Безангинная форма хронического тонзиллита

Общая масса этих органов составляет 1–2% от массы тела (около 1 кг). Отличительной особенностью органов лимфатической системы является постоянное обновление состава иммунокомпетентных клеток

и обеспечение их рециркуляции в организме.

Предшественниками иммунокомпетентных клеток являются по-

липотентные стволовые клетки, залегающие в красном костном мозге, в котором продуцируются все форменные элементы крови.

Еще не зрелые клетки лимфоидного ряда – предшественники

лимфоцитов, поступают в тимус, где под влиянием его эпителиальных

клеток и гуморальных медиаторов (гормонов) они трансформируются

втак называемые Т-лимфоциты (Т-клетки, от лат. thymus, тимусзависимые). Затем Т-лимфоциты мигрируют во вторичные лимфоидные

органы, где они, вступая в контакт с антигенами, постепенно пре-

образуются в лимфоциты, высокочувствительные к определенным

антигенам, например Т-эффекторы. Последние, поступая в первичные

лимфоидные органы, стимулируют в них продукцию других иммунокомпетентных клеток – Т-киллеров, которые, поступая во вторичные

лимфоидные органы, непосредственно уничтожают чужеродные

вещества.

Часть стволовых клеток костного мозга в периферических лимфоид-

ных органах преобразуется в другую популяцию иммунокомпетентных клеток – В-лимфоциты (В-клетки, от лат. bursa, бурсозависимые). Во

вторичных лимфоидных органах В-лимфоциты трансформируются

вплазматические клетки, которые продуцируют различные иммуноглобулины – антитела к экзо- и эндогенным антигенам. Часть стволо-

вых клеток красного костного мозга при своем созревании дифференцируется в макрофаги и клетки-киллеры, уничтожающие чужеродные агенты. Взаимодействие макрофагов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов составляет основу иммунных (защитных) реакций организма.

Таким образом, в первичных лимфоидных органах развиваются

предшественники лимфоцитов, а во вторичных лимфоидных органах происходит их дальнейшее созревание в Т- и В-лимфоциты, взаимодействие их с антигенами и между собой, с макрофагами и другими иммунокомпетентными клетками, а также генез плазмоцитов и образование антител.

Лимфатические узлы (nodi lymphatici, lymphoidei) располагаются

по ходу лимфатических сосудов и выполняют функции лимфопоэза,

иммунной защиты, функцию биологического фильтра, участвуют

втранспорте и депонировании лимфы. Они имеют обычно розово-се-

рый цвет, плотную консистенцию. Форма узлов различная – от круглой

22 Глава 1. Определение и классификация хронического тонзиллита

до веретенообразной. Поверхность их, как правило, гладкая, но может быть бугристой. На одном из краев узла находится одно или два-три углубления, которые образуют ворота узла.

Снаружи лимфатические узлы покрыты соединительно-тканной капсулой, от которой внутрь узла отходят трабекулы. Как капсула,

так и трабекулы содержат коллагеновые и эластические волокна, а также пучки гладких мышечных волокон. Основу стромы (каркаса)

лимфатических узлов образуют ретикулярные клетки и сеть ретику-

лярных волокон, в ячейках которых находятся клетки лимфоидного

ряда различной степени зрелости.

В паренхиме лимфатического узла выделяются корковое и мозговое вещество. Корковое вещество расположено по периферии и содержит

первичные (без светлого центра) и вторичные (со светлым центром)

лимфоидные узелки (герментативные, или реактивные, центры).

Светлые центры вторичных узелков содержат большое количество

митотически делящихся лимфобластов. В этих центрах при развитии иммунного ответа появляется большое скопление пролиферирующих

В-лимфоцитов и плазматических клеток. Мозговое вещество образова-

но мозговыми тяжами, мозговыми синусами и трабекулами. В мозговых

тяжах помимо лимфоцитов обнаруживаются плазматические клетки,

эозинофилы и макрофаги. В светлых центрах узелков и мозговых тяжах происходит дальнейшая трансформация В-лимфоцитов в плазмати-

ческие клетки, синтезирующие антитела, которые и обеспечивают

гуморальный иммунитет.

