Заболевания пародонта. Учебное пособие

–санация полости рта: лечение кариеса и его осложнений, восстановление контактных пунктов;

–избирательное пришлифовывание зубов;

–устранение некачественных ортопедических конструкций;

–лечение общих заболеваний у соответствующих специалистов.

2.Патогенетическая терапия – использование методов и средств, воздействующих на патогенетические звенья воспалительно-деструк- тивного процесса в пародонте:

– воздействие на сосуды микроциркуляторного русла;

– ингибирование лизосомальных ферментов (гидролаз, протеаз, кининной системы и др.);

– снижение активности биологических активных веществ (гистамин, простагландины и др.);

– воздействие на патологический процесс в костной ткани альвеолярного отростка;

– устранение симптомов заболевания (подвижность зубов, пародонтальный карман, замедление процесса резорбции костной ткани).

При патогенетической терапии используют медикаментозные средства, ортопедическое и хирургическое лечение.

3.Саногенетическая терапия предусматривает использование средств, усиливающих защитно-присбособительные механизмы организма больного.

В период ремиссии с целью профилактики обострений хронического процесса в пародонте также следует проводить курсы поддерживающей и восстановительной терапии.

Этапы оказания специализированной лечебной помощи

1. Базовая терапия:

– профессиональная гигиена;

– коррекция и контроль гигиены полости рта;

– санация полости рта: лечение кариеса и его осложнений, восстановление контактных пунктов;

– общее и местное медикаментозное лечение. 2. Хирургическое лечение:

–неотложная хирургия (удаление зуба, гингивотомия);

–резективные методы (гингивэктомия);

–репаративные методы (кюретаж, открытый кюретаж, лоскутные операции); эти методы носят патогенетический характер;

–муко-гингивальный метод (пластика уздечки губ, соединительнотканных тяжей и преддверия полости рта; этот метод хирургического лечения носит этиотропный характер).

51

3. Поддерживающая терапия и динамическое наблюдение.

В комплексной терапии пародонтита обязательным является хирургическое лечение, направленное на устранение пародонтального кармана, стимуляцию репаративного остеогенеза.

Медикаментозная обработка пародонтальногого кармана не является самостоятельным видом лечения пародонтита, а является подготовкой к хирургическим методам устранения кармана (Барер Г.М., Ле-

мецкая Т.И., 2006).

Показанием к медикаментозному лечению являются: гноетечение из пародонтальных карманов, абсцедирование, свищи, интоксикации.

Препараты для местного и общего лечения заболеваний пародонта

1.Местные антисептики – снижение уровня агрессивного действия микроорганизмов зубной бляшки:

– окислители (1 %-ный раствор перекиси водорода; 0,1–0,5 %-ный раствор калия перманганата);

– гаогены и галогенсодержащие соединения (0,05 %-ный раствор хлоргексидина, 1 %-ный раствор йодинола).

2.Противомикробные препараты:

–синтетические антибактериальные препараты – метронидазол;

–антибиотики – азитромицин (сумамед), линкомицин и др.

3. Противовоспалительные препараты:

–стероидные противовоспалительные препараты – применяются местно (мази 1 %-ного гидрокортизона и 0,5 %-ного преднизолона), применение ограничено в связи с угнетающим влиянием стероидов на иммунную защиту организма;

–нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС: 0,1– 0,2 %-ный раствор мефеминат натрия, 10 %-ный индометацин, 5 %-ная бутадионовая мазь, 1 %-ный раствор вольтарена);

–антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, димедрол, тавегил, диазолин, фенкарол);

–антиоксиданты, витамины (Витамин А, Витамин B1, Витамин В2, Витамин В6, Витамин В12, Витамин В15, , Витамин Е, Витамин С).

Для проведения коррекции иммунных реакций используют иммуномодуляторы, особенно при генерализованном пародонтите средней и тяжелой степени. Иммунокоррекция должна проводиться после лабораторных иммунологических исследований и консультации иммунолога под его непосредственным контролем. При пародонтите используют тактивин, тималин, тимоген, тимоптин.

52

Контрольные вопросы

1.Требования к оказанию помощи пациентам с заболеваниями паро-

донта.

2.Средства медикаментозного лечения пародонтитов.

3.Антисептические препараты для лечения заболеваний пародонта.

4.Противовоспалительныесредствавлечениизаболеванийпародонта.

5.Антибактериальные препаратыдля лечения пародонтитов.

6.Ферменты и препараты, улучшающие тканевой обмен при заболеваниях пародонта.

7.Средства десенсибилизирующей терапии при лечении заболеваний пародонта.

8.Средстваобщеукрепляющейтерапиипризаболеванияхпародонта.

