Безангинная форма хронического тонзиллита

2.4. Иммунодефициты 41

индивидуальные генетические особенности человека с характером им-

мунного реагирования и клиническим полиморфизмом заболеваний.

К настоящему времени система HLA включает более 100 антигенов. В зависимости от генетических структур, контролирующих

синтез трансплантационных антигенов, последние разделяют на две

группы: I класс антигенов объединяет детерминанты, контролируемые локусами А, В, С. Эти антигены обладают высоким полиморфизмом. II класс антигенов – это детерминанты, контролируемые локусом D

(DR). Молекулы класса II функционально включены в инициацию иммунного ответа, тогда как молекулы класса I – в его реализацию,

являясь мишенями для цитотоксических Т-киллеров.

Это тесно связано с понятием сильного или слабого иммунного ответа – способностью организма с известным генотипом к высокому или низкому иммунному ответу на различные антигенные

факторы.

Особенности распределения HLA-антигенов есть и у пациентов

с хроническим тонзиллитом.

2.4.Иммунодефициты

Впроцессе практической работы мы столкнулись с определенными

особенностями возникновения и развития хронического тонзиллита у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, приводящие к развитию патологического вторичного иммунодефицита (Г.И. Кир-

пичникова и др., 1999).

Вчастности, у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В клиническая картина сопутствующего хронического тонзиллита не укладывалась в критерии, предлагаемые различными классификациями хронического тонзиллита по совокупности своих клинических и

иммунологических признаков.

Являясь частью иммунной системы, нёбные миндалины обладают способностью реагировать на изменения иммунитета.

Иммунодефицитное состояние (иммунодефицит) – это заболевание, вызванное дисфункцией одного или нескольких звеньев иммун-

ной системы, которое характеризуется стойким уменьшением имму-

нологических показателей (количественных или функциональных)

и снижением сопротивляемости организма инфекционным агентам. Иммунодефицитные состояния делятся на две группы:

– первичный (врожденный, наследственно обусловленный, генетически обусловленный) иммунодефицит;

– вторичный (приобретенный) иммунодефицит.

2.4. Иммунодефициты 43

тяжелых заболеваний или неблагоприятного воздействия экзогенных факторов.

Международная классификация болезней трактует вторичный

иммунодефицит как нарушения иммунитета, возникшие в результате соматических и других болезней, а также прочих факторов.

Ряд специалистов выделяют также транзиторный иммунодефицит, трактуя его как кратковременные нарушения иммунной системы, ко-

торые возникли в результате тяжелых заболеваний, обширных травм

или воздействия экзогенных факторов. При этом под вторичными им-

мунодефицитами они подразумевают стойкие нарушения иммунного

статуса, сформировавшиеся в течение длительного времени. Причины вторичных иммунодефицитов.

Всоответствии с критериями ВОЗ вторичные иммунодефициты

могут формироваться при:

– острых вирусных инфекциях – кори, краснухе, гриппе, эпидпа-

ротите, ветряной оспе, вирусном гепатите;

– персистирующих вирусных инфекциях – хроническом гепати-

те В, С, цитомегаловирусной и герпетической инфекции;

– врожденных инфекциях – вирусных (краснуха, цитомегаловирус,

герпес), токсоплазмоз и т. д., а также при других инфекционных

заболеваниях (лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковая, менингококковая и стафилококковая инфекции).

Вкачестве других причин вторичных иммунодефицитов чаще всего

называют:

– нарушения питания (голодание, недостаточное или несбаланси-

рованное), кишечного всасывания и обмена веществ (сахарный диабет, гипотиреоз, уремия, гипоксия, нефротический синдром);

– последствия применения медикаментов (иммуносупрессоры, антибиотики, противогрибковые препараты, противотуберку-

лезные препараты, кортикостероиды и др.);

– длительный контакт с токсическими химическими веществами;

– алкоголизм и наркомания;

– ВИЧ-инфекция;

– онкологические заболевания;

– радиационное поражение;

– стрессовые ситуации;

– обширные оперативные вмешательства;

– возрастные изменения иммунной системы.

