиллита выполнялась двусторонняя тонзиллэктомия. При гистоло-

гическом изучении удаленных нёбных миндалин во всех наблюдениях отмечалась картина хронического тонзиллита с признаками хронического воспаления, разрастанием грубоволокнистой соединительной

ткани, склеротическими изменениями в мелких кровеносных сосудах, наличием неравномерных лимфоидных инфильтратов, гипертрофией

лимфоидных фолликулов, уменьшением просветов лакун и крипт. Площадь трабекул удаленных нёбных миндалин пациентов с декомпен-

сированной формой хронического тонзиллита составила 9,8±0,75%,

фолликулы занимали 29,2±1,26% поверхности, просветы лакун и

крипт – 7,4±0,66% от общей площади, а площадь эпителиальной и

межфолликулярной тканей – 16,5±1,32% и 37,1±1,94% соответственно. При исследовании показателей общеклинического анализа крови

и показателей иммунного статуса у пациентов с хроническим вирус-

ным гепатитом В обращает на себя внимание достоверное угнетение

Т-клеточного звена иммунитета и, соответственно, снижение хел-

перно-супрессорного коэфициента, что свидетельствует о наличии патологического иммунодепрессивного состояния у пациентов данных

подгрупп.

Из результатов исследования функциональной активности нёб-

ных миндалин у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В

с сопутствующим субфебрилитетом видно, что количество клеток лимфоидного ряда в одном большом квадрате камеры Горяева до

преднизолоновой пробы, отражающее состояние функциональной

активности нёбных миндалин, составляло 2,67±0,45. Количество клеток, полученных после выполнения преднизолоновой пробы, от-

ражающее состояние функционального резерва тонзилл, составило 1,73±0,39. Таким образом, изменение миграции после выполнения преднизолоновой пробы составило 77,26±6,84%.

В результате исследования функциональной активности нёбных

миндалин у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В без со-

путствующего субфебрилитета установлено, что количество клеток лимфоидного ряда в одном большом квадрате камеры Горяева до преднизолоновой пробы, отражающее состояние функциональной активности нёбных миндалин, составляло 2,76±0,52. Количество клеток, полученных после выполнения преднизолоновой пробы, отражающее

состояние функционального резерва тонзилл, составило 1,72±0,36.

Таким образом, увеличение роста миграции после выполнения пред-

низолоновой пробы составило 77,4±5,41%.

Таким образом, достоверных различий функциональной актив-

ности нёбных миндалин и функционального резерва в подгруппах

70Глава 5. Особенности функциональной активности нёбных миндалин у пациентов с вирусным гепатитом В

пациентов с хроническим вирусным гепатитом В с сопутствующим субфебрилитетом в анамнезе и без такового не выявлено, что свидетельствует об однородности процессов, происходящих в нёбных

миндалинах у лиц с патологическим иммунодефицитом.

При сравнении состояния функциональной активности нёбных

миндалин у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В с сопутствующим субфебрилитетом и без такового установлено, что исходное

количество клеток лимфоидного ряда в одном большом квадрате камеры

Горяева было меньше у подгруппы пациентов с хроническим вирусным

гепатитом В с сопутствующим субфебрилитетом. В этой же подгруппе

увеличение роста миграции лимфоцитов после приема преднизолона было значительно было меньше, чем у обследованных из группы па-

циентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, что

свидетельствует о большем опустошении фолликулов нёбных миндалин

упациентов с хроническим вирусным гепатитом В вследствие развития

уних патологического иммунодефицитного состояния.

Среди пациентов с хроническим вирусным гепатитом В была выде-

лена подгруппа, представители которой имели в анамнезе длительный

субфебрилитет, что обуславливало показания к оперативному лечению

хронического тонзиллита (выполнение двусторонней тонзиллэкто-

мии). Морфометрическое исследование удаленных миндалин позволило нам сравнить структурные изменения в нёбных миндалинах,

происходящие у пациентов с вирусным гепатитом В, с изменениями,

происходящими в нёбных миндалинах у пациентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита.

Сравнительная морфометрия удаленных нёбных миндалин у пациентов с декомпенсированным хроническим тонзиллитом и пациентов с хроническим вирусным гепатитом В показала, что имеются достоверные различия в морфофункциональной характеристике удаленных нёбных

миндалин у пациентов с декомпенсированной формой хронического

тонзиллита и пациентов с хроническим вирусным гепатитом В с сопутствующим субфебрилитетом. Так, размеры фолликулов составляли 29,2±1,26% в группе пациентов с декомпенсированным хроническим тонзиллитом и 18,2±0,54% в группе пациентов с хроническим вирусным гепатитом В с сопутствующим субфебрилитетом. За счет уменьшения

размеров фолликулов имеется почти двукратная разница в площади

просветов лакун и крипт в этих группах пациентов. В миндалинах па-

циентов с декомпенсированным тонзиллитом просветы лакун и крипт

составляли 7,4±0,66%, а у пациентов с хроническим вирусным гепати-

том В с сопутствующим субфебрилитетом – 15,4±1,14% соответственно.