Аллергические заболевания клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие

17. В лечении 74-летнего больного бронхиальной астмой, предъявляющего жалобы на затруднение при мочеиспускании (при обследовании выявлено увеличение предстательной железы), могут быть использованы все препараты, кроме:

а) атровента; б) сальбутамола; в) фенотерола; г) теопека. Ответ – а, г.

18. Оказание неотложной помощи при жизнеугрожающем обострении бронхиальной астмы (астматическом статусе) включает следующие мероприятия:

а) ингаляции 2-агонистов через небулайзер; б) введение системных глюкокортикоидов;

в) парентеральное введение антигистаминных препаратов; г) внутривенное введение допамина; д) регидратационная терапия;

е) ингаляции ипратропиума бромида через небулайзер; ж) кислородотерапия.

Ответ – а, б, д, ж.

19. У лиц пожилого возраста могут выявляться все изменения показателей ФВД, кроме:

а) снижения жизненной емкости легких (ЖЕЛ); б) увеличения остаточного объема легких (ООЛ); в) увеличения соотношения ООЛ/ЖЕЛ; г) увеличения минутной вентиляции легких (МВЛ);

д) снижения объема форсированного выдоха за первую секунду.

(ОФВ1).

Ответ – г.

20. Из перечисленных препаратов являются препаратами будесонида:

а) бенакорт; б) беклоджет; в) пульмикорт; г) бекотид; д) беротек. Ответ – а, в.

21

ТЕМА 3.Аллергическийринит

Цель изучения темы: знать методы диагностики и лечения аллергического ринита и конъюнктивита.

Аллергический ринит (АР) – одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний. Следует отметить, что распространенность АР во всём мире возрастает, причем в западных странах она выше, чем во всех других регионах мира. Заболевание может возникать в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на детский

имолодой возраст.

Умальчиков частота АР выше, чем у девочек; в подростковом возрасте этот показатель оказывается сходным у мальчиков и девочек. На долю АР приходится около 50 % случаев от числа всех хронических ринитов.

Специалисты выделяют несколько групп причинно-значимых аллергенов.

Пыльцевые аллергены. Следует учитывать наличие в России трех пиков пыления растений, во время которых обостряются симптомы АР у чувствительных пациентов:

весенний (апрель–май), когда происходит пыление деревьев (береза, ольха, орешник, дуб, сосна и др.);

первая половина лета (июнь-июль) – поллинация злаковых трав (овес, тимофеевка, рожь, лисохвост, ежа и др.);

конец лета-начало осени (август-сентябрь) – поллинация сорных трав (полынь, лебеда, подорожник, амброзия).

Бытовые аллергены:

клещи домашней пыли;

эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади, попугаи, морские свинки, овцы и т.д.);

аллергены библиотечной пыли;

аллергены тараканов.

Плесневые грибы

Споры грибов относятся к круглогодичным аллергенам, однако содержание их в окружающем воздухе зависит от времени года, а именно: снижается в зимнее время и увеличивается весной и осенью.

22

Инсектные аллергены Аллергены латекса

Профессиональные аллергены: мука, медикаменты, пух, перо, животные, латекс и т.п. Группа риска – работники хлебозаводов, зоотехники, фармацевты, медицинские сестры, лаборанты и др.

Слизистая оболочка носа – зона, постоянно подвергающаяся воздействию разнообразных инородных частиц. Благодаря действию мукоцилиарной системы слизистой оболочки удаление частиц из полости носа происходит в течение 15–20 мин.

Главная роль в патогенезе аллергического ринита (АР) отводится IgЕ-опосредованным аллергическим реакциям. Аллерген, впервые попадающий в носовую полость с вдыхаемым воздухом, захватывается антигенпрезентирующими клетками и после фрагментации презентируется в виде пептидов Т-клеткам (Т2).

В результате такого взаимодействия Т2-лимфоциты активируютсяи продуцируютрядхарактерныхдляних цитокинов(ИЛ-4,ИЛ-5,ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13). Одновременно Т2-клетки экспрессируют молекулы СD40, которые, в свою очередь, связываются с СD40 на В-лимфоци- тах, что служит сигналом для В-клеток к индукции синтеза IgЕ. В итоге аллерген-специфические антитела фиксируются на тучных клетках

ибазофилах слизистой оболочки носа.