На границе между корковым и мозговым веществом выделяют па-

ракортикальную тимусзависимую зону (Т-зона). Она характеризуется наличием посткапиллярных венул с высоким эндотелием. В этой зоне происходит пролиферация Т-лимфоцитов и дальнейшая дифференцировка их субпопуляций (Т-лимфоциты, помощники, киллеры и

Т-супрессоры).

Между капсулой, трабекулами и паренхимой находятся узкие пространства, называемые синусами. Через капсулу лимфатического узла по приносящим лимфатическим сосудам лимфа последовательно поступает в подкапсулярный или краевой синус, затем в корковые промежуточные синусы, расположенные между трабекулами и корко-

вым веществом, далее в мозговые синусы, которые переходят в цен-

тральный или воротный синус. Лимфа из воротного синуса поступает

в выносящий лимфатический сосуд или сосуды, выходящие из ворот

узла. Лимфа, протекающая по синусам, обогащается лимфоцитами,

поступающими из узелков, паракортикальной зоны и мозговых тя-

24Глава 2. Иммунитет, иммунная система организма, иммунодефициты

–миграции фагоцитов, экзоцитоза и фагоцитоза;

–выработки защитных факторов широкого спектра действия;

–секреции антител.

Неспецифическими факторами защиты лимфатического глоточного кольца являются:

–фагоциты;

–секреторные иммуноглобулины;

–интерфероны;

–естественные антибиотики лейкоцитарного происхождения –

катионные белки фагоцитов, обладающие бактерицидным и

цитотоксическим эффектом (дефензины, лактоферрин и другие). Кольцо Вальдейера – Пирогова является лимфоэпителиальным

барьером (составной частью лимфоидной ткани, ассоциированной

со слизистыми оболочками автономной подсистемы иммунитета –

МАЛТ-системы (MALT) – mucosa associated limphid tissue (мукозо-

ассоциированной лимфоидной ткани), а именно таких ее частей, как ТАЛТ (TALT) и НАЛТ (NALT), представленных в носоглотке, евста-

хиевой трубе, ухе, носовой и ротовой полостях, ротоглотке.

Поверхность слизистых оболочек верхних дыхательных путей

является входными воротами для большинства патогенных вирусов

ибактерий. В этих отделах MALT-системы осуществляется тесный контакт между внутренней и внешней средой организма. При этом

уничтожаются микроорганизмы, находящиеся в ротовой полости,

попавшие с пищей, воздухом или уже находящиеся в организме (кариозные зубы, парадонтит, гингивит, хронический тонзиллит), путем

их прямого уничтожения клетками-макрофагами. Это первая линия обороны организма против чужеродных антигенов, включая микробные и пищевые.

Миндалины – сосредоточение лимфоидной ткани ЛОР-органов

ирта (TALT и NALT) – основной компонент мукозальной иммунной

системы ЛОР-органов и дыхательного тракта.

Архитектоника лимфоидной ткани миндалин напоминает лимфатические узлы и представлена фолликулярной и диффузной лимфоидной тканью. Но в отличие от лимфатических узлов, миндалины не выполняют дренирующей функции. Они не дренируют ткани глотки

иобласть верхних дыхательных путей, т. к. не снабжены приводящими

лимфатическими сосудами, не имеют замкнутой капсулы и сквозного

тока лимфы, а снабжены только отводящими лимфатическими сосу-

дами, встроены в слизистую оболочку глотки и имеют собственный

эпителиальный покров, обращенный в окружающие полости (носа,

барабанные, рта, гортани, пищевода). В лимфоидную ткань миндалин антигены поступают иным путем – через эпителий, который специально приспособлен для проникновения чужеродных веществ.

Миндалины активно фагоцитируют антигены и обезвреживают бактериальные токсины, проникшие в миндалины через эпителий.

