Аллергические заболевания клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА»

М.С. Шогенова, С.Х. Хутуева, Ф.В. Шаваева

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Учебное пособие

Рекомендовано Редакционно-издательским советом КБГУ

вкачестве учебного пособия для обучающихся по специальности 31.05.01 Лечебное дело

Нальчик

КБГУ

2022

УДК 616-056.3 (075.8) ББК 54.1 я 73

Ш78

Рецензенты:

кафедра иммунологии с курсом ДПО Ставропольского государственного университета

кандидат медицинских наук, заведующий аллерго-иммунологическим (педиатрическим) отделением ГБУЗ «Центр аллергологии и иммунологии» Минздрава КБР

И.З. Алиева

Авторы:Шогенова М.С., Хутуева С.Х., Шаваева Ф.В.

Ш78 Шогенова, С. Х. Аллергические заболевания: клиника, диагностика, лечение : учебное пособие / М. С. Шогенова, С. Х. Хутуева, Ф. В. Шаваева ; Министерство науки и высшего образования Российской Федерации, Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова. – Нальчик : Каб.-Балк. ун-т, 2022. – 103 с. – Библиогр. : с. 101. – 150 экз. – Текст : непосредственный.

Издание содержит учебный материал лекционных и практических занятий по курсу «Аллергология».

Предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело».

УДК 616-056.3 (075.8) ББК 54.1 я 73

Шогенова М.С., Хутуева С.Х., Шаваева Ф.В., 2022

2

ВВЕДЕНИЕ

Аллергические заболевания с каждым годом привлекают все более пристальное внимание врачей разных специальностей. Несмотря на то, что аллергические заболевания известны человечеству более двух с половиной тысяч лет, в современном мире проблемы, связанные с вопросами диагностики аллергопатологии, остаются весьма актуальными. Широкая распространенность аллергических заболеваний (более 20 % населения планеты) превратила проблему аллергии в глобальную медико-социальную проблему.

Аллергию называют «болезнью цивилизации». В высокоразвитых странах процент лиц, страдающих аллергией (преимущественно среди молодого населения), значительно выше, чем в развивающихся странах. Учитывая ежегодный рост аллергопатологии, регистрируемый повсеместно (до 40 % больных аллергией в популяции, каждый третий житель планеты страдает аллергическим ринитом и каждый десятый – бронхиальной астмой), можно говорить об эпидемии аллергии, которая имеет тенденцию к росту.

Как показали исследования за последние 30 лет, распространенность аллергических заболеваний повсеместно удваивается каждые 10 лет. Высокая распространенность и гиподиагностика аллергических заболеваний, их социально-экономическое влияние на жизнь общества и каждого пациента обусловливают необходимость постоянного обновления знаний врачей-специалистов: аллергологов-иммунологов, пульмонологов, а также врачей общей практики об основных принципах диагностики аллергических заболеваний.

3

ТЕМА 1. Основы клинической аллергологии и иммунологии

Цель изучения темы: знать методы исследования системы иммунитета,принципыдиагностикиилеченияаллергическихзаболеваний.

Распространенность аллергических заболеваний (АЗ) во всем мире постоянно возрастает как в развитых, так и особенно в развивающихся странах. В ряде регионов России и административных округах специализированная аллергологическая помощь пациентам ограничена, и ее обеспечивают врачи, работающие в первичной медикосанитарной помощи (например, терапевты, педиатры), или представители узких специальностей (например, пульмонологи, оториноларингологи, дерматологи и другие).

Специалисты обычно смотрят на аллергию с позиций своих органных интересов, тогда как аллергия – системное заболевание, и у большинства пациентов отмечается аллергическое поражение различных органов. Более того, аллергия оказывает существенное негативное влияние на течение и прогноз любого заболевания человека, нередко является причиной непрогнозируемых тяжелых, жизнеугрожающих реакций на медикаменты, пищевые продукты и другие внешние воздействия. В клинической практике смысловое использование термина «аллергия» определяется в рамках аллергических болезней, то есть в «клинической аллергологии».

Аллергологи-иммунологи являются специалистами, занимающимися проблемами диагностики, терапии, реабилитации и профилактики отдельных групп заболеваний, характеризующихся особым видом гиперчувствительности к определенным аллергенам. К таким заболеваниям относятся: бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит, аллергодерматозы (АтД, крапивница и ангиоотеки, АКД и другие), лекарственная и пищевая аллергия, инсектная аллергия и др.

Внастоящее время около 30 % населения планеты страдает АЗ,

вРоссии – от 17,5 до 30 % (данные Института иммунологии), что зна-

чительно выше данных официальной статистики в России, по которым распространенность АЗ на порядок ниже действительных, объективных данных. В то же время 50–60 % так называемых хронических «аллергических» проявлений являются результатом других болезней/и нарушений, но не аллергических.