Врезультате первичного контакта аллергена с клетками иммунной системы формируется состояние, именуемое «сенсибилизация», при которомклиническиепроявления упациентовобычноотсутствуют.

У50–92 % больных АР развивается и поздняя фаза аллергической реакции немедленного типа, а именно: симптомы, возникшие в период раннего ответа, могут появляться вновь спустя 4–8, а иногда 12 ч после контакта с аллергеном и сохраняются до 24 ч без дополнительного контакта с ним. Эта фаза называется также отсроченной.

Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена. При персистирующем АР, когда происходит длительное воздействие низких концентраций аллергена, развивается хроническое аллергическое воспаление в слизистой оболочке носа.

При АР попадание аллергенов на слизистую оболочку уже через минуту вызывает симптомы заболевания в виде чиханья, зуда в полости носа, ринореи. Активность ресничек мерцательного эпителия сни-

23

жена. Важную роль в развитии симптомов АР играет назальная гиперреактивность, развитию которой способствует ухудшение экологической обстановки: ухудшение качества воздуха в жилых помещениях, офисах, учебных заведениях и производственных помещениях; кондиционированный воздух.

Формированию назальной гиперреактивности также способствуют вирусные инфекции. Назальная гиперреактивность – отличительный признак АР. Она может развиваться в результате повышения чувствительности слизистой оболочки носа к ирритантам и неспецифическим стимулам (например, к изменению температуры, сильным запахам). Индукция назальной гиперреактивности может приводить к появлению персистирующих симптомов назальной блокады и секреции слизи в течение некоторого времени после удаления этиологического агента.

Для диагностики используются тесты с метахолином, гистамином, причем усиление назальной гиперреактивности выявляется преимущественно у пациентов с АР. Наличие назальной гиперреактивности у пациентов с ринитами проявляется усилением назальных симптомов (ринорея, заложенность носа, чихание, зуд при появлении во вдыхаемом воздухе табачного дыма, сильных запахов парфюма, выхлопных газов машин, поллютантов, загрязнителей воздуха). Наличие назальной гиперреактивности ограничивает качество жизни пациентов с ринитом.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), выделяют сезонный и круглогодичный АР.

Основные клинические проявления АР:

зуд в полости носа;

ринорея (обильные водянистые выделения из носа);

чихание, чаще многократное, приступообразное;

заложенность носа.

Сезонный АР характеризуется повторяемостью симптомов в один и тот же период года, что связано с наличием в воздухе пыльцы причиннозначимых деревьев, трав, сорняков, а также спор плесневых грибов.

Сезонный АР чаще возникает внезапно, остро, с появления зуда в носу, многократного чихания, слизистых прозрачных выделений из носа, затруднения носового дыхания. Характерно сочетание сезонного

24

АР с сезонным аллергическим конъюнктивитом, что выявляется у 50–90 % пациентов. У некоторых больных ринит сочетается со средним серозным отитом, евстахиитом, фарингитом. Из-за раздражающего действия назального секрета у детей кожа над верхней губой зачастую мацерируется.

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением сезонного АР к основным симптомам заболевания могут присоединяться симптомы интоксикации в виде головной боли, недомогания, расстройства сна и др. У некоторых больных ослабевает обоняние.

Наличие общих антигенов у пыльцы растения с его листьями, стеблями, плодами, а также другими родственными растениями вызывает развитие перекрестных реакций между пыльцевыми и пищевыми аллергенами. Этот факт следует обязательно учитывать, назначая диету пациентам с сезонным АР. Например, при наличии аллергии к пыльце деревьев (в особенности березы) возможна перекрестная пищевая аллергия к яблокам, грушам, сливам, абрикосам, персикам, вишне, черешне, орехам, моркови, киви, петрушке, сельдерею.

При наличии сенсибилизации к аллергенам злаковых трав выявляется непереносимость пищевых злаков: овса, пшеницы, ячменя и др. При аллергии на сорные травы у пациентов может развиться непереносимость семян подсолнечника, а также продуктов их переработки (подсолнечное масло, халва, майонез), тыквенных (дыня, арбуз, огурцы, кабачки), пасленовых (томаты, баклажаны), крестоцветных (капуста, редька, горчица), лебедовых (свекла, шпинат) и напитков, в состав которых входит полынь.