9.Витаминотерапия при заболеваниях пародонта.

10.Принципы этиотропной терапии заболеваний пародонта.

11.Средства патогенетической терапиизаболеваний пародонта.

Тесты

1. Медикаментозные препараты в качестве аппликаций растворов накладываются на десну… минут:

20

2. При противовоспалительной терапии хронического генерализованного пародонтита легкой степени предпочтение отдают:

а) антибиотикам б) биологически активным веществам в) антисептикам

г) слабым антисептикам д) трихополу

3. Концентрация раствора хлоргексидина для орошения полости рта составляет… %

0,05

4. При заболеваниях пародонта целью избирательного пришлифовывания является:

а) нормализация прикуса

б) устранение преждевременных окклюзионных контактов

в) восстановление анатомической формы г) устранение воспалительного процесса д) эстетические показания

53

5. К противовоспалительным средствамотносятся: а) гепариновая мазь

б) аспириновая мазь в) бутадионовая мазь

г) мазь солкосерила д) масляный раствор витамина А е) облепиховое масло

Клинические задачи

1.Пациентка Р. 30 лет обратилась в клинику с жалобами на появление крови, а иногда боль в десне после чистки зубов нижней челюсти около полугода назад. Лекарственных препаратов не принимает. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Карманы 3–5 мм. На ортопантомограмме высота межальвеолярных перегородок сохранена, кортикальная пластина на их вершинах не нарушена.

1.Поставьте диагноз.

2.Проведитеосновные методы обследования.

3.Перечислите дополнительные методы исследования, необходимые для постановкидиагноза.

4.Какие методы исследования позволят оценить состояние кровотока в десне?

5.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальнуюдиагностику?

2.Пациенту М. 35 лет с жалобами на кровоточивость десны и подвижность зубов был поставлен диагноз: хронический генерализованный пародонтит средне-тяжелой степени.

1.Опишитевозможныйобъективный статус у данного пациента.

2.Проведитеосновные методы обследования.

3.Перечислите дополнительные методы исследования, необходимые для проведенияпостановкиокончательногодиагноза.

4.Какими будут данные рентгенологического исследования?

5.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

54

ТЕМА 9. Хирургические методы лечения пародонтита

Цельзанятия:изучитьхирургическиеметодылеченияпародонтита.

Краткое содержание темы

Медикаментозная обработка кармана проводится в среднем в 2–3 посещения. Далее следует использовать различные виды хирургического лечения по показаниям. Цель их состоит в ликвидации пародонтального кармана, устранении очага инфекции, приостановлении прогрессирования деструкции костной ткани альвеолярного отростка.

Хирургические методы лечения заболеваний пародонта можно объединить в следующие группы.

I. Хирургические методы лечения пародонтальных карманов:

–кюретаж (закрытый, открытый);

–крио- и электрохирургия;

–гингивотомия;

–гингивэктомия.

II. Лоскутные операции.

III. Формирование преддверия полости рта и перемещение уздечек. Перед хирургическим лечением проводят предоперационную подготовку, которая предусматривает выполнение в полном объеме лечебных мероприятий, включая обучение гигиене полости рта. В подготовительный период обследуют пациента у терапевта. Обязательным методом исследования является клинический анализ крови, определение содержания глюкозы, скорость кровотечения, время свертываемости

крови, количество тромбоцитов, анализ мочи.

Закрытый кюретаж – устранение пародонтального кармана. Применяется при легкой степени пародонтита и глубине кармана до 3,5–4 мм, преимущественно в области межзубного промежутка при сохранении зубодесневого соединения с вестибулярной или оральной поверхности и отсутствии костных карманов. Для устранения пародонтального кармана необходимо удаление поддесневого зубного камня, микробной бляшки, пораженного цемента, грануляций и тяжей вегетирующего эпителия. Закрытый кюретаж рекомендуется проводить не чаще 2 раз в год, так как частые вмешательства могут привести к истончению десны, обнажению корней в межзубных промежутках. Одновременно обрабаты-

55

вают пародонтальные карманы в области 3–4 зубов. Интервалы между кюретажем различных групп зубов составляют2–3 дня.