Фагоцитоз в миндалинах хорошо выражен на протяжении большей части жизни, лишь несколько снижаясь в старости. Основными фа-

гоцитирующими клетками в миндалинах являются моноциты крови

и тканевые макрофаги. В лимфатических фолликулах миндалин

присутствуют также дендритные ретикулярные клетки, обладающие

выраженной фагоцитарной активностью. Дендритные клетки, кроме того, представляют антигены Т- и В-лимфоцитам и тем самым обе-

спечивают инициацию иммунного ответа.

Всубэпителиальных областях миндалин присутствуют интерсти-

циальные дендритные клетки (ДК) двух субпопуляций: миелоидного

происхождения (близкие к клеткам Лангерганса) и плазмацитоидные ДК. Обе субпопуляции являются незрелыми ДК, вовлеченными в эн-

доцитоз и процессинг антигенов. Также здесь присутствуют макрофаги,

нейтрофилы, врожденные лимфоидные клетки (ILC), плазматические

клетки.

Вминдалинах глоточного лимфатического кольца содержится большое количество лимфатических фолликулов.

Фолликул – рабочая единица лимфатической системы.

Лимфатические фолликулы в миндалинах также называют нодулями (lymphoid nodules). Это В-зависимые зоны, где находятся

В-лимфоциты, фолликулярные дендритные клетки, фолликулярные Т-хелперы (Tfh), происходят В-клеточные ответы с формированием плазматических клеток и синтезом секреторного IgA и IgG (sIgA > IgG). Иммуноглобулины через эпителий высвобождаются в просвет крипт

или при их отсутствии в пространство, окружающее миндалину. Мин-

далины содержат наибольшее число В-лимфоцитов по сравнению

слюбым лимфоидным органом организма.

Вфолликулах миндалин до периода половой зрелости происходит созревание белых кровяных телец – лимфоцитов и их дифференцировка (разделение на Т- и В-лимфоциты, которые играют решающую роль

в иммунной защите организма). Лимфоциты вырабатывают иммуно-

глобулины различных классов, которые отвечают за специфический

иммунный ответ организма.

Вэкстрафолликулярных областях находятся Т-зоны, хотя в целом

в миндалинах Т-клеток намного меньше, чем В-клеток. Также здесь

26 Глава 2. Иммунитет, иммунная система организма, иммунодефициты

имеются интердигитативные ДК и макрофаги, вовлеченные в пред-

ставление антигенов Т-клеткам. Это место Т-клеточных ответов. Миграция клеток из TALT и NALT происходит в шейные и под-

челюстные лимфоузлы.

Помимо лимфатических фолликулов, содержащихся в самих

миндалинах, существует значительное количество их, рассеянных по стенкам глотки.

Функции, которые выполняет каждый фолликул, – это обеспечение активного местного иммунитета путем выработки лимфоцитов,

макрофагов, моноцитов, плазматических клеток. Их задача – распознавание, уничтожение и нейтрализация генетически чужеродных агентов, потенциально способных привести к болезни человека.

Эпителий с иммунокомпетентными клетками – второй важный компонент мукозальной иммунной системы ЛОР-органов и дыха-

тельного тракта.

Эпителий богато васкуляризирован, через него проходят высокие

эндотелиальные венулы. За счет этого такой ретикулярный эпителий может быть легко инфильтрирован иммунокомпетентными клетками. Эпителиоциты экспрессируют TLR. Эпителий включает М-клетки,

через которые осуществляется транспорт антигенов без их деградации, интраэпителиальные лимфоциты (преимущественно CD8αα +

Т-клетки с δγTCR) и клетки Лангерганса.

Крипты – место встречи иммунной системы и микробов – это

эффекторные сайты. В пространство крипт постоянно высвобождаются не только slgA и IgG, но и факторы естественного иммунитета

(интерфероны, лизоцим, дефензины, белки комплемента и др.). Здесь

находятся нейтрофилы, много микрофлоры, слизь, детрит.