В том случае, когда сезонный АР возникает в ответ на контакт с аллергенами спор плесневых грибов, необходимо учитывать возможность перекрестной пищевой непереносимости продуктов грибкового происхождения, а именно: сыров, кисломолочных продуктов, квашеной капусты, пива, кваса, сухих вин и др. Важно отметить, что пациенты с сезонным АР могут обладать повышенной чувствительностью к лекарственным средствам из группы фитотерапевтических, а при аллергии к грибкам – к пенициллинам и витаминам группы В.

Круглогодичный АР характеризуется наличием постоянной клинической симптоматики в течение года, отсутствием сезонных обострений.

У больных с круглогодичным АР проявляются все основные симптомы АР, поскольку они могут быть сенсибилизированы и к бытовым, и к пыльцевым аллергенам. Обострение заболевания и его

25

утяжеление могут носить отчасти сезонный характер. Кроме того, ингаляционные аллергены внутри жилища могут накапливаться в высокой концентрации в период активного размножения клещей и/или грибов, что, в свою очередь, может сопровождаться сезонным (периодическими) обострением заболевания.

Основные клинические симптомы круглогодичного АР:

ринорея (менее обильная, чем при сезонном АР);

заложенность носа;

зуд в полости носа и/или носоглотки;

чихание (чаще по утрам).

Указанные выше симптомы нарастают по частоте и выраженности по мере длительности заболевания, оказывая существенное влияние на качество жизни пациента. Зачастую у пациентов с круглогодичным АР одновременно выявляют нарушения слуха и обоняния. Возможно подтекание слизи по задней поверхности носоглотки.

У детей при внешнем осмотре обращает на себя внимание полуоткрытый рот, «аллергическое сияние», т.е. круги под глазами или потемнение нижних век из-за хронической назальной обструкции и дополнительная складка на нижнем веке (линия Дени), «аллергический салют» – потирание кончика носа ладонью снизу вверх, поперечная складка между кончиком и спинкой носа.

Симптомы круглогодичного АР беспокоят пациента практически постоянно, снижая его физическую, эмоциональную, профессиональную, социальнуюактивность. У больных ухудшается качество сна.

Дети, страдающие круглогодичным АР, часто жалуются на повышенную утомляемость, головную боль. У них происходит нарушение когнитивных функций (памяти, внимания и т.д.), страдает ночной сон, усиливается сонливость днем, раздражительность, появляется склонность к депрессиям.

Симптомы поражения слизистой оболочки носа при круглогодичном АР носят, как правило, двусторонний характер. У 30–50 % больных с круглогодичным АР развивается БА.

Диагностика

В настоящее время алгоритм диагностики АР следующий:

сбор аллергоанамнеза и общеклинического анамнеза;

аллергологическое обследование;

26

цитологическое исследование слизистой оболочки полости носа (эозинофилия);

консультация ЛОР-врача (риноскопия, риноманометрия и др.).

Основные принципы этиопатогенетической терапии АР:

устранение (элиминация) причинно-значимых аллергенов и провоцирующих факторов либо, при невозможности полной элиминации, уменьшение контакта с ними;

АСИТ;

фармакотерапия;

большую вспомогательную роль играют образовательные программы для пациентов.

Элиминационные мероприятия при сезонном АР

В период цветения растений, к которым у пациентов отмечается повышенная чувствительность, следует уменьшать время пребывания на улице в солнечные дни либо рано утром, т.е. в периоды наибольшей концентрации пыльцы в воздухе.

Не рекомендуется выезжать в загородную зону в течение всего сезона поллинации.

Следует использовать в доме на окнах занавески.

Нужно закрывать окна в машинах.

Следует планировать переезд на сезон поллинации в другую климатическую зону.

После возвращения с улицы домой обязательно нужно умываться или принимать душ.

При перекрестной пищевой аллергии следует исключить из рациона продукты, имеющие общие антигенные детерминанты с пыльцевыми аллергенами.

