Безангинная форма хронического тонзиллита

82Глава 5. Особенности функциональной активности нёбных миндалин у пациентов с вирусным гепатитом В

За счет уменьшения размеров фолликулов имеется почти дву-

кратная разница в площади просветов лакун и крипт в этих группах

пациентов. В миндалинах пациентов с декомпенсированным тонзиллитом просветы лакун и крипт составляли 7,4±0,66%, а у пациентов

схроническим вирусным гепатитом В с сопутствующим субфебрили-

тетом – 15,4±1,14% соответственно.

Приводим клинический пример.

Пациентка П. (история болезни № 10656), 1984 г. рождения, поступила в ЛОР-отделение городской больницы № 20 22 декабря 2004 года

сжалобами на постоянные умеренно выраженные болевые ощущения в глотке, частые ангины (3–4 раза в год). Больной себя считает более трех лет. При эндоскопическом осмотре ЛОР-органов: нёбные мин-

далины гипертрофированы до II степени, определяются застойная гиперемия передних нёбных дужек, спаянность дужек с миндалинами,

казеозные пробки в лакунах. Углочелюстные лимфоузлы увеличены, уплотнены. Остальные ЛОР-органы без патологических изменений.

При исследовании функциональной активности нёбных миндалин определялось до 8 клеток лимфоидного ряда в одном большом квадрате камеры Горяева. После выполнения преднизолоновой пробы коли-

чество лимфоцитов достигло 9, соостветственно, увеличение роста миграции лимфоидных клеток составило 112%.

22.12.2004 г. пациентке была выполнена двусторонняя тонзиллэкто-

мия. Послеоперационный период протекал благоприятно и на шестые

сутки пациентка была выписана из отделения.

Всоответствии с поставленными в работе целью и задачами было выполнено морфометрическое исследование структурных компонентов нёбных миндалин.

При анализе соотношения структурных компонентов удаленных миндалин оказалось, что площадь фолликулов составляла 30,9%,

просветов крипт и лакун – 6,5%, трабекул – 8,9%, эпителиальной

ткани – 15,8%, а межфолликулярной ткани – 37,9%.

Таким образом, у пациентов с хроническим декомпенсированным

тонзиллитом происходит гипертрофия фолликулов нёбных миндалин,

что приводит к уменьшению просветов лакун и крипт и, соответственно, к ухудшению их дренирования. Следствием этого является практи-

чески постоянно протекающий в нёбных миндалинах воспалительный процесс, который, по нашему мнению, приводит к функциональному истощению нёбных миндалин и снижению миграции клеток лимфоидного ряда в просвет лакун.

У лиц с патологическим иммунодефицитным состоянием, например у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В, изменения

внёбных миндалинах носят несколько другой характер.

Приводим клинический пример.

Пациент Н. (история болезни № 48708), 1973 г. рождения, поступил

вклинику отоларингологии ВМедА 26 ноября 2003 года. При поступлении жалоб на боли в глотке не предъявлял, ангинами не болел.

Отмечал наличие слабости, утомляемости при физической нагрузке,

субфебрилитет в течение длительного времени, периодические боли и

ощущение перебоев в работе сердца. При УЗИ сердца и исследовании

ЭКГ, проведенном в клинике общей терапии ВМедА, патологических изменений со стороны сердца не выявлено. Из анамнеза выяснено,

что пять лет назад перенес острый вирусный гепатит В, спустя шесть

месяцев и по настоящее время в крови определяется наличие HBsAg,

которое сочетается с невысокой активностью в сыворотке крови пе-

ченочно-специфических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.). Находится под динамическим диспансерным наблюдением инфек-

циониста по поводу хронического вирусного гепатита В с 1998 года.

При эндоскопическом исследовании ЛОР-органов обращает на

себя внимание гипотрофия нёбных миндалин, признаки хронического

тонзиллита сомнительны, однако наличие длительного субфебрилитета и болей в области сердца заставляло произвести санацию очагов

инфекции.

При исследовании функциональной активности нёбных миндалин определялось до 5 клеток лимфоидного ряда в одном большом квадрате

камеры Горяева, а после выполнения преднизолоновой пробы – до 3 лимфоцитов. Изменение миграции таким образом составляло 60%.