Факторами мукозальной иммунной системы являются:

•сапрофитная микрофлора;

•защитный эпителий;

•слизеобразование, кератинизация и слюнообразование;

•антимикробные пептиды: лизоцим, дефензины, лактоферрин, интерфероны, пропердин;

•фагоциты;

•комлемент;

•slgA, IgM, IgG, IgE;

•врожденные лимфоидные клетки (ILC) (включая NK-клетки);

•CD8αα + δγβТ-лимфоциты;

•CD4 и CD8 + Т-лимфоциты.

28 Глава 2. Иммунитет, иммунная система организма, иммунодефициты

хемотаксис фагоцитов, ингибирования синтеза провоспалительных

цитокинов (TNFαα, IL6), стимуляции синтеза IL1ra.

Антитела класса IgA особенно эффективны в обеспечении местной

антимикробной защиты в различных участках слизистых оболочек,

включая миндалины.

IgM (макроглобулин) является крупной молекулой, и хотя он принципиально способен секретироваться, но в основном присутствует

вкрови. sIgM также обладает нейтрализующей активностью, мощно активирует каскад комплемента и является эффективным опсонином и агглютинином.

IgG – самый распространенный мономерный класс иммуноглобулинов сыворотки. Его считают уникальным иммуноглобулином, проходящим через плаценту и способным обеспечивать пассивный

иммунитет новорожденным на срок от 3 до 6 месяцев. Его приблизительный период полураспада в сыворотке – 3 недели, он является

одним из двух классов иммуноглобулинов, которые активируют комплемент по классическому пути. IgG – это важный противовирусный и противобактериальный фактор и потенциальный опсонин,

а также главный участник вторичного иммунного ответа и единственный класс антител – нейтрализатор токсинов. sIgG проникает

вэпителиальный покров вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки эпителиального пласта при воспалении, но именно он придает наибольшую специфичность иммунным реакциям,

высокоэффективно усиливает фагоцитоз и комплементозависимый лизис, а также участвует в нейтрализации адгезивных молекул патогена.

IgE – это реагины или гомоцитотропные антитела. В небольших количествах присутствует в плазме крови и тканях, где связывается с рецепторами тучных клеток и базофилов. Рецепторы IgE – это реа-

гины или гомоцитотропные антитела. Они в небольших количествах

присутствуют в плазме крови и тканях, где связывается с рецепторами тучных клеток и базофилов. Рецепторы IgE более низкого сродства, по ходу анафилаксии возникают у эозинофилов, тромбоцитов и других клеток крови. Это ведет к развитию анафилактической реакции и проявляется в виде гиперэргического экссудативного воспаления.

Анафилаксия – важный механизм иммунной защиты от паразитов, физиологический участник процессов плацентообразования.

Пространственно мукозальная иммунная система для осуществле-

ния своей активности имеет два сайта:

1.индуктивный – лимфоидная ткань, которая находится внутри эпителия, субэпителиальной области и lamina propria. Здесь протекают процессы иммунологического распознавания, пре-

зентации антигенов и формируется популяция антиген-спе- цифических лимфоидных клеток;

2.эффекторный – непосредственно слизистая оболочка. Здесь

накапливаются Т-лимфоциты, которые обеспечивают клеточ-

ноопосредованные формы защиты слизистых оболочек.

Lamina propria – это участок соединительной ткани, непосредствен-

но поддерживающий эпителиальные пласты – содержит В-лимфоциты

и IgA-продуцирующие плазматические клетки, а также CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты обоих типов с альфа-бета и гамма-дельта Т-клеточным

рецептором (Roux M.E. et al., 2003).

Наряду с индуктивными зонами, где происходит только индукция

иммунного ответа, слизистая оболочка имеет другие специализирован-

ные области, в пределах которых происходит развертывание иммунных реакций, т. е. области, где коммитированные иммунокомпетентные

клетки выполняют свои эффекторные функции. Эти зоны называют

мукозальными эффекторными зонами. Эффекторные зоны слизистой

оболочки представляют собой скопления лимфоидных клеток, распо-

лагающиеся в слое рыхлой соединительной ткани, т. е. в собственной пластинке слизистой оболочки.