Методика проведения закрытого кюретажа:

1)обработка полости рта раствором теплого антисептика (1 %-ный раствор перекиси водорода,0,02 %-ный раствор фурацилина, 0,02 %-ный раствор этакридина лактата и др.);

2)обезболивание (инфильтрационная или проводниковая анестезия растворами лидокаина, ультракаина и др.);

3)удаление поддесневого зубного камня и измененного цемента. Сначала острыми экскаваторами, крючками, рашпилем удаляют зубные отложения, последовательно обрабатывая все поверхности зуба, затем размягченный цемент до ощущения плотной поверхности. Полирование корней зубов;

4)обработка дна пародонтального кармана. Острой кюреткой или экскаватором выскабливают грануляции;

5)деэпителизация кармана. Большим пальцем прижимают десну

кзубу, вводят острую кюретку до дна кармана и под контролем пальца движением инструмента по направлению к коронке срезают грануляции иэпителиальныйслой,которыйнарушаетприкреплениедесныкзубу;

6)операционное поле орошают теплым антисептиком, десну прижимаютк зубу и накладывают защитную повязку.

Вводить в карман лекарственные средства не рекомендуется, чтобы не нарушить процесс организации соединительной ткани и кровяной сгусток, который является хорошей биологической повязкой. Восстановление и эпителизация щели происходят 7–10 дней, созревание коллагеновых волокон 21 день.

После кюретажа для защиты раневой поверхности используются различные повязки, которые в зависимости от введенных в них лекарственных веществ могут оказывать противовоспалительное, стимулирующее действие на ткани пародонта. К ним можно отнести повязки на основе бутадионовой, индометациновой, солкосериловой мазей, масла шиповника, облепихи, метилурациловой мази, уснината натрия на пихтовом бальзаме с добавлением в равных количествах порошка окиси цинка и дентина. Зондирование пародонтального кармана недопустимо в течение 3 недель.

Осложнения, возникающие после закрытого кюретажа.

1. Может появиться боль в зубах при жевании, перкуссии, в тяжелых случаях возникает лимфаденит, развивается ретроградный пульпит. Осложнение вызывается грубым проведением кюретажа и является

56

реакцией на операционную травму. При пульпите депульпируют зуб, при лимфадените назначают общее противовоспалительное лечение (антибиотики, сульфаниламидные либо нестероидные противовоспалительные препараты).

2.Кровотечение во время проведения кюретажа и после него – результат воспалительного процесса вокруг сосудистых стенок и их повреждения при вмешательстве. При обильном кровотечении используют 5 %-ный раствор аминокапроновой кислоты, 3 %-ный раствор перекиси водорода, гемостатическую губку с амбеном, губку фибринную изогенную, губку гемостатическую коллагеновую и др.

3.Повышенная чувствительность к температурным и тактильным воздействиям возникает после удаления пораженного цемента и поверхностного слоя дентина. Назначают препараты фтора (фтор-лак, фтор-диск), бифлюорид-12, сенсигель – зубной гель, материал «BV» (Россия), который выпускается в виде комплекта: раствор № 1 – соединения кальция, раствор № 2 – фосфаты, раствор № 3 – краситель.

Противопоказания к закрытому кюретажу: 1) пародонтальный карман более 4 мм;

2) выделение гноя из пародонтального кармана;

3) острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта.

Открытый кюретаж

Показания к открытому кюретажу: глубина кармана 4–5 мм. Противопоказания к проведению открытого кюретажа:

–гноетечение;

–наличие острых воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Открытыйкюретаж, как и закрытый, выполняют в несколько этапов. 1. Антисептическая обработка полости рта.

2. Обезболивание:инфильтрационнаяилипроводниковаяанестезия.

3. Разрез по вершинам межзубных десневых сосочков в области 5–6 зубов.

4.Тупым путем отслаивают слизисто-надкостничный лоскут (губощёчные и язычные сосочки межзубной десны) на глубину кармана.

5.Экскаваторами,крючкамиудаляютзубныеотложения,грануляции.

6.Ножницами иссекают грануляции и проводят деэпителизацию лоскута, удаляют 1–1,5 мм измененной десны, сохраняя фестончатость

еекрая.

57

7. Рану промывают раствором антисептика, лоскут укладывают на место и фиксируют повязкой на основе противовоспалительной мази на 2–3 часа.

Следующий кюретаж в области других групп зубов проводят через

7–10 дней.

Гингивотомия показана в качестве неотложного оперативного вмешательства при пародонтальных абсцессах, а также при одиночных глубоких и узких пародонтальных карманах.

К недостаткам гингивотомии следует отнести ограниченность показаний к ее применению, ретракцию десны и недостаточный обзор операционного поля.

Гингивэктомия. Иссечение десны на глубину пародонтального кармана бывает 2 видов: простое и радикальное. Показаниями к простой гингивэктомии являются: наличие десневых карманов глубиной до 5 мм, фиброзное изменение десны, отсутствие костных карманов, горизонтальная резорбция костной ткани, гипертрофический гингивит. Гингивэктомия противопоказана при наличии глубоких костных карманов, узкой зоны прикрепленной десны.