В целях повышения эффективности диагностики и лечения больных в клинической практике врача необходимо использовать ме-

4

тоды диагностики АЗ, направленные на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия АЗ. Cистематизация методов, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных и иных исследований в целях определения диагноза и выбора лечебно-профилактических мероприятий позволяют унифицировать оптимальные режимы лечебно-диагностического процесса и

(или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Под иммунитетом, по определению академика Р.В. Петрова, понимают «способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих признаки генетически чужеродной информации (включая микроорганизмы, чужеродные клетки, ткани или генетически изменившиеся собственные клетки, в том числе опухолевые)».

Исходя из этого, уникальность физиологической роли иммунной системы заключается в контроле генетического постоянства внутренней среды организма в период онтогенетического развития. Всё генетически чужеродное для конкретного организма элиминируется с участием его иммунной системы.

Клиническое выражение иммунной реакции немедленного типа (опосредованной lgE) на воздействие различных экзогенных аллергенов, при котором повреждаются собственные ткани, представлено в

(табл. 1).

Таблица 1

Виды и клинические проявления острых состояний в аллергологии и иммунологии

5

Иммунная система высокоспециализирована и обладает целым комплексом уникальных свойств, многие из которых не дублируются в других системах организма.

Основные свойства иммунной системы определяют следующие феномены:

высокая специфичность проявляется высокоспецифичным и селективным связыванием антител с конкретным антигеном, индуцировавшим их образование. Лимфоциты с помощью антигенспецифических рецепторов распознают антигенные молекулы, различающиеся 1–2 аминокислотными остатками, и удаляют их из организма. Упрощенная формула иммунной специфичности: «один антиген – одно антитело – один клон лимфоцитов»;

высокая степень чувствительности – иммунокомпетентные клетки осуществляют распознавание антигена на уровне отдельных молекул. Взаимодействие «антиген–антитело» – одна из наиболее высокочувствительных биологических реакций. Тесты, основанные на

6

использовании антител и/или антигенов (иммуноферментные, радиоиммунные и др.), позволяют идентифицировать пикограммовые и близкие к ним количества анализируемого вещества;

иммунологическая индивидуальность– для каждого организма характерен свой, контролируемый генетически тип иммунного ответа. Ос- новнойпостулатиммуногенетики–«конкретностьиммунногоответа»;

клональный принцип организации иммунокомпетентных клеток, проявляющийся в способности всех клеток в пределах отдельного клона отвечать только на одну антигенную детерминанту.

Охарактеризованы основные отличительные признаки системы врожденного иммунитета.

Врожденный иммунитет обеспечивает распознавание и элиминацию патогенов в первые несколько минут или часов после их проникновения в организм, когда механизмы адаптивного иммунитета еще отсутствуют.

Функция системы врожденного иммунитета осуществляется через разнообразные клеточные элементы (макрофаги, нейтрофилы, тучные клетки, эозинофилы, базофилы, ИК-клетки, ИКТ-клетки, некоторые негемопоэтические клетки) и гуморальные факторы (естественные антитела, цитокины, комплемент, белки острой фазы, катионные противомикробные пептиды, лизоцим и др.).

Клетки врожденной иммунной системы:

не образуют клонов; отсутствие клональности в организации врожденной иммунной системы – одно из ее основных отличий от адаптивной иммунной системы – в этом смысле каждая клетка врожденного иммунитета действует индивидуально, тогда как при адаптивном иммунном ответе все клетки в пределах клона (сообщества)

подчинены единой генетически детерминированной программе;

не подвергаются негативной и позитивной селекции;

участвуют в реакциях фагоцитоза, цитолиза, в том числе бактериолиза, нейтрализации, выработки цитокинов и др.

Ключевую роль в реакциях адаптивного иммунитета выполняют субпопуляции Т- и В-лимфоцитов, узнающие антигены с помощью антигенраспознающих рецепторов.

Т-лимфоциты способны распознавать антиген, только если он представлен антигенпрезентирующими клетками собственного организма с участием молекул главного комплекса гистосовместимости I или II класса. Такими уникальными свойствами в организме обладают

7

только Т-лимфоциты, и в этом смысле они являются истинными иммунокомпетентными клетками.

В процессе развития центральных органов иммунной системы в них изначально формируются клеточные элементы с рецепторами к любому антигену, который, поступая в организм, активирует специфичный к нему клон лимфоцитов. Например, до инфекции частота специфических клеток (Т- и В-лимфоцитов) крайне низкая для протективного ответа и составляет примерно 1:10 000–1:100 000 клеток. Однако в течение 1–2 нед. после распознавания антигена клетки интенсивно пролиферируют, и их число возрастает примерно в 1000 раз. После созревания они образуют клоны, клетки которых защищают хозяина, вырабатывая антитела, активируя макрофаги, убивая инфицированные клетки и выполняя другие функции. После завершения иммунного ответа антигенспецифические Т- и В-клетки сохраняются как «клетки памяти».

