Заболевания пародонта. Учебное пособие

При интоксикации свинцом и висмутом возможно появление темных пятен на различных участках слизистой оболочки полости рта.

СПИД. Язвенно-некротический гингивит может развиться при СПИДе, для которого характерна лимфоаденопатия. Поражение лимфатических узлов предшествует развитию язвенно-некротического процесса. При СПИДе некротические изменения длительно сохраняются, не поддаются лечению и нередко сочетаются с кандидозом, лейкоплакией. При подозрении на СПИД следует провести исследование крови на ВИЧ-инфекцию.

Вторичный сифилис. При ограниченном язвенно-некротическом гингивите необходимо исключить вторичный сифилис, несмотря на редкое поражение десны. Частая локализация папул при вторичном сифилисе наблюдается на языке, нёбе, на слизистой оболочке щек.

Отличительными признаками сифилиса являются отсутствие острого начала, безболезненность, регионарный лимфаденит, при котором лимфатические узлы, как правило, безболезненные и плотные.

В соскобе с поверхности язвы обнаруживается бледная трепонема, реакция Вассермана – положительная.

Лучевая болезнь. Язвенные поражения десен являются одними из симптомов лучевой болезни. Поражение ионизирующей радиацией проявляется в полости рта геморрагическим синдромом: кровоточивостью десен, петехиями, очагами кровоизлияний под слизистую оболочку. На месте кровоизлияний образуются язвы, обширные некрозы.

Важную роль в диагностике играет анамнез.

Лечение язвенно-некротического гингивита

1.Обезболивание. При ограниченном воспалении можно использовать аппликационную анестезию (2 %-ный раствор и гель лидокаина, 2 %-ный раствор тримекаина, 2–4 %-ный раствор пиромекаина, 5 %-ная взвесь анестезина в глицерине, перилен ультра ф. Septodont и др.). При обширных язвенно-некротических поражениях целесообразно применять инъекционное обезболивание: инфильтрационную или проводниковую анестезию.

2.Антисептическая обработка. Проводят ирригацию полости рта и с помощью рыхлых ватных тампонов и турунд обрабатывают поверхности зубов и межзубные промежутки теплыми антисептическими растворами.

Влечении язвенно-некротического гингивита важно создание неблагоприятных условий для анаэробной инфекции, (3%-ныйраствор перекиси водорода, 0,02 %-ный раствор фурацилина, 0,02 %-ный раствор этакридина лактата, 0,05 %-ныйраствор хлоргексидина).

31

Применение теплых растворов способствует усилению процессов фагоцитоза, увеличению эмиграции лейкоцитов.

3.Тщательное удаление мягкого налета, наддесневого зубного камня при постоянном орошении обрабатываемой поверхности теплыми растворами антисептиков. Удалять зубные отложения следует атравматично, исключая распространение инфекции вглубь тканей пародонта.

4.Удаление некротизированных тканей проводят острым экскаватором. Для полного удаления участков некроза используют аппликации протеолитических ферментов, которые, ускоряя расщепление и выведение некротических масс, оказывают противовоспалительное и стимулирующее действие (трипсин, химотрипсин, лизоцимом, дезоксирибонуклеаза, рибонуклеаза, лизоамидаза, гиалуронидаза в соотношении 10 мл анестетика и 10 мг фермента на 10–15 мин 1 раз в день).

5.После полного очищения десны от некроза (на 3-4 день) используются кератопластические препараты, стимулирующие репаративные процессы: масляные растворы витамина А и Е, каротолин, масло шиповника, ромашки и облепихи, винилин; аэрозоли («Пантенол», «Гипозоль», «Олазоль»); мази (солкосерил в виде геля, 10 %-ную метилурациловую мазь, 5 %-ную мазь актовегина и др.). Масляные растворы, мази можно применять в составе лечебных повязок.

Полная эпителизация наступает на 4–7-й день и зависит от тяжести

ираспространенности гингивита.

Рекомендовано чистить зубы 2–3 раза в день для механического удаления налета. После каждой чистки зубов назначают 0,06 %-ный раствор хлоргексидина в виде ротовой ванночки по 2–3 минуты.

Одновременно с местным проводится общее лечение. Объем лечебных мероприятий определяется тяжестью и распространенностью процесса.

Антибактериальное лечение: препарат выбора – метронидазол. Он имеет высокую активность в отношении анаэробных бактерий, спирохет простейших, совместим со всеми антибиотиками при приеме внутрь, способен выходить в десневую жидкость. Назначается по 0,25 г 3 раза в день в течение 4–7 дней.

Нестероидные противовоспалительные средства: ацетилсалициловую кислоту или салицилат натрия по 0,5 г 4 раза в день, пироксикам 20 мг 1 раз в день, мефенамовую кислоту по 0,5 г 3 раза в день. Продолжительность лечения 5–7 дней.

