Аллергические заболевания клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие

Лоратадин (код ATX: R06AX13) применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг по 10 мг 1 раз в сутки.

Левоцетиризин(кодATX:R06AE09)детямстарше6летвсуточной дозе5мг,детямввозрастеот2до6лет2,5мг/сутвформекапель.

Рупатадина фумарат (код ATX: R06AX28) применяют у детей старше 12 лет (рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.).

Фексофенадин (код ATX: R06AX26) применяют у детей 6–12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет 120–180 мг 1 раз в сутки.

Цетиризин (код ATX: R06AE07) детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.

Тяжелые, а также жизнеугрожающие проявления ПА (особенно при развитии кардиоваскулярных и респираторных симптомов) купируются введениемэпинефрина, код АТХ C01CA24.

Пациенты с сопутствующей бронхиальной астмой должны быть проинформированы о возможном риске развития респираторных проявлений после приема причинно-значимого аллергена и необходимости обязательного использования ингаляционных коротко действующих β2-агонистов (сальбутамол – код АТХ R03AC02) для купирования

развившейся бронхиальной обструкции.

Наружная терапия проводится дифференцированно с учетом патологических изменений кожи. Целью наружной терапии является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление воднолипидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей

Ситуационная задача

Пациентка М. 19 лет обратилась на прием в октябре с жалобами на жжение языка, его отечность, боли в животе, многократную рвоту, возникшие после употребления в пищу яблок.

Из анамнеза: БА в течение двух лет, базисную терапию не получает. Обострение заболевания возникает в мае-июне, в остальное время чувствует себя удовлетворительно.

Вопросы

1.Ваш диагноз?

2.Какиеисследованиянеобходимыдляподтверждениядиагноза?

71

Ответы

1.Бронхиальная астма (атопическая форма, легкое течение); поллиноз (сенсибилизация к аллергенам – к пыльце березы). Аллергия на пыльцу косточковых, аллергический гастрит, перекрестная пищевая аллергия на яблоки.

2.ФГС, определение IgE общего и специфического, кожные тесты в период ремиссии.

Рекомендовано ведение пищевого дневника, элиминационная диета, глюкокортикостероиды, энтеросорбенты, антигистаминные препараты.

Тестовые задания

1.Употребление вместе с аллергенным продуктом алкоголя: а) ускоряет проявление аллергических реакций; б) замедляет проявление аллергических реакций;

в) не оказывает влияния на время появление реакций. Ответ – а.

2.Наиболее аллергенные продукты питания:

а) огурцы; б) томаты; в) орехи;

г) коровье молоко; д) куриные яйца; е) красные яблоки. Ответ – в, г, д.

3. Следующие пищевые продукты являются гистаминолибераторами:

а) шоколад; б) яблоки; в) апