Заболевания пародонта. Учебное пособие

Все функции пародонта, взаимообуславливая друг друга, обеспечивают физиологическое равновесие между внешней и внутренней средой организма, способствуя тем самым сохранению морфологической структуры пародонта.

Контрольные вопросы

1.Что такое пародонт?

2.Какие образования включает в себя пародонт?

3.Кровоснабжение пародонта.

4.Иннервация пародонта.

5.Лимфотическая система пародонта.

6.Возрастные изменения тканей пародонта.

7.Функции пародонта.

8.Что представляет понятие десневая борозда?

9.Понятие «анатомический желобок».

10.Что такое пародонтальный карман?

11.Какая часть десны называетсямаргинальной?

12.Какая часть десны называется альвеолярной?

Тесты

1. Комплекс тканей, объединенных понятием «пародонт»:

а) периодонт, кость альвеолы, десна с надкостницей, ткани зуба

б) десна, пульпа, дентин в) кость альвеолы, пульпа, цемент

г) периодонт, десна с надкостницей, ткани зуба д) кость альвеолы, десна с надкостницей, ткани зуба

2. Функции пародонта:

а) барьерная, трофическая, рефлекторная, пластическая, амортизирующая

б) барьерная, амортизирующая, рефлекторная в) барьерная, рефлекторная г) рефлекторная д) амортизирующая

3. При интактном пародонте десневая борозда содержит а) микроорганизмы б) экссудат

в) десневую жидкость

г) грануляционную ткань

11

4. Микроциркуляторное русло пародонта образуют а) капилляры б) артериолы, венулы

в) артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы

г) прекапилляры, капилляры, посткапилляры д) венозные сосуды

5. Пародонт иннервируют а) лицевой нерв

б) вторая ветвь V нерва

в) ветви зубных ответвлений второй и третьей ветви V нерва

г) первая ветвь V нерва

д) все ветви V нерва

ТЕМА 2. Методы обследования больных с заболеваниями пародонта

Цель занятия: освоить основные и дополнительные методы обследования пародонта.

Краткое содержание темы

Целью обследования при заболеваниях тканей пародонта является определение общего состояния организма, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, определение формы, тяжести и характера течения заболевания. Полная информация позволяет правильно поставить диагноз и планировать адекватное комплексное лечение и профилактику.

Основные методыобследования

Опрос. Врач выявляет жалобы, причину обращения, социальнобытовые условия жизни, профессиональные вредности, наличие хронических заболеваний, аллергологический статус, режим и характер питания, вредные привычки, бруксизм (ночное скрежетание зубами), состояние височно-нижнечелюстного сустава, наличие кровоточивости десен и присутствие запаха изо рта. Неприятный запах изо рта может быть вызван гнойным отделяемым из пародонтальных карманов, язвен- но-некротическим гингивитом, плохой гигиеной полости рта. При опросе уточняется, проводилось ли лечение по поводу заболевания пародонта и его эффективность.

12

Осмотр. Включает внешний осмотр, осмотр полости рта.

При внешнем осмотре обращается внимание на цвет кожных покровов, наличие рубцов, асимметрии лица за счет припухлости, пареза лицевого нерва, состояние регионарных лимфатических узлов, пропорции лица, выраженность подбородочных и носогубных складок. Изменение пропорции лица наблюдается при аномалии прикуса, при стираемости, потери зубов. Выявление гипертонуса жевательных мышц по моторным точкам позволяет предположить наличие бруксизма.

При осмотре преддверия полости рта отмечают цвет слизистой оболочки губ, выраженность уздечек, тяжей, глубину преддверия, состояние прикуса. Глубина преддверия определяется с помощью градуированного инструмента (калиброванная гладилка или зонд) от края десны до дна преддверия.

Преддверье считается мелким при глубине не более 5 мм, средним – 8–10 мм и глубоким – более 10 мм.

Уздечки губ прикрепляются по средней линии альвеолярного отростка на расстоянии 0,5 мм от десневого края.

Различают 3 типа уздечек: сильные – прикрепляются на вершине десневого сосочка, средние – прикрепляются на расстоянии 1–5 мм от вершины десневого сосочка и слабые – в области переходной складки.

Осмотр собственно полости рта. Обращается внимание на поло-

жение языка, уровень прикрепления уздечки языка, также на состояние зубов: их скученности, наличие трем, диастем, кариозных полостей в области шейки или на контактных поверхностях зуба, отсутствию контактных пунктов при наличии пломб, эрозии эмали, задержке физиологической стертости бугрови др.

Наличие патологического процесса в тканях пародонта определяется по состоянию десны.

Критериями здоровой десны являются розовый цвет, заостренные верхушки межзубных сосочков, плотность тканей, отсутствие кровоточивости.

Воспалительные явления в десне характеризуются: гиперемией, цианозом, отечностью, кровоточивостью, изъязвлением, гипертрофией или атрофией.

Наличие и глубина пародонтальных карманов определяется в области каждого зуба с помощью специального градуированного зонда,калиброванной гладилки илиштифтов.

Дополнительные методы обследования

1. Для выявления зубного налета, зубного камня и оценки гигиены полости рта, а также эффективности гигиенических мероприятий суще-

13

ствует много методов-индексов, из них наиболее распространенными являются:

–индекс Ю.А. Федорова – В.В. Володкиной (1971);

–упрощенный индекс гигиены полости рта – ИГР-У (OHI-S) J.C. Green, J.K. Vermillion (1964);

–индекс эффективности гигиены полости рта (PHP) A.G. Podshadley, P. Haley (1968).

2. Проба Шиллера – Писарева позволяет определить выраженность воспалительного процесса, его локализацию, основанного на прижизненной окраске гликогена десны, содержание которого увеличивается при воспалении. Проба может служить объективным тестом оценки эффективности лечения.

3. Проба с 5 %-ным раствором амидопирина (Чечель Л.И., 1986)

проводится с целью раннего выявления кровоточивости. При наличии кровоточивости они окрашиваются в сине-фиолетовый цвет.

4. Индекс В.И. Кулаженко используется для определения стойкости капилляров десны.

5. Исследование пародонтальных карманов:

–формалиновая проба (Parma С, 1960) – возникновение боли при проведении пробы свидетельствует о нарушении эпителиального прикрепления и изъязвлении внутри кармана;

–определение рН в пародонтальных карманах позволяет судить об интенсивности воспалительной реакции, гигиеническом состоянии полостиртаиэффективностилечения.

6. Рентгенологический метод позволяет выявить степень поражения кости, характер процесса. Наиболее полный обзор состояния костной ткани альвеолярного отростка и тела челюстей дает ортопантомография и панорамная рентгенография, а внутриротовая контактная рентгенография дает более четкие представления о структуре костной ткани в области групп зубов, в частности фронтальной группы.

При отсутствии аппаратов для панорамной рентгенографии или ортопантомографии наиболее целесообразно использовать внутрирото-

ти 65165 /15656 (4–6 рентгенограмм).

7. Волдырная проба Олдрича применяется для выявления скрытого отека. При этом 0,2 мл физиологического раствора вводят под эпителий слизистой оболочки нижней губы. В норме образовавшийся волдырь

14

становится незаметным на глаз и на ощупь через 40–60 мин. Рассасывание его за более короткое время расценивают как показатель повышенной гидрофильности тканей. Проба помогает обосновать форму применения лекарственного препарата (водные растворы, мази).

8.Проба Ясиновского используется для определения миграции лейкоцитов в ротовую полость и количество слущенного эпителия. С ее помощью можно оценить состояние защитных реакций тканей пародонта, степень фагоцитоза и характер воспалительной реакции.

9.Проба Роттера используется для определения насыщенности организма аскорбиновой кислотой.

10.Клинический анализ крови, определение содержания глюкозы, анализ мочи.

Клинический анализ крови может указать на обострение заболеваний крови (лейкоз, анемии). Анализ крови на содержание глюкозы позволяет нередко врачу-стоматологу впервые выявить сахарный диабет.

11.Биохимическое исследование крови дает информацию о состоя-

нии реактивности организма, о тяжести воспаления, состоянии фос- форно-кальциевого обмена. Иммунологические исследования позволяют оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета, а также неспецифических местных и общих факторов защиты.

Функциональные методы исследования

1.Биомикроскопия десны – прижизненное изучение состояния тканей пародонта с помощью оптических систем. Она позволяет оценить функциональное состояние сосудов.

2.Реопародонтография – определение функционального состояния сосудов. Метод основан на регистрации электрического сопротивления тканей прохождению через них тока высокой частоты, что связано с изменением кровонаполнения и скорости кровотока.