О вероятности иммунодефицитного состояния чаще всего свиде-

тельствуют:

44Глава 2. Иммунитет, иммунная система организма, иммунодефициты

1.рецидивирующие гнойные воспалительные заболевания (фурункулез, лимфадениты, рожистое воспаление, пневмонии, отиты, синуситы и др.);

2.рецидивирующая экзема или кандидоз кожи и слизистых оболочек, плохо поддающиеся лечению;

3.пародоксальные температурные реакции организма (отсутствие повышения температуры при вирусных и бактериальных инфек-

циях; лихорадочные состояния неуточненной этиологии при

отсутствии клинических проявлений и изменений лабораторных

показателей; длительно сохраняющийся субфебрилитет после

респираторных вирусных инфекций);

4.повышенная заболеваемость респираторными вирусными ин-

фекциями с частыми осложнениями и клиническими проявле-

ниями герпетической инфекции;

5.атипичный характер течения инфекционных и соматических за-

болеваний (затяжное, хронизация, множественные осложнения, неэффективность терапии) ;

6.тяжелые воспалительные заболевания, вызванные рядом пато-

генных (пневмонии гемофильной, синегнойной, легионелезной,

пневмоцистной этиологии) или условно-патогенных (кишечная

палочка, протей) микроорганизмов;

7.лимфоаденопатия (регионарная или генерализованная) неуточ-

ненной этиологии, длящаяся более 2–3 месяцев;

8.длительная диарея, которая плохо поддается коррекции.

При вторичных иммунодефицитах указанные клинические про-

явления нередко сопровождаются клинической симптоматикой вегетативных дисфункций: общая и мышечная слабость; снижение умственной и физической работоспособности; повышенная утомляемость; повышенная потливость; нарушения сна; повышенная раз-

дражительность; периодические головные боли, миалгии и артралгии;

склонность к гипотонии и обморокам.

Для пациентов, преимущественно детей, характерна неадекватная реакция организма на вакцинацию (особенно живыми вакцинами).

В лейкограмме может отмечаться снижение содержания отдельных клеток – лейкопения, нейтропения, лимфопения. При воспалительных

заболеваниях часто наблюдается несоответствие между характером

(или периодом) течения заболевания и динамикой лейкограммы.

При наличии данных клинических признаков у пациента необ-

ходимо провести исследование состояния иммунного статуса. При

этом основанием для диагностики иммунодефицитного состояния

2.4. Иммунодефициты 45

является наличие в иммунограммах (выполненных в динамике – как минимум дважды, с интервалом в один месяц) стойкого существенного снижения содержания иммунокомпетентных клеток (Т-лимфоциты,

В-лимфоциты, активно фагоцитирующие клетки и др.), иммуноглобулинов различных классов (чаще А и G) или компонентов компле-

мента, а также функциональных показателей (фагоцитарный индекс, НСТ-тест и др.).

Таким образом, иммунодефицитное состояние – тяжелое забо-

левание, диагностика которого проводится не только на основании

результатов неоднократных иммунологических, а первичных имму-

нодефицитов и генетических исследований. Однако своевременное распознавание и направление на углубленное обследование, что

прогностически важно для пациента, зависит от профессиональной

подготовки врача общей практики – семейной медицины.

В качестве модели состояния, при котором происходит наруше-

ние иммунного статуса, можно рассматривать состояние иммунной системы пациентов с хроническим вирусным гепатитом В. Что же

происходит в организме при хроническом вирусном гепатите, что за-

ставляет процессы в нёбных миндалинах идти по-другому, иначе, чем

при других известных формах хронического тонзиллита? Ответы на

эти вопросы мы постарались дать в главе 5 настоящей работы.

ГЛАВА 3

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

Так как хронический тонзиллит – это хроническое воспаление нёбных

миндалин на фоне иммунодефицитного состояния организма, то для

этого заболевания характерны все признаки воспаления (повышение

температуры, боль, гиперемия, отек и нарушение функции). Надо обратить внимание, что нарушение функции нёбных миндалин, по на-

шему мнению, определяется не столько частотой ангин, региональным

лимфаденитом и наличием осложнений, сколько функциональным

состоянием и функциональным резервом иммунологической функции

нёбных миндалин как органа иммунной системы, состояние которой тоже имеет большое клиническое значение.

3.1. Оториноларингологический осмотр

Клиническое обследование включало: анкетирование, осмотр (эн-

доскопию) ЛОР-органов, лабораторное исследование, объективное

исследование органов и систем.

При анкетировании учитывались объективные и субъективные признаки хронического воспаления нёбных миндалин. У обследуемых

уточняли жалобы, собирали анамнез, выясняли количество ангин за

один год, сопутствующие симптомы (боли в глотке, суставах, сердце, пояснице; общая слабость; субфебрильная температура по вечерам; неприятный запах изо рта; гнойные пробки; частые простудные заболевания; наличие паратонзиллярных абсцессов), проводили

термометрию.

