Безангинная форма хронического тонзиллита

Такие изменения в нёбных миндалинах происходят при физиологическом иммунодефиците. К такому состоянию организм генетически запрограммирован, и компенсаторные механизмы включаются зара-

нее, обеспечивая практически все линии защиты от неблагоприятных чужеродных факторов. При патологическом иммунодефицитном

состоянии механизмы компенсации не успевают срабатывать, что приводит к гипотрофии фолликулов нёбных миндалин, опустошению

последних, и, как следствие, – гипотрофии нёбных миндалин и воз-

никновению безангинной формы хронического тонзиллита.

В условиях снижения количества Т- и В-лимфоцитов в организме

при иммунодефиците происходит их концентрация в ткани нёбных миндалин для того, чтобы успешно продолжать бороться с инфекцией,

поступающей через пищеварительный и дыхательный пути. Увеличе-

ние фолликулов в паренхиме нёбных миндалин, в свою очередь, при-

водит к уменьшению просвета лакун и крипт, и у тех лиц, у которых

это уменьшение значительное, происходит нарушение дренажной функции лакун, что является ведущим фактором в дальнейшем раз-

витии воспалительного процесса в миндалинах, а также в развитии

осложнений со стороны других органов и систем. Следовательно,

основные методы лечения хронического тонзиллита должны быть

направлены на нормализацию общего иммунного статуса организма и восстановление нормальной дренажной функции лакун.

Полученные результаты позволили по-новому взглянуть на понятие

об определении хронического тонзиллита и его классификацию.

В настоящее время среди практических оториноларингологов

широко используется определение хронического тонзиллита как ин- фекционно-аллергического заболевания всего организма с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции нёбных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и про-

лиферацией (Солдатов И.Б., 1997; Цветков Э.А., 2003; Петрова Н.Н.,

Пащинин А.Н., 2010). Это определение рассматривает хроническое воспаление нёбных миндалин и развитие патологических процессов

вдругих органах и системах, этиологически и патогенетически связанных с хроническим воспалением нёбных миндалин, как результат длительного взаимодействия инфекционного агента, находящегося

вминдалинах, и макроорганизма. Однако если хронический тонзил-

лит является инфекционно-аллергическим заболеванием, то где же

главный признак инфекционного заболевания – его контагиозность?

Надо признать, что хронический тонзиллит не передается от одного

человека к другому человеку. Если же применять это определение, то

12 Глава 1. Определение и классификация хронического тонзиллита

получается, что лечением хронического тонзиллита должны заниматься врачи-инфекционисты и аллергологи, а не оториноларингологи.

Другое, менее распространенное определение хронического тон-

зиллита – это активный с периодическими обострениями хронический воспалительный очаг инфекции в нёбных миндалинах с общей инфек-

ционно-аллергической реакцией (Пальчун В.Т., 2008). Хронический тонзиллит – общее инфекционно-аллергическое за-

болевание с местными проявлениями в виде стойкого хронического

воспаления нёбных миндалин, характеризующееся рецидивирующим

течением и возникающее чаще как осложнение инфекционной пато-

логии (ангина, кариес зубов и др.) (Лучихин Л.А., 2008).

По данным Н.М. Хмельницкой (2001), тонзиллярная болезнь пред-

ставляет собой перманентное иммунореактивное состояние миндалин

глоточного лимфатического кольца, возникающее в связи с обострени-

ями очаговой инфекции и поддерживаемое антигенной стимуляцией

содержимого крипт.

В результате полученных нами данных считаем, что необходимо:

1.в определении хронического тонзиллита уйти от положения о том,

что это инфекционно-аллергическое заболевание, так как нет его

контагиозности, т. е. передачи от одного человека другому;

2.уделить внимание тому, что это все-таки хронический воспалительный процесс в нёбных миндалинах (с присущими, ха-

рактерными для любого воспаления признаками – повышение

температуры, боль, гиперемия, отек и нарушение функции);

3.должно учитываться состояние иммунной системы, так как

нёбные миндалины являются одним из органов этой системы, изменения которой приводят к нарушению функций миндалин;

4.исходить из того, что не вид обитающей в глотке флоры (бактерии, вирусы, грибковая и др. флора) играет решающую роль

в возникновении хронического тонзиллита, иначе бы этим за-

болеванием страдали 100% населения (полость рта стерильной не

бывает), а главную роль в патогенезе тонзиллита играет снижение иммунного статуса организма и способность его дать достойный иммунный ответ.

Таким образом, нами предлагается следующее определение хро-

нического тонзиллита:

Хронический тонзиллит – это хроническое воспаление нёбных миндалин на фоне иммунодефицитного состояния организма.

В данном определении указывается, что воспалительный процесс

происходит в нёбных миндалинах (следовательно, для него характерны

все пять классических признака, присущих любому воспалительному процессу в организме) и что обязательно должны быть изменения

виммунной системе, характерные для иммунодефицитов. Это опре-

деление не является чрезмерно емким и отражает основные изменения

ворганизме человека при данной патологии.

Существует множество различных классификаций хронического тонзиллита: В.Ф. Ундриц (1954) предлагал различать латентную форму

хронического тонзиллита, неосложненный хронический тонзиллит,

осложненный хронический тонзиллит; П.Г. Лепнев (1957) хронический

тонзиллит подразделял на казеозный (гнойный), дистрофический

(гипертрофический, атрофический), осложненный заболеваниями внутренних органов, простую гипертрофию миндалин I и II степени;

Б.С. Преображенский (1964, 1970) отличал две основные формы хро-

нического тонзиллита – простую и токсико-аллергическую (I и II сте-

пени); Л.А. Луковский (1972) указывал на необходимость выделять три

формы хронического неспецифического тонзиллита – компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

В1975 году в Тбилиси, на VII Всесоюзном съезде оториноларинго-

логов была принята классификация, разработанная и предложенная

академиком И.Б. Солдатовым. Согласно данной классификации хро-

нические тонзиллиты предлагалось подразделять на неспецифические (компенсированная и декомпенсированная формы) и специфические

(при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме).

Вданной классификации компенсированная и декомпенсированная формы трактуются с учетом главных факторов генеза заболевания

следующим образом.

При первой (компенсированной) форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин. Барьерная функция миндалин при этом и реактивность организма еще таковы, что урав-

новешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т. е. ком-

пенсируют его, и поэтому выраженной общей реакции не возникает. Вторая (декомпенсированная) форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ангин) – это наиболее частый вид декомпенсации, паратон-

зиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических

реакций, заболеваний отдаленных органов и систем. Необходимо от-

метить, что несмотря на тот факт, что от момента утверждения данной

классификации прошло более сорока лет, она остается единственной

«законодательно» утвержденной.

14 Глава 1. Определение и классификация хронического тонзиллита

По нашему мнению, нельзя, вероятно, единственным и первым признаком декомпенсированного хронического тонзиллита считать частые ангины. Частые ангины относятся к анамнезу заболевания и не

имеют объективных признаков. Кроме того, они могут наблюдаться и у людей, не страдающих хроническим тонзиллитом, хотя и являются

предрасполагающим фактором его возникновения (Цветков Э.А., 2003). Вместе с тем, существуют сведения различных исследователей

о развитии у некоторых групп пациентов безангинных форм хрони-

ческого тонзиллита (Киселев А.С., 1992; Дергачев В.С., 2002; Маль-

цева Г.С., 2008; Черныш А.В., 2016).

В частности, профессор Дергачев В.С. (2002) на основании проведенных клинико-анамнестических, лабораторных, иммунно-эндо-

кринных исследований предлагает выделить следующие формы хро-

нического тонзиллита: компенсированную, ангинную и безангинную

формы декомпенсированного хронического тонзиллита.

Согласно его представлениям, компенсированная форма хронического тонзиллита характеризуется частыми простудными заболевани-

ями в анамнезе, болями в горле различной интенсивности, сухостью

во рту, ангинами 1 раз в год, эндоскопически выявляются гиперемия

и утолщение краев нёбных дужек, нёбные миндалины гипертро-

фированы, рыхлые, у некоторых сращены с краями нёбных дужек, патологическое отделяемое из лакун, регионарный лимфоаденит

(лимфатические узлы различных размеров, подвижные, эластической

консистенции, умерено болезненные при пальпации), при посеве отделяемого с миндалин выделяется золотистый стафилококк в моно-

культуре, реже эпидермальный стафилококк в ассоциации с грибами рода Candida. При цитоморфологическом исследовании в отделяемом миндалин в основном присутствуют «функционально активные» нейтрофилы и макрофаги.

Вторая форма – хронический декомпенсированный тонзиллит

ангинная форма характеризуется наличием в анамнезе частых ангин (два и более раз в год независимо от сезона года), частых простудных заболеваний; диагностированной патологией ЛОР-органов в детском возрасте; длительным субферилитетом; снижением работоспособности; изменениями на ЭКГ функционального характера; частыми

обострениями хронических очагов инфекции другой локализации,

регионарным лимфаденитом (узлы мелкие, плотные, подвижные,

болезненные при пальпации). При эндоскопии дополнительно вы-

является казеозно-гнойное содержимое в лакунах нёбных миндалин.

При бактериологическом исследовании с поверхности миндалин

высевается гемолитический стрептококк в ассоциации с золотистым стафилококком, реже с грибами рода Candida. При цитоморфологическом исследовании отделяемого из миндалин возрастает число

«функционально неактивных» нейтрофилов и макрофагов. Как правило, у всех пациентов в крови определяется С-реактивный белок.

Безангинная форма хронического декомпенсированного тонзиллита характеризуется отсутствием ангин в анамнезе, частыми простуд-

ными заболеваниями, обострением хронической патологии в других

органах. У пациентов снижена работоспособность, их беспокоит

слабость, недомогание, длительный субфебрилитет. При эндоскопии

практически у всех больных наблюдается гипотрофия и рубцовые изменения нёбных миндалин, слизистые бледные, гладкие, лакуны не

выражены, нёбные дужки плотные, патологическое отделяемое отсут-

ствует. При бактериологическом исследовании у 25% пациентов рост

микрофлоры отсутствует, у 15% – высевается золотистый стафилококк,

у 60% – наблюдается рост эпидермального стафилококка.

Однако, по нашему мнению, данная классификация не отражает

патогенез безангинной формы хронического тонзиллита, не объясняет

причины ее возникновения, поскольку не учитывает иммунологиче-

скую активность нёбных миндалин и не предполагает ее исследование.

Своя классификация была разработана в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи. Так, Е.Л. Поповым и Г.С. Мальцевой

(2002) были выделены следующие формы хронического тонзиллита:

хорошо компенсированная, компенсированная, гипокомпенсированная 1 стадия, гипокомпенсированная 2 стадия, декомпенсированная.

Обследования, выполненные в ЛОР НИИ более чем 10 000 пациентам с различными формами хронического тонзиллита, показали, что на основе учета количества вышедших в крипты лимфоцитов, интенсивности бластной трансформации лимфоцитов, количества

эпителиальных клеток, особенностей бактериального обсеменения

межклеточного пространства распадающимся биологическим материалом, можно составить представление о функциональном состоянии миндалин и оценить степень выраженности декомпенсации иммунологической функции у пациентов в случае развития хронического тонзиллита.

Согласно данной классификации, первая группа пациентов с хо-

рошо компенсированной формой хронического тонзиллита, соот-

ветствует более ранней форме заболевания и проявляется высокой

лимфоцитопродуцирующей функцией нёбных миндалин. Количество

лимфоцитов в материале из крипт в этом случае составляло в среднем

16 Глава 1. Определение и классификация хронического тонзиллита

115 в одном большом квадрате (1 б. кв.) счетной камеры, бактериальное обсеменение – 8,8, а эпителиальных клеток – 86.

Для второй группы пациентов с хроническим компенсирован-

ным тонзиллитом, характерно количество лимфоцитов в среднем 60 в 1 б. кв. счетной камеры, увеличение бактериального обсеменения до

9,9, а эпителиальных клеток – 75.