27.11.2003 г. выполнена операция – двусторонняя тонзиллэктомия. Послеоперационный период протекал гладко, на восьмые сутки после

операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

При контрольных осмотрах через 1 и 3 месяца жалоб не предъявляет, субфебрилитета нет, дискомфорт в области сердца отсутствует. На ЭКГ патологических изменений нет.

При проведении морфометрии структурных компонентов нёбных миндалин определялось следующее: площадь трабекул составляла

9,8% от общей площади, фолликуллов – 17,7%, просветов лакун и

крипт – 15,8%, эпителиальной ткани – 18,4%, а межфолликулярной

ткани – 38,3%.

Таким образом, у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В

на фоне патологического иммунодефицитного состояния происходит

84Глава 5. Особенности функциональной активности нёбных миндалин у пациентов с вирусным гепатитом В

опустошение фолликулов нёбных миндалин, их гипотрофия и, как следствие, определяется зияние просветов лакун и крипт при морфометрии, на фоне чего развивается безангинная форма хронического

тонзиллита, которая, даже при отсутствии ангин, сохраняет отрицательное влияние на организм пациента, а оперативное лечение при

ней является наиболее эффективным методом лечения.

Заключение

На протяжении многих лет хронический тонзиллит продолжает оставаться в центре внимания оториноларингологов вследствие своей большой медицинской и социальной значимости. Несмотря на успехи медицинской науки и практического здравоохранения, вопросы диагностики, клиники и лечения хронического тонзиллита по-прежнему являются центральными в данной проблеме.

Хотя имеется достаточно работ, освещающих различные стороны клинико-иммунологической и иммуноморфологической характеристики хронического тонзиллита, тем не менее остается еще много нерешенных вопросов, касающихся клинико-иммунологического исследования роли небных миндалин в защитных реакциях организма и при хроническом тонзиллите. В частности, по нашему мнению, недостаточно выяснена связь между клинической картиной и иммунологическим состоянием пациентов с различными формами хронического тонзиллита. Важным представляется также изучение особенностей иммунологического состояния и иммуноморфологической характеристики небных миндалин в зависимости от формы и клинического течения хронического тонзиллита.

Нет ни одного симптома хронического тонзиллита, который бы безусловно считался патогномоничным. Как и при диагностике других заболеваний, установление диагноза «хронический тонзиллит» основывается не на каком-либо симптоме, а на их сумме, на совокупной

клинической картине патологического процесса. Полиморфность клинических проявлений хронического тонзиллита обусловлена сочетанием различных форм декомпенсации заболевания. При этом необходимо выявить основные в патогенетическом отношении нарушения функций миндалин с целью определения основных направлений лечения.

Состояние иммунологической активности лимфоидной ткани миндалин не всегда совпадает с устанавливаемым по клиническим признакам диагнозом компенсированной или декомпенсированной формы хронического тонзиллита. Это объясняется тем, что используемые при клинической диагностике хронического тонзиллита критерии (размер, наличие спаек, рубцов, сопутствующих заболеваний и др.) хотя и отражают очевидные повреждения, так как развиваются на месте специализированной, в частности, лимфоидной ткани, не связаны с функциональной активностью миндалин и не могут прямо свиде-

тельствовать о ее компенсации или декомпенсации, а лишь косвенно

86 Заключение

указывают на нарушение иммунологической функции. Безусловно, данные признаки видны невооруженным глазом, что определяет их значимость в повседневной работе, однако учитывая отсутствие

прямой связи с функциональной активностью небных миндалин, надо полагать, что получение данных о состоянии иммунологической

функции миндалин может быть необходимым дополнением к комплексу клинического обследования пациента при решении вопроса

о показаниях к хирургическому удалению органов, обладающих им-

мунологической компетенцией.

Вдиагностике хронического тонзиллита большое значение имеет

совокупность объективных изменений небных миндалин. Очевидно,

эти изменения приводят к нарушению функций небных миндалин.

Происходит манифестация скрытых воспалительных и иммуно-

логических нарушений в организме, что в свою очередь, приводит

кдекомпенсации хронического тонзиллита и возникновению мета-

тонзиллярных осложнений. Однако в ряде случаев барьерные свой-

ства миндалин остаются адекватными и декомпенсации не проис-

ходит.

Всвоей работе мы затронули ряд насущных вопросов, в частности: как изменяется функциональная активность небных миндалин

у лиц с иммунодефицитным состоянием? и каковы причины данных

изменений?; является ли наличие повторяющихся ангин в анамнезе

необходимым условием для возникновения хронического тонзиллита?;

какие изменения в организме приводят к уменьшению или увеличению

функционального резерва небных миндалин?; каковы морфометрические изменения в структуре небных миндалин у различных групп

пациентов?

На основании полученных нами данных хронический тонзиллит – это хроническое воспаление небных миндалин на фоне иммунодефицитного состояния организма, а патогенез хронического тонзиллита представляется следующим образом: у детей дошкольного

и раннего школьного возраста в силу их интенсивного роста, на фоне

физиологического иммунодефицитного состояния организма, небные миндалины, как правило, гипертрофированы, что является компен-

саторной реакцией на иммунный дисбаланс в организме в этом воз-

расте. Поэтому в настоящее время гипертрофия миндалин у детей не является показанием к проведению тонзиллэктомии. Затем происходит

некоторая инволюция лимфоидной ткани всего глоточного кольца,

в том числе и небных миндалин. В период полового созревания на

фоне гормонального дисбаланса возникают нарушения в иммунном

88 Заключение

Таким образом, первичным звеном в патогенезе хронического

тонзиллита является иммунодефицитное состояние организма. Хрони-

ческий тонзиллит есть признак иммунодефицита. Следующим звеном является гипертрофия фолликулов небных миндалин, как компенса-

ция физиологического иммунодефицитного состояния, что, в свою

очередь, у некоторых лиц приводит к такому уменьшению просвета лакун и крипт, что в результате происходит нарушение дренажной функции последних. Далее присоединяются к патогенезу хронического

тонзиллита инфекционно-токсический компонент, аллергический компонент (стрептококковый и тканевой). Такие изменения в нёбных

миндалинах происходят при физиологическом иммунодефиците. К такому состоянию организм генетически запрограммирован и компенсаторные механизмы включаются заранее, обеспечивая прак-

тически все линии защиты от неблагоприятных чужеродных факторов. При патологическом иммунодефицитном состоянии механизмы

компенсации не успевают срабатывать, что приводит к гипотрофии фолликулов нёбных миндалин, опустошению последних, как следствие – гипотрофии нёбных миндалин и возникновению безангинной

формы хронического тонзиллита.

В условиях снижения количества Т- и В-лимфоцитов в организме

при иммунодефиците происходит их концентрация в ткани миндалин для того, чтобы успешно продолжать бороться с инфекцией, посту-

пающей через пищеварительный и дыхательный пути. Увеличение фолликулов в паренхиме миндалин, в свою очередь, приводит к умень-

шению просвета лакун и крипт, и у тех лиц, у которых это уменьшение

значительное, происходит нарушение дренажной функции лакун, что

является ведущим фактором в дальнейшем развитии воспалительного процесса в миндалинах, а также в развитии осложнений со стороны других органов и системы. Следовательно, основные методы лечения хронического тонзиллита должны быть направлены на нормализацию

общего иммунного статуса организма и восстановление нормальной

дренажной функции лакун.

Тактика лечения хронического тонзиллита должна быть направлена на нормализацию нарушений всех звеньев патогенеза хронического тонзиллита и включает в себя:

–устранение иммунодефицитного состояния организма. При этом необходимо отметить, что множество существующих в настоящее

время средств и методов иммуноориентированной терапии могут быть объединены в два основные направления:

90 Заключение

Выделение хронического тонзиллита, протекающего без ангин, в отдельную форму обусловлено рядом отличительных черт в его клинической картине, течении, прогнозе и особенности лечения. Такие

пациенты, как правило, раньше попадают к кардиологам, нефрологам, ревматологам и другим специалистам, но только не к оторино-

ларингологам, так как ангинами не болеют и жалоб на боли и другие неприятные ощущения в глотке практически не предъявляют, что и

обуславливает позднее обнаружение этого заболевания

Таким образом, выполненная работа позволила наметить пути

кранней диагностике безангинной формы хронического тонзиллита

и подчеркнула ее важное клиническое значение. Намечены также основные направления тактики лечения и конкретизированы показания

коперативному лечению данной категории пациентов.

Ихотя проблемы диагностики, лечения различных форм хрони-

ческого тонзиллита еще далеки от своего окончательного решения,

представленная работа, по нашему мнению, наметит некоторые пути

кее реализации.