Таким образом,

молекулы и рецепторы системы адаптивного иммунитета закладываются на ранних этапах онтогенеза из небольшого набора зародышевых генов;

эта система имеет огромное число антигенраспознающих вариантов (репертуар), достаточное для узнавания своих и чужеродных антигенов в течение жизни. Иными словами, она формируется в течение жизни индивида под действием различных антигенов;

основная особенность приобретенного или адаптированного иммунитета заключается в том, что соматически перегруппировавшиеся гены иммуноглобулинов и ТСК не наследуются. Потомство получает от родителей набор только зародышевых генов и затем формирует свой спектр элементов приобретенного иммунитета. Эмбрион, получивший зародышевые гены, начинает «строить» свою иммунную систему.

Основная функция иммунной системы связана с распознаванием (сканированием) огромного количества белковых и других структур, поступающих в организм. Естественно, что среди них преобладают структуры, связанные с патогенными и непатогенными микроорганизмами. Однако широк спектр белковых и других молекул, происходящих от представителей других или того же вида. Все эти вещества, чужеродные по отношению к конкретному индивиду, объединены таким понятием, как «антиген».

8

Антигенами называют вещества, несущие признаки генетически чужеродной информации, которые при попадании в организм способны вызывать иммунный ответ, направленный на их удаление.

Чтобы выступать в качестве антигена, вещество должно обладать такими признаками, как чужеродность, антигенность, иммуногенность, специфичность.

Чужеродность – основополагающее свойство антигена по отношению к организму, в который антиген попадает. В связи с этим выделяют следующие антигены по отношению к организму: аутологичные (собственный, аутоантиген), сингенные (изологичный, как правило, среди генетически однородных линий животных), аллогенные (гомологичный – среди представителей одного вида), ксеногенные (гетерологичный – среди представителей разных видов).

Аллерген – антиген, вызывающий образование и развитие аллергической иммунной реакции. Обычно аллергены – безвредные белки, но у определенной категории людей они вызывают тяжелейшие атопические заболевания. До сих пор нет четкого определения вещества как аллергена. Существует мнение, что аллергены могут обладать ферментативной (протеазной) активностью, имеют сложную пространственную структуру, характерные особенности гликозилирования молекулы и др. Во всяком случае, главное свойство аллергенов – способность активировать Т2-лимфоциты и направлять дифференцировку В-лимфоцитов в IgЕ-продуцирующие клетки. Разнообразие аллергенов рассматривается в разделах, касающихся аллергопатологии.

Особое место в клинической иммунологии отводят веществам, обозначаемым как суперантигены. Как правило, это продукты жизнедеятельности микроорганизмов, с помощью которых реализуется их способность уклоняться от иммунной защиты. Взаимодействуя с У-доменом р-цепи ТСК, суперантигены осуществляют поликлональную активацию Т-клеток, и на этом фоне «теряется» антигенспецифическая активность Т-лимфоцитов. Кроме того, известно, что избыточная активация лимфоцитов (феномен, индуцированный активацией клеточной смерти) приводит к апоптозу и в конечном счете к иммунодефициту. Большинство суперантигенов имеет бактериальную и вирусную природу. К ним относятся энтеротоксины стафилококков, компоненты вирусов (вирусы Эпштейна-Барр, бешенства, вирус иммунодефицита человека), микобактерий и др. С суперантигенами связан запуск аутоиммунной патологии.

9

Иммунная система подвержена воздействию молекул, обозначаемых как митогены, вызывающих поликлональную активацию иммунокомпетентных клеток. Их действие осуществляется через поверхностные структуры Т- и В-лимфоцитов, и поэтому эти молекулы обозначаются как Т-митогены(фитогемагглютинин, конканавалин Аи др.)и В-митогены (полисахариды, митоген лаконоса и др.).

Ситуационная задача

В середине июня к терапевту обратился больной 34 лет с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты рыжего цвета, по-

вышение температуры до 37,5 С, свистящее дыхание, обильную ринорею, чихание, зуд глаз. Из анамнеза известно, что обострение заболевания регулярно появлялось в начале июня в течение последних 6 лет, но носило менее выраженный характер.

Вопросы

1.Определите необходимые методы обследования для уточнения диагноза.

2.Какое лечение следует назначить больному, не дожидаясь результатов обследования?

3.После дообследования выявлено наличие очагово-инфильтра- тивных теней в верхней доле правого легкого, наличие эозинофилов в

мокроте, увеличение количества эозинофилов в периферической крови до 15 %. Какое лечение должен получать больной?

Ответы

1.Общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, анализ мокроты на эозинофилы.

2.Антигистаминные препараты.

3.Преднизолон перорально в средних терапевтических дозах.

Тестовые задания

1. У больного ежегодно в период с середины апреля и до конца мая возникают явления ринита и конъюнктивита. У данного больного наиболее вероятна сенсибилизация к пыльце:

а) деревьев; б) злаковых трав; в) сорных трав. Ответ – а.

10