Элиминационные мероприятия при круглогодичном АР

Регулярная уборка помещений.

Отказ от содержания домашних животных, птиц, рыб и т.д.

Удаление плесени в жилых и нежилых помещениях, в которых пребывает пациент.

Исключение из продуктов питания причинно-значимых продуктов, способных вызвать перекрестные реакции.

27

Противопоказано применение лекарственных средств пенициллинового ряда при грибковой аллергии, а также НПВС, сульфаниламидов и др.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)

Наиболее эффективным, патогенетически обоснованным методом лечения АР является АСИТ.

Ситуационная задача

В середине июня к терапевту обратился больной 34 лет с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты рыжего цвета, по-

вышение температуры до 37,5 С, свистящее дыхание, обильную ринорею, чихание, зуд глаз. Из анамнеза известно, что обострение заболевания регулярно появлялось в начале июня в течение последних 6 лет, но носили менее выраженный характер.

Вопросы

1.Определите необходимые методы обследования для уточнения диагноза.

2.Какое лечение следует назначить больному, не дожидаясь ре-

зультатов обследования?

3. После дообследования выявлено наличие очагово-инфильтра- тивных теней в верхней доле правого легкого, наличие эозинофилов в мокроте, увеличение количества эозинофилов в периферической крови до 15 %. Какое лечение должен получать больной?

Ответы

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенологическое исследованиеоргановгруднойклетки,ЭКГ,анализмокротынаэозинофилы.

2.Антигистаминные препараты, ингаляционные глюкокортикоиды интраназально (фликсоназе), препараты кромоглиевой кислоты

ввиде стерильных глазных капель.

3.Преднизолон перорально в средних терапевтических дозах.

Тестовые задания

1.Распространенностьаллергическогоринитавразвитыхстранах: а) менее 1 %; б) более 50 %;

в) 10–20 %;

Ответ – в.

28

2. В стандарты лечения сезонного аллергического ринита легкого течения не включены препараты:

а) системные антигистаминные препараты; б) препараты кромогликата натрия; в) топические глюкокортикостероиды;

г) топические антигистаминные препараты; д) антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Ответ – б.

3.Аллергическийринитчащеначинаетсяубольныхстарше40лет: а) да б) нет

Ответ – б.

4. Аллергический ринит чаще регистрируется у: а) девочек; б) мальчиков;

в) частота одинаковая. Ответ – б.

5. Основными аллергенами у больных аллергическим ринитом являются:

а) домашняя пыль; б) клещ домашней пыли;

в) пыльца комнатных растений; г) пищевые продукты.

Ответ – а, б.

6. Основным препаратом для лечения сезонного аллергического ринита является:

а) сосудосуживающие капли; б) блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов;

в) топические антигистаминные препараты; г) все перечисленное.

Ответ – б.

7. Возможные причины хронического неаллергического ринита: а) хронический бактериальный синусит; б) прием медикаментов для контроля АД;

в) длительный прием сосудосуживающих капель;

29

г) круглогодичный аллергический ринит. Ответ – а, б, в.

8. Наиболее предпочтительна тактика ведения рецидивирующих полипозных риносинуситов:

а) полипотомия; б) эндоназальная терапия топическими глюкокортикоидами. Ответ – б.

9. В стандартах лечения круглогодичного аллергического ринита тяжелого течения не применяются следующие препараты:

а) назонекс; б) беконазе; в) кларитин; г) кромогексал; д) фликсотид. Ответ – г, д.

10.Эффект препаратов кромогликата зависит от его всасывания

вкровь:

а) да; б) нет.

Ответ – б.

11. У больного ежегодно в период с середины апреля и до конца мая возникают явления ринита и конъюнктивита. У данного больного наиболее вероятна сенсибилизация к пыльце:

а) деревьев; б) злаковых трав; в) сорных трав. Ответ – а.

12. Методы, применяемые на практике для диагностики аллергии к пыльце растений у больного поллинозом:

а) определение специфических IgE;

б) определение специфических лимфоцитов; в) определение фагоцитарной активности нейтрофилов;

г) определение фагоцитарной активности эозинофилов. Ответ – а.

30