Эндоскопия ЛОР-органов включала проведение риноскопии (передней и задней), фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, отоскопии.

При фарингоскопии особое внимание уделялось осмотру слизи-

стой нёбных дужек, поверхности миндалин, форме и величине их,

определялось наличие объективных местных признаков хронического

тонзиллита – симптомов Гизе, Зака, Преображенского, наличие па-

тологического кармана, а также рубцов и спаек с нёбными дужками.

При осмотре и пальпации шеи оценивалось состояние регионарных

лимфоузлов, наличие их уплотнения, увеличения в размерах, болезненности при пальпации.

Лабораторное исследование включало развернутый анализ крови,

биохимическое исследование крови, исследование общего иммунологического статуса, исследование крови на маркеры гепатитов В и С,

ВИЧ, сифилис. С целью оценки состояния пациента в развернутую программу обследования были включены следующие показатели ана-

лиза крови: количество лейкоцитов и лейкограмма, скорость оседания

эритроцитов, концентрация белковых фракций.

Объективное исследование органов и систем.

Пациенты осматривались терапевтом, кардиологом, урологом, офтальмологом, неврологом, эндокринологом; им проводились ЭКГ,

рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ, МРТ

суставов, УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы.

При исследовании внутренних органов и систем особое внимание

обращалось на наличие заболеваний, патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом: острый тонзиллярный сепсис; хрониосепсис;

септический эндокардит; тонзиллокардиальный синдром; ревматизм;

псориаз и другие кожные заболевания; инфекционный неспецифиче-

ский полиартрит; острый, подострый, хронический нефрит, пиелит;

холецистит, гипертиреоз и прочие заболевания.

Хронический тонзиллит следует дифференцировать с гипертрофией

нёбных миндалин, доброкачественными и злокачественными опухо-

лями, камнем миндалины, хроническим фарингитом, туберкулезом и сифилитическим процессом в миндалинах, лептотрихозом, грибковым

поражением миндалины, вторичными изменениями тонзиллярной ткани при мононуклеозе, агранулоцитозе и других заболеваниях крови.

Диагноз «компенсированный» и «декомпенсированный» хронический тонзиллит определялся согласно классификации тонзиллитов,

принятой на VII Всесоюзном съезде оториноларингологов в 1975 году.

Согласно данной классификации, при компенсированной форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин (гиперемия и валикообразное утолщение краев нёбных дужек, рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками, разрыхленные или рубцово-измененные миндалины, казеозно-гнойные пробки

или жидкий гной в лакунах миндалин, регионарный лимфаденит).

Барьерная функция миндалин при этом и реактивность организма

еще таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного

воспаления, т. е. компенсируют его, и поэтому выраженной общей

реакции не возникает (Солдатов И.Б., 1975).

48 Глава 3. Диагностика хронического тонзиллита

Декомпенсированная форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ангин),

паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций и заболеваний отдаленных органов и систем.

3.2. Иммунологические методы

Изучение Т-системы иммунитета

Всем пациентам проводили исследование системы иммунитета. Из-

учали параметры Т- системы иммунитета (СDЗ+ лимфоциты, СD4+, СD8+ клетки) на основе принципа, разработанного Р.В. Петровым

(1982). В работе оценивали иммунорегуляторный индекс, соотношение

СD4+/СD8+ лимфоцитов (хелперно-супрессорный коэффициент).

Изучение В-системы иммунитета

При исследовании гуморального звена иммунитета также необходимо оценивать как количественные, так и функциональные показатели.

К основным количественным методам оценки относятся различные

методы определения количества В-лимфоцитов и цитотоксические

реакции. Функциональная оценка В-системы иммунитета включает

определение концентрации классов иммуноглобулинов, титров изогемагглютининов и гетероагглютининов, а также реакцию бластной

трансформации лимфоцитов под влиянием митогенов, избирательно активирующих В-лимфоциты.

Определение циркулирующих иммунных комплексов

Связывание антигена с антителом с образованием иммунного комплекса является одним из механизмов, направленных на элиминацию

антигена из организма. Формирование целого ряда патологических

состояний связано с образованием и персистированием растворимых иммунных комплексов, способных связывать компоненты комплемента. Преципитация комплекса антиген-антитело-комплемент в тканяхмишенях вызывает различной степени повреждения (от повышения сосудистой проницаемости до некротических изменений). В этой связи

определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)

в сыворотке является одним из диагностических приемов определения степени тяжести и активности иммунопатологического процесса.