3.Полярографическое исследование позволяет определить состоя-

ние окислительно-восстановительных процессов в тканях пародонта

истепень выраженности гипоксии.

4.Электроодонтометрия – метод, позволяющий определять изменение электровозбудимости пульпы при развитии пародонтита вследствиевовлечения в процесс сосудисто-нервного пучка зуба.

5.Эхоостеометрия позволяет определить плотность костной структуры челюстей по скорости и времени распространения ультразвукового сигнала. В норме время распространения ультразвука через тело челюсти равно 11–12 мкс.

15

6. Термометрия межзубных сосочков и пародонтальных карманов проводится с диагностической целью и для контроля эффективности лечения. Температура в пародонтальных карманах в зависимости от течения патологического процесса составляет 36,2–34,3 °С. Термометрические показатели зависят от функциональной нагрузки, от зоны исследования. Температура десен повышается от резцов к молярам.

Контрольные вопросы

1.Основные методы обследования заболеваний пародонта.

2.Что включает в себя осмотр?

3.Методы выявления зубного налета, зубного камня и оценки гигиены полости рта.

4.Дополнительные методы исследования при заболеваниях тканей пародонта.

5.Какие индексы используются при заболеваниях пародонта?

6.Каковы критерии здоровой десны?

7.Чем характеризуются воспалительные явления в десне?

8.Что определяется пробой Шиллера – Писарева?

9.Какая проба применяется для выявления кровоточивости?

10.Для чего применяется формалиновая проба?

11.Какие изменения в пародонте позволяет выявить рентгенологический метод?

12.Функциональные методы исследования при заболеваниях паро-

донта.

Тесты

1. Налет на зубах можно определить, используя индексы: а) КПУ

б) Федорова – Володкиной в) OHI – S

г) РНР

д) CPITN

2. С помощью индекса РМА выявляется:

а) воспаление в десне

б) зубной налет в) кровоточивость

г) поддесневой зубной камень д) кариозные полости

16

3. Проба Кулаженко проводится с целью а) выявления барьерных возможностей пародонта

б) определения состояния проницаемости стенок сосудов

в) выявления стойкости стенок сосудов пародонта

г) определения воспаления десны д) выявления зубной бляшки

4. Методы функциональной диагностики, используемые в пародонтологии:

а) реопародонтография, остеометрия б) полярография в) биомикроскопия

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

5. Метод определения кислородного баланса как показателя интенсивности окислительно-восстановительных процессов пародонта называется

а) реопародонтография б) капилляроскопия в) биомикроскопия г) эхоостеометрия

д) полярография

ТЕМА 3. Этиология и патогенез заболеваний пародонта. Классификация заболеваний пародонта

Цель занятия: изучить этиологию и патогенез, классификацию заболеваний пародонта.

Краткое изложение темы

Причиной патологического процесса в тканях пародонта могут быть факторы экзогенного и эндогенного происхождения.

Действие патогенных факторов проявляется в случае, если они по силе превосходят приспособительно-защитные возможности тканей пародонта или при снижении реактивности организма.

Заболевания пародонта развиваются под влиянием общих и местных причин, а также при их сочетании.

17

В зависимости от причины выделяют 3 основных типа патологических процессов – воспаление, дистрофия, гиперфункция (функциональная травма), гипофункция (функциональная недостаточность).

Местные причины:

1)микробная зубная бляшка;

2)аномалии и дефекты челюстей;

3)патологии прикуса зубных рядов;

4)мелкое преддверие полости рта;

5)аномальное прикрепление уздечек губ и языка;

6)бруксизм;

7)ятрогенные причины:

–терапевтическое лечение (нависающие края пломб, нарушение контактного пункта);

–ортопедическое лечение (глубоко продвинутые под десну коронки, кламера, неполноценные съемные протезы);

–ортодонтические конструкции;

8)функциональная недостаточность и перегрузка зубов. Функциональная травма или функциональная недостаточность являются одним из важных факторов. Как продолжительная перегрузка, так и недогрузка зубов вызывают прогрессирующую деструкцию пародонта;

9)состав и свойства слюны.

Общие причины:

1)гиповитаминоз А, В, С, Е;

2)сопутствующие заболевания – патология ЖКТ, ССС, нервной системы, эндокринные заболевания (сахарный диабет), заболевания крови, нарушение обмена веществ.