Втретьей группе пациентов с гипокомпенсированной формой

хронического тонзиллита 1 стадии, количество лимфоцитов в среднем

составляет 46, бактериальное обсеменение – 15,6; эпителиальных

клеток – 84.

Четвертая группа пациентов с гипокомпенсированной формой хронического тонзиллита 2-й стадии, характеризуется количеством

лимфоцитов в среднем 18,5 в 1 б. кв. счетной камеры, увеличением

бактериального обсеменения до 18,5, а эпителиальных клеток до 123.

Впятой группе пациентов с декомпенсированной формой хрони-

ческого тонзиллита, определяется количество лимфоцитов в среднем 6,7 в 1 б. кв. счетной камеры, увеличение бактериального обсеменения

до 34,7, а эпителиальных клеток – 190.

Всоответствии с разработанными иммунологическими критерия-

ми компенсации и декомпенсации хронического тонзиллита, на ран-

них стадиях заболевания в криптах миндалин обнаруживается большое количество лимфоцитов при стойком увеличении бактериального

обсеменения. Это состояние рассматривается как свидетельство ре-

акции еще способного к активному функционированию лимфоидного органа на высокое бактериальное обсеменение контролируемой им

зоны. Поэтому эта форма определяется как иммунологически «компенсированная форма хронического тонзиллита». Продолжительность функционирования миндалин в напряженном режиме постепенно приводит к тому, что регенеративные возможности лимфоидной ткани

снижаются (Мальцева Г.С., 1992; Цветков Э.А., 2003). Как резуль-

тат, снижается количество лимфоидных клеток в криптах и заметно увеличивается их бактериальная обсемененность. Появление такого состояния рассматривается как признак начавшейся декомпенсации или гипокомпенсации иммунологической функции миндалин. При последней форме, у пациентов с «декомпенсированным хроническим

тонзиллитом», практически нет признаков иммунологической ак-

тивности миндалин. Лимфоциты в микроскопическом пространстве

часто отсутствуют или их не больше 10, все клетки с признаками по-

вреждения структуры или в состоянии распада, большое количество

эпителиальных клеток и микроорганизмов. Это свидетельствует, что

крипты миндалин в отсутствии иммунологического контроля превратились в место для культивирования разнообразной флоры. Однако мы считаем, что классификация, основанная лишь на лабораторных

данных, использующая не совсем удачные по терминологии, расплывчатые понятия «хорошо компенсированная форма», «гипоком-

пенсированная форма», которые недостаточно конкретизированы по клиническим проявлениям, не вполне удобна для практического

применения.

Профессор Извин А.И. (2016) на основании клинических, лабора-

торных, бактериологических и серологических методов исследования

разработал таблицу диагностических критериев в виде балльной системы. Исходя из количества баллов, предлагается выделять следующие

формы хронического тонзиллита: неактивную, активную и осложнен-

ную формы. Однако, на наш взгляд, неактивная и активная формы

больше соответствуют фазам одного и того же процесса в нёбных

миндалинах, чем самостоятельным формам.

В настоящее время основным критерием определения формы

хронического тонзиллита и показаний к удалению нёбных миндалин

является частота ангин (острого тонзиллита). По общепринятой клас-

сификации – более 2 раз в год, по данным профессора Извина А.И.

(2016) – до 3–5 раз в год или реже. По данным зарубежных авторов (Джафек Б.У., 2013), частота рецидивов острого тонзиллита, являю-

щихся показанием к удалению нёбных миндалин, составляет:

–7 эпизодов в течение года;

–5 эпизодов два года подряд;

–3 эпизода в год 3 года подряд.

Возникает вопрос, а если ангин нет, человек здоров или все-таки существует безангинная форма хронического тонзиллита?

По-нашему мнению, отсутствие во многих классификациях

хронического тонзиллита морфологических исследований нёбных

миндалин при различных формах, позволяющих трактовать отличия между формами с точки зрения гистологических различий, является важным фактором в определении формы хронического тонзиллита.