Антигистаминные препараты: таблетка супрастина 0,025 г на ночь, 1 таблетка тавегила 0,001 г 2 раза в день, 1 таблетка фенкорола 0,025 г

32

2 раза в день, бикарфен по 0,05 г 2 раза в день, 1 таблетка в день кларитина в течение недели.

Витамины С (аскорбиновая кислота) и Р (рутин), аскорутин. Через 2–3 дня при адекватном лечении уменьшается боль в десне,

снижается температура тела, улучшается общее состояние.

При тяжелом течении язвенно-некротического гингивита показана антибиотикотерапия, которая направлена на устранение или ослабление патогенной микрофлоры.

При интоксикации показана дезинтоксикационная терапия: гемодез, неогемодез, неокомпенсан и др.

При язвенно-некротическом гингивите назначается физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, УФО, аэроноионизация, прием кислородного коктейля.

Диета должна быть полноценной по составу, нераздражающей, богатой витаминами. Следует рекомендовать обильное питье. Необходимо исключить горячую пищу, кофе, алкогольные напитки, курение.

При тяжелом течении гингивита больной нуждается в освобождении от работы.

После стихания острых воспалительных явлений приступают к санации полости рта (обучение правильной гигиене, лечение кариеса и его осложнений, хирургическое и ортопедическое лечение).

Контрольные вопросы

1.Основные жалобы при остром язвенно-некротическомгингивите.

2.Клиническая картина при легкой степени гингивита.

3.Клиническая картина при средней степени гингивита.

4.Клиническая картина при тяжелой степени гингивита.

5.Проявления хронического гингивита Венсана.

6.Дифференциальная диагностика гингивита Венсана.

7.Лечение язвенно-некротического гингивита Венсана.

Тесты

1. Метронидазол является средством этиотропного лечения: а) пародонтита б) гипертрофического гингивита

в) катарального гингивита

г) язвенно-некротического гингивита

д) фиброматоза

33

2. Развитие язвенного гингивита вызывают: а) десневая амеба б) кандида

в) спирохеты г) фузобактерии

д) стрептоккоки

3.На рентгенограмме при остром язвенно-некротическом гингивите резорбция межальвеолярной перегородки:

а) на 1/3 длины корня зуба б) на 1/2 длины корня зуба в) на 2/3 длины корня зуба г) на 3/4 длины корня зуба д) отсутствует

4.При остром язвенно-некротическом гингивите внутрь назначают а) обезболивающие препараты б) антибиотики, обезболивающие, витамины

в) метронидазол, десенсибилизирующие препараты, витамины

г) сульфаниламидные препараты, антибиотики, витамины д) общее лечение не назначается

5. Клиническая картина язвенного-некротического гингивита:

а) общая интоксикация

б) разрастание десны бледно-розового цвета

в) изъязвление десневого края с усеченностью вершин сосочков г) гнилостный запах изо рта

д) клиновидные дефекты

Клинические задачи

1. Пациент Д. 25 лет обратился в клинику с жалобами на общее недомогание, боль, которая усиливается при приеме любой пищи, невозможность чистки зубов, потерю аппетита, отмечает повышение температуры тела до 38,5 °С. При осмотре кожные покровы сероватого оттенка, поднижнечелюстные и передние шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Открывание рта свободное, глотание слабо болезненно. На обеих челюстях десна грязно-серого цвета, отдельные десневые сосочки отсутствуют.

34

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план дополнительного обследования и проведите дифференциальную диагностику.

3.Опишите порядок врачебных действий при проведении местных лечебных мероприятий.

2.Больной Н. 43 лет обратился с жалобами на неприятный запах изо рта, боли и кровоточивость десен, повышение температуры до субфебрильных цифр в течение двух дней. Начало заболевания больной связывает с недавним переохлаждением. Объективно: обилие мягкого зубного налета, полость рта не санирована, десневые сосочки усеченной формы, их верхушки некротизированы, изъязвлены. Между здоровой и пораженной десной определяется демаркационная линия.

1.Поставьте диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику,консультациикакихсмежных специалистовпотребуются?

3.План общего лечения и рекомендации.

ТЕМА 6. Гипертрофический гингивит

Цель занятия: изучить клинику и диагностикугипертрофического гингивита; освоить методы лечения.

Краткое содержание темы

Гипертрофический гингивит представляет собой хронический воспалительный процесс в десне с преобладанием пролиферации. Гипертрофический гингивит чаще встречается у детей в пубертатном периоде (12–15 лет) и в возрасте 18–20 лет. Гипертрофический гингивит развивается на фоне ранее существовашего катарального воспаления (Лемецкая Т.И., Барер Б.М., 1996).