Показатель уровня ЦИК в сыворотке здоровых лиц составляет 22–66 у.е.

Определение иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови

Определение основных классов иммуноглобулинов является информативным тестом для оценки состояния иммунитета. Этот показатель позволяет выявить иммунодефицитные состояния при ряде острых и хронических заболеваний, в том числе и аллергических (Зимин Ю.И., 1983). Уровни сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определяли

стандартным способом.

Нормальное содержание в сыворотке крови IgА – 1,25–2,5 г/л;

IgМ – 0,65–1,65 г/л; IgG – 7,5–15,5 г/л.

Вышеперечисленные методики позволяют с большой долей уверенности судить о состоянии иммунной системы, так как сложившиеся

в онтогенезе количественное соотношение Т- и В-лимфоцитов, их функциональное взаимодействие между собой и фагоцитирующими

клетками является важнейшим фактором эффективного иммунного ответа. Данные методики достаточно информативны, соответствуют современному уровню науки и унифицированы для широкого исполь-

зования в клинической практике.

3.3.Исследование функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин

Нёбные миндалины осуществляют свою функцию посредством поставки иммунологически активных факторов через эпителий крипт

в их полость и далее через устье на поверхность слизистой ротоглотки. При таком условии получить полноценный материал для характеристики функциональной активности нёбных миндалин можно, если осуществить в процессе взятия его перекрытие крипты в области устья

и перемешивание ее содержимого в процессе взятия (Гофман В.Р., 1998;

Черныш А.В., 2002). Для осуществления этой операции применяли устройство, разработанное в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи (Попов Е.Л., 1987).

При диагностике функциональной активности нёбных миндалин

помимо устройства для забора материала и предметов для его стерилизации необходимо иметь камеру Горяева и микроскоп с фазо- во-контрастным устройством. При выполнении исследования одну

каплю извлеченной из крипты жидкости заправляют в камеру Горяева, контрастируют азур-эозином, разбавленным дистиллированной водой 1/2, и микроскопируют нативный препарат с объективом 40×

и окуляром 10×. Микроскопирование можно проводить при фазово-

50 Глава 3. Диагностика хронического тонзиллита

контрастном освещении, а если оно отсутствует – микроскопируют при опущенном конденсоре, как это делается при подсчете форменных элементов крови. Оба способа микроскопии позволяют распознать

малые лимфоциты и лимфоциты в стадии бластной трансформации, эритроциты и эпителиальные клетки.

Для получения сведений о состоянии иммунологической активности ткани нёбных миндалин определяют среднее количество клеток

лимфоидного ряда (малые лимфоциты и лимфоциты в стадии бластной

трансформации) в одном большом квадрате камеры Горяева посред-

ством подсчета клеток в 10 квадратах (по 5 в верхнем и нижнем рядах

сетки).

Согласно методическим рекомендациям по оценке иммунологи-

ческой активности нёбных миндалин, разработанным Е.Л. Поповым

(1987), при нормальном состоянии нёбных миндалин в содержимом

крипт имеется от 15 до 20–30 клеток лимфоидного ряда в одном

большом квадрате камеры Горяева, из них примерно 50% составляют малые лимфроциты и 50% – лимфоциты в состоянии бластной

трансформации, что является косвенным признаком проявления их

иммунологической активности. При этом межклеточное пространство

микроскопируемого поля характеризуется как чистое, без помутнения

и наличия гранул из распавшегося биологического материала.

При гипертрофии нёбных миндалин и начальных стадиях хрони-

ческого тонзиллита в криптах имеется несколько десятков, иногда и

сотен, клеток на один большой квадрат камеры Горяева.

При частичной декомпенсации (длительный хронический тонзил-

лит) количество лимфоцитов меньше 15, а при полной декомпенсации лимфоидные клетки в криптах отсутствуют.

Преобладание клеток лимфоидного ряда в содержимом крипт миндалин характерно для состояния с отсутствием острого воспаления.

Появление признаков острого воспаления (обострение хронического

тонзиллита, ангина) сопровождается увеличением в содержимом крипт доли сегментоядерных лейкоцитов.

Нёбные миндалины при хроническом тонзиллите могут обладать скрытым резервом функциональной активности. Изучение функционального резерва нёбных миндалин позволяет диагностировать

безангинные формы заболевания и случаи хронического тонзиллита

при отсутствии характерных анамнестических и фарингоскопических

признаков.

В настоящее время широко используется преднизолоновая проба

для изучения функционального резерва нёбных миндалин.