Учитывая данные иммунологических и иммуногенетических исследований, полученных на кафедре отоларингологии Военно-

медицинской академии, особенности патогенеза различных форм

хронического тонзиллита, нами предлагается классификация хрониче-

ского тонзиллита: ангинная форма и безангинная форма; ангинная форма хронического тонзиллита имеет две стадии: компенсированную стадию и декомпенсированную стадию (см. рис. 1).

18 Глава 1. Определение и классификация хронического тонзиллита

ЧЕЛОВЕК

компенсированая

стадия

декомпенсированная

стадия

Рис. 1. Схема классификации хронического тонзиллита

Компенсированная и декомпенсированная стадии хронического тонзиллита соответствуют компенсированной и декомпенсированной

формам хронического тонзиллита (по классификации Солдатова И.Б.,

1975).

Вподтверждение наших положений в монографии во второй гла-

ве подробно описываются особенности иммунологической защиты организма в целом и глоточного лимфатического кольца в частности

внорме и при воспалении, что важно учитывать при диагностике различных форм хронического тонзиллита. Подтверждается различными

данными то положение, что любые изменения в иммунной системе ор-

ганизма отражаются на функциональном состоянии нёбных миндалин.

Вглаве по диагностике хронического тонзиллита особое внимание уделяется функциональному состоянию и функциональному резерву нёбных миндалин как важному местному признаку в определении безангинной формы и морфометрии структурных компонентов удаленных

нёбных миндалин. Данные бактериологического исследования глотки

нами не учитывались, так как мы считаем, что какая бы микрофлора ни обнаруживалась в глотке и на миндалинах (а глотка стерильной

быть не может), при нормальной иммунологической функции нёбных

миндалин и иммунной системы в целом это не имеет значения.

Так как морфологическую (гистологическую) картину нёбной миндалины здорового человека получить не представляется возможным (в силу объективных причин), так же как и у пациента с компен-

сированной формой хронического тонзиллита, то нами в 4-й главе пришлось пойти по пути сравнения контрастных групп пациентов,

сформированных традиционным способом (согласно общепринятой классификации хронического тонзиллита).

Вглаве 5 подробно представлены данные обследования пациентов

свирусным гепатитом В, являющегося моделью иммунодефицитного

состояния, и доказано с помощью морфометрических, иммунологиче-

ских и общеклинических методов существование безангинной формы хронического тонзиллита.

ГЛАВА 2

ИММУНИТЕТ, ИММУННАЯ СИСТЕМА ОРГАНИЗМА, ИММУНОДЕФИЦИТЫ

2.1. Иммунная система организма

На защите нашего здоровья стоит как неспецифический, так и специ-

фический иммунитет, функции которых выполняют особые образо-

вания лимфатической системы.

Лимфатическая система человека представлена лимфоидной тка-

нью, состоящей из комплекса лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и других клеток, расположенных в клеточно-волокни-

стой соединительнотканной основе, образованной ретикулярными

клетками и ретикулярными волокнами. Клетки лимфоидной ткани

распространяются в организме вместе с током крови, лимфы и меж-

тканевой жидкости; они непосредственно распознают и уничтожают чужеродные для организма вещества. Тем самым обеспечивается защи-

та организма от различных чужеродных веществ – иммунитет; отсюда

происходит и другое название лимфатической системы – иммунная

система.

Иммунная система:

–защищает организм от возбудителей инфекционных болезней (инфекционный иммунитет) и образующихся в организме опу-

холевых клеток;

–контролирует нормальную дифференцировку тканей и систем организма во внутриутробном периоде его развития;

–осуществляет элиминацию (удаление) и утилизацию постоянно отмирающих в организме тканевых элементов;

–разрушает любые экзогенные антигены (трансплантационный

иммунитет).

Лимфатическая система состоит из первичных (центральных) лимфоидных органов (organa lymphoidea primaria) – красного костного

мозга, тимуса, миндалин и вторичных (периферических) лимфоидных

органов (organa lymphoidea secundaria) – гранул, узелков (фолликулов), лимфатических узлов, селезенки.