Под влияние местных и общих факторов процесс приобретает хроническое течение, при котором в морфологической картине воспаления начинает превалировать пролиферация. При длительном течении гипертрофоческого гингивита происходит разрушение зубодесневого соединения, начинается деструкция костной ткани альвеолярного отростка, образуется пародонтальный карман. Гингивит переходит в пародонтит.

Причины гипертрофического гингивита

Местные причины:

– плохаягигиена полости рта;

35

–патология прикуса (глубокое резцовое перекрытие, скученность зубовво фронтальномотделенижнейчелюсти,аномалииположениязубов);

–нерационально изготовленные ортопедические и ортодонтические конструкции;

–нависающие края пломб.

Общие причины:

–эндокринные сдвиги в организме;

–заболевания кроветворной системы;

–заболевания желудочно-кишечного тракта;

–недостаток витамина С;

–прием противосудорожных лекарственных препаратов (гидантоин, дифенин) при лечении эпилепсии и др.

В развитии гипертрофического гингивита важную роль отводят гормональным изменениям, в связи с чем выделяют самостоятельную форму – «юношеский гингивит» и гипертрофический гингивит беременных. Развитие гингивита при беременности и юношеском возрасте может вызвать нарушения эндокринной системы при наличии местных предрасполагающих факторов.

Различают три степени гипертрофического гингивита в зависимости от выраженности гипертрофии десны:

легкая степень – сосочки покрывают 1/3 высоты коронки зуба; средняя степень – сосочки покрывают 1/2 высоты коронки зуба; тяжелаястепень– сосочкипокрываютболее1/2высотыкоронкизуба. Выделяют две формы гипертрофического гингивита: отечную и фиб-

розную.

Клинические проявления отечной формы гипертрофического гингивита

Жалобы:

–на кровоточивость десен при еде, при чистке зубов;

–на косметический дефект, связанный с увеличениемобъема десны. Объективно:

–увеличение десны, глянцево-синюшная поверхность;

–кровоточивость при зондировании зубодесневой борозды, иногда при дотрагивании;

–образование ложных пародонтальных карманов, эпителиальное прикрепление не нарушено;

–могут обнаруживаться наддесневые и поддесневые зубные отложения.

36

Клинические проявления фиброзной формы гипертрофического гингивита

Эта форма гингивита в начале заболевания обычно не беспокоит больных. По мере его развития (средняя и тяжелая степени) появляются жалобы на разрастание тканей десны, косметические дефекты.

Объективно выявляют

–деформацию десны, которая имеет бледно-розовый цвет;

–десна плотная с бугристой поверхностью.

Кровоточивость, гиперемияи отекотсутствует, определяются ложные пародонтальныекарманы,наддесневыеиподдесневыезубныеотложения.

Дифференциальная диагностика

Гипертрофический гингивит следует дифференцировать:

–с фиброматозом десен (новообразование невоспалительного характера, цвет образования бледно-розовый, поражается не только свободная, но и прикрепленная десна, возможно поражение костной ткани);

–с гиперплазией десны при лейкозе (кровоточивость и деформация появляется внезапно на фоне общих симптомов лейкоза: слабость, повышение тмпературы тела, увеличение лимфатических узлов, возможно поражение мягкого неба, изменения крови);

–с гипертрофией десны при пародонтите (разрушено зубодесневое

соединение, имеются изменения в костной ткани);

–с эпулидом (доброкачественное новообразование темно-красного цвета, локализация – передние отделы альвеолярного отростка, располагается на ножке или на широком основании, возможны костные изменения);

–медикаментозная гиперплазия десны (прием некоторых гипотензивных препаратов, цитостатиков и др.).

Лечение гипертрофического гингивита – комплексное: общее в со-

четании с местным, с учетом формы и степени заболевания.

Общее лечение проводится с учетом основного заболевания совместно с эндокринологом, гематологом, психиатром и другими специалистами и предусматривает назначение витаминов: аскорутин по 0,1 г 2–3 раза в сутки после еды, витамин Е 50 мг 3 раза в день в течение 3 недель. По показаниям – седативные препараты: настойка пустырника, валерианы и др.

Местное лечение предусматривает:

1) тщательное удаление зубных отложений (налета, над- и поддесневого зубного камня), устранение местных раздражающих факторов

37

(нерационально изготовленных пломб, несъемных протезов, ортодонтических конструкций и др.);

2)обучение гигиене полости рта с контролемза ееосуществлением;

3)применение средств противовоспалительного, противоотечного действия (отечная форма).