В практике врача-стоматолога преобладают воспалительные заболевания пародонта.

Дистрофические процессы связаны с общими и местными нарушениями обмена веществ.

Патогенез заболеваний пародонта

В развитии воспалительных процессов (гингивит, пародонтит) особую роль играют продукты жизнедеятельности микроорганизмов – ферменты (гиалуронидаза, коллагеназы), которые могут разрушать со-

18

единительную ткань пародонта и микробные эндодоксины (липоидно- полисахаридно-нуклеиновые комплексы).

Установлено, что первопричиной гингивита является микробный налет(бляшка),ассоциациимикроорганизмов,индуцирующих воспаление.

Реакцию тканей на воздействие микроорганизмов и их токсинов модифицируют системные факторы.

Микробный налет располагается над пелликулой зуба. Его основу составляет комплекс гликозоаминогликанов и протеинов (белки, углеводы и др.). Главными неорганическими компонентами являются кальций, фосфор, магний, натрий, связанные с органической матрицей.

Микроорганизмы составляют 70 % твердого остатка бляшки. Наибо-

лее важными из них являются:Str. Sanquis, Str. mutans, Bac.melanogenicus, Actinomyces viscosus и др.

Приобразованиибляшкивначалеопределяюткокковую флору,затем, по мере увеличения толщины налета, в ее глубоких отделах начинают преобладать анаэробные формы (фузобактерии, спирохеты и др.), а количество стрептококков уменьшается на 30 %.

Начало воспаления десны регистрируется в области десневой борозды.

При воспалении десны резко меняется количество и состав десневой жидкости, происходит разрыв зубодесневого соединения с образованием кармана и прогрессированием патологических изменений в подлежащих тканях.

Под воздействием антигенов, токсинов микробной бляшки в десневой борозде происходит скопление полиморфно-ядерных лейкоцитов

(ПЯЛ).

В результате альтерации этих клеток выделяются лизосомальные ферменты (протеазы, гидролазы, лизоцим и др.) – стартовые площадки воспаления (А.И. Струков).

При дегрануляции лаброцитов (тучных клеток) происходит выброс различных медиаторов воспаления:

–плазменные (кинины – брадикинин, каллидин, система комплемента);

–клеточные (гистамин, серотонин, простагландины, лимфокины). Под действием биологически активных веществ происходит рас-

стройство микроциркуляции (замедление кровотока, васкулиты, тромбы), развивается состояние гипокоагуляции и гиперфибринолиза. Кроме того, разрушается межклеточное вещество эпителия десневой борозды, по-

19

являются пространства и вакуоли, через которые могут проникать не только токсины, но и бактерии.

Прогрессирование патологических изменений приводит к распространению воспаления на костную ткань альвеолы (гингивит переходит

впародонтит). Причины перехода гингивита в пародонтит обуславливаются в значительной степени реактивностью организма, составом микробов поддесневой зубной бляшки. Установлено, что ведущую роль в возникновении и прогрессировании воспалительных заболеваний пародонта играют микроорганизмы «краснoго комплекса»: T. forsythia, T. dеnticola и P. gingivаlis, которые также с наибольшей частотой встречаются при прогрессировании деструкции костной ткани.

Сопутствующие заболевания организма (эндокринные, желудочнокишечного тракта и др.), несомненно, снижают общую сопротивляемость организма, его устойчивость к действию инфекционной агрессии и предрасполагают к возникновению и прогрессированию воспаления

впародонте.

Классификация заболеваний пародонта

В ноябре 1983 г. на заседании XVI Пленума правления Всесоюзного научного общества стоматологов были утверждены терминология и классификация заболеваний пародонта, предложенная ВОЗ. Построена классификация по нозологическому принципу. Особенность классификации состоит в том, что в ней отражен дифференцированный подход к патологии в зависимости от клинико-морфологических изменений пародонта.

I.Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостностизубодесневого прикрепления.

Форма: катаральный, гипертрофический, язвенно-некротический. Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия. Тяжесть процесса: легкая, средняя, тяжелая. Распространенность процесса: локализованная, генерализованная.

II. Пародонтит – воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости.

Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе абсцедирующее), ремиссия.

Тяжесть процесса: легкая, средняя, тяжелая.

Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.

20