Цель операции – иссечение десневых карманов на всю глубину. Радикальная гингивэктомия сочетает удаление пародонтальных карманов и частичное нивелирование альвеолярного отростка. Показанием к ней является наличие вертикальной неравномерной резорбции альвеолярного отростка при глубине кармана до 5 мм. При радикальной гингивэктомии обрабатывают десневые и внутрикостные карманы. Недостатки гингивэктомии: плохой эстетический эффект, неполное удаление костных карманов, гиперестезия зубов. Послеоперационный

уходтакойже,как иприоткрытомкюретаже.

Лоскутные операции. Используются для ликвидации пародонтальных карманов, коррекции дефектов края десны, восстановления разрушенной костной ткани. Показанием к ней являются генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени с глубиной пародонтальных карманов 4–5 мм и более, с наличием костных карманов, вертикальным направлением резорбции костной ткани, подвижностью зубов I–II степени, при истонченной или фиброзно-измененной десне. При операции ликвидируются пародонтальные карманы и частично костные.

Недостатком операции является обнажение шеек зубов, гиперестезия, снижение высоты альвеолярного края.

К этиотропному лечению относят хирургическое лечение с целью формирования преддверия полости рта и перемещения уздечки.

58

Укороченные уздечки губы, языка, мелкое преддверие полости рта увеличивают подвижность сосочков и оттягивают свободный край десны во время разговора, приема пищи, чистки зубов. Это вызывает травму пародонта, воспаление иобразование пародонтальныхкарманов.

Диагностируют мелкое преддверие и укороченные уздечки путем отведения губы в апикальном направлении. Если ширина прикрепленной десны недостаточна, обнажается шейка зуба. Для создания широкой зоны прикрепленной десны проводят углубление преддверия полости рта, а при укороченных уздечках – пластику уздечки языка и губ.

Все хирургические методы являются необходимым этапом в комплексном лечении заболеваний пародонта.

Качество терапии зависит от правильной диагностики, выбора адекватного лечения ибезошибочного его выполнения.

Контрольные вопросы

1.Средства патогенетической терапии заболеваний пародонта.

2.Методы хирургического лечения заболеваний пародонта.

3.Показания, противопоказания, критерии эффективности при проведении закрытого кюретажа.

4.Методика проведения закрытого кюретажа.

5.Показания, противопоказания, критерии эффективности при проведении открытого кюретажа.

6.Методика проведенияоткрытого кюретажа.

7.Показания, противопоказания, критерии эффективности при проведении лоскутной операции.

8.Показания, противопоказания к проведению гингивэктомии.

9.Методика проведения гингивэктомии.

10.Основные методы этиотропного хирургического лечения хронического пародонтита.

11.Избирательное пришлифовывание при лечении заболеваний пародонтита.

12.Ошибки и осложнения при лечении заболеваний пародонта.

Тесты

1. Критерием выбора хирургического метода лечения пародонта являются:

а) жалобы больного

б) глубина кармана

в) длительность болезни г) общее состояние больного

59

2.Удаление наддесневого зубного камня проводят:

а) до кюретажа карманов

б) в процессе кюретажа в) после кюретажа

3.При глубине кармана 5 мм целесообразно провести: а) кюретаж

б) открытый кюретаж

в) лоскутную операцию

4. Показаниями к кюретажу зубодесневых карманов являются: а) широкие десневые карманы б) гиперемия и отек десневого края, костные карманы

в) фиброзное перерождение десневого края при наличии зубодесневых карманов до 5 мм

г) глубокие зубодесневые карманы до 3–4 мм

5. При мелком преддверии полости рта следует провести а) лоскутную операцию

б) вестибулопластику

в) гингивэктомию г) гингивотомию

Клинические задачи

1.Пациентка А. 38 лет обратилась в стоматологическую клинику

сжалобами на кровоточивость десен.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Открывание рта в полном объеме. Слизистая оболочка десневого края в области всех зубов застойно гиперемирована, легко кровоточит при зондировании. Прикус ортогнатический. Имеются диастема и тремы между зубами верхней челюсти. Обилие над- и поддесневых зубных отложений. Пародонтальные карманы глубиной от 5 мм и больше. Из пародонтальных карманов зубов 4 7, 4 2, 4 1, 3 1, 3 2 гнойное отделяемое. Моляры верхней челюсти, а также зубы 1 2, 1 1, 3 2, 3 1, 4 2 имеют подвижность II степени, зуб 2 8 – подвижность третьей степени. Шейки и корни зубов, особенно нижних резцов, обнажены до 5 мм.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Составьте план лечения.

3.Детально опишите этап хирургического лечения в области зубов

2 6, 2 7, 2 8.

60