Антисептическая обработка:

–полоскания, ротовые ванночки, орошения 0,05 %-ным раствором хлоргексидина, 1 %-ным раствором этония, 0,02 %-ным раствором фурацилина, 1 %-ным раствором диоксидина и др.

Противовоспалительные препараты:

–5 %-ная бутадионовая мазь;

–3 %-ная мазь ацетилсалициловой кислоты;

–10 %-ная индометациновая мазь;

–1 %-ная гепариновая мазь.

Применять в виде аппликации на 10–15 мин. При выраженном отеке применяют аппликации глюкокортикоидов.

4. Склерозирующая терапия (фиброзная форма) направлена на устранение или уменьшение гипертрофии десны.

С этой целью используют:

–инъекции 40–60 %-ного раствора глюкозы вводят в гипертрофированные сосочки с помощью тонкой инъекционной иглы от вершины сосочка к его основанию. На курс назначается 6–8 инъекций в каждый сосочек, интервалы между инъекциями 1–3 дня;

–новэмбихин 0,1–0,2 мл раствора (10 мг препарата растворяют

в10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 0,5 %-ном растворе новокаина) вводят еженедельно, на курс 3–5 инъекций;

–0,25 %-ный раствор кальция хлорида;

–10 %-ный раствор кальция глюконата;

–70 %-ный этиловый спирт (3–4 раза);

–раствор лидазы(64единицы) стримекаином(всего4–5инъекций);

–25 %-ный раствор сульфата магния.

Все препараты вводятся с анестетиком в соотношении 1:1. Одновременно инъекции выполняют в области 6–7 зубов.

В качестве кератолитических средств используют

–25 %-ныйраствор димексида,25 %-ныйрасивор хлористого цинка, ваготил, которые вводят на турундах в область гипертрофированных сосочков, изолируя десну ватным тампоном;

–мараславиниполиминеролможно использовать ввидеаппликаций.

38

Эффективна точечная диатермокоагуляция гипертрофированных десневых сосочков. Операция проводится под анестезией. Электрод (корневую иглу) вводят в ткань сосочка на глубину 3–5 мм. Мощность – 6–7 делений шкалы коагулятора, время – 2–3 секунды. В каждом сосочке коагулируют 3–4 точки. В один сеанс производят коагуляцию 4–5 сосочков.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии необходимо проводить хирургическое лечение – удаление гипертрофированной десны – операция простой гингивэктомии.

Гингивэктомия противопоказана:

1)при тяжелой фоновой патологии (длительно существующие хронические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни крови, новообразования);

2)во время беременности и лактации;

3)при эндокринных заболеваниях в стадии декомпенсации. Лечение гипертрофического гингивита можно провести методом

криодеструкции с использованием низких температур.

Хирургические методы лечения гипертрофического гингивита следует проводить строго по показаниям с учетом этиологического фактора. Беременным женщинам и подросткам в пубертатном периоде хирургическое вмешательство не проводят, так как реактивные разрастания уменьшаются или полностью исчезают после родов, лечения гормональных нарушений.

При патологии прикуса, неправильном положении зубов иссечение десны целесообразно провести после ортодонтического лечения.

Пациентам, страдающим эпилепсией, необходима консультация психиатра о возможности прекращения приема гидантоина, дифенина, вызывающих гиперплазию десны. Стоматолог по согласованию с психиатром проводит обучение гигиене полости рта, осуществляет профессиональную гигиену и противовоспалительную терапию. Последующая гингивэктомия при тяжелой степени гингивита возможна после прекращения приема препаратов.

Контрольные вопросы

1.Общие факторы, способствующие возникновению гипертрофического гингивита.

2.Местные факторы возникновения гипертрофического гингивита.

39

3.Формы гипертрофического гингивита.

4.Клиника отечной формы.

5.Клиника фиброзной формы.

6.Дифференциальная диагностика гипертрофического гингивита.

7.Лечение гипертрофического гингивита отечной формы.

8.Лечение фиброзной формы.

9.Особенности лечения «юношеского» гигивита и гингивита беременных.

10.Медикаментозные средства для лечения гипертрофического гин-

гивита.

Тесты

1.Возникновениемгиперплазии десны связаны такие факторы, как:

а) прием барбитуратов б) беременность в) лейкоз г) ротовое дыхание

д) заболевание ЖКТ

2.При отечной форме гипертрофического гингивита проводят ле-

чение:

а) гингивэктомию

б) противоотечное

в) лоскутную операцию г) антибактериальное

3.При фиброзной форме гипертрофического гингивита проводят хирургическое лечение

а) гингивэктомию

б) гингивотомию в) кюретаж

г) лоскутную операцию

4) Основные причины развития гипертрофических гингивитов:

а) гормональные изменения б) патология прикуса

40