Главным источником эффекторных клеток иммунной системы,

поставляемых в контролируемые слизистые оболочки, являются миндалины (Гофман В.Р., Смирнов В.С., 2000).

Активированные антигеном В-клетки покидают индуктивные зоны и мигрируют в эффекторные зоны, где происходит их быстрая трансформация в IgA-продуцирующие плазматические клетки. Между индуктивными и эффекторными зонами слизистых оболочек

происходит циркуляция не только В-клеток, но и других типов лим-

фоцитов – антиген-специфичных Th-клеток, CD8+ цитотоксичных Т-лимфоцитов (ЦТЛ).

MALT считают индуктивной областью мукозального иммунитета, т. е. местом, где происходит знакомство иммунокомпетентных клеток с антигеном и начинается иммунный ответ. Дендритные клетки за-

родышевого центра фолликула хранят нативный антиген, который

стимулирует рост В-клеточных бластов и гипермутацию их иммуно-

глобулиновых V-генов. Клетки, находящиеся в центре, гибнут апоп-

тозом, если их не стимулирует антиген. При этом важен акт взаимного

узнавания между В-клеткой и СД4+ Т-хелпером; он вызывает вклю-

30 Глава 2. Иммунитет, иммунная система организма, иммунодефициты

чение СН-генов константной части тяжелой цепи иммуноглобулина. В зародышевых центрах миндалин человека в норме этот процесс приводит к образованию преимущественно IgG+ и IgA+ В-лимфоцитов

(55–72% и 13–18% соответственно). Именно в миндалинах образуются В-лимфоциты, синтезирующие полимерный иммуноглобулин IgA; эти

клетки мигрируют в слизистую оболочку верхних дыхательных путей, слезные и слюнные железы (Brandtzaeg P., 1996, 2003).

Местный иммунитет представляет собой совокупность находящихся

на слизистых оболочках клеток лимфоидного ряда, макрофагов, ней-

трофилов, эозинофилов, тучных клеток, клеток соединительной ткани,

эпителия и сапрофитных микроорганизмов. Его функционирование обеспечивается благодаря распознаванию «чужого», развитию толе-

рантности во взаимодействии с эпителиальными, нервными, мышеч-

ными и стромальными элементами. Сапрофитные микробы, блокируя

рецепторы эпителия для патогенных микроорганизмов, повышают

резистентность дыхательных путей. Слизистые оболочки действуют как имеющая связь с системным иммунитетом единая система, по которой

распространяются активированные в одном ее участке лимфоциты.

Оценивая состояние мукозального иммунитета, нужно учитывать все его

компоненты, базируясь на их топическом и функциональном единстве.

Ассоциированная со слизистыми оболочками лимфоидная ткань обособлена от остальных периферических лимфоидных органов и

способна при иммунных ответах реагировать как целое. Иммуноком-

петентные клетки-лимфоциты этой системы постоянно циркулируют через кровоток, т. е. находятся в состоянии рециркуляции. При этом

происходит обмен клетками между кровью, лимфой и лимфоидными органами. Благодаря этому, при иммунных ответах данная система реагирует как целое, т. е. местная сенсибилизация лимфоцитов в одном ее участке через некоторое время приводит к иммунному ответу по

всей ее площади. Более того, благодаря уникальной модели рецир-

куляции лимфоцитов, возможны перекрестные ответы с первичной энтеральной сенсибилизацией и иммунным ответом на слизистой оболочке дыхательных путей. Это в полной мере относится к глоточному лимфатическому кольцу.

Совокупность факторов неспецифической резистентности, обеспе-

чивающих немедленную защиту при внедрении антигена или патогена,

относят к врожденному иммунитету. Эти факторы являются врожден-

ными, а их защитное действие обеспечивает элиминацию микробов

или предотвращение инфекции на тех ранних этапах процесса защиты,

когда приобретенный иммунитет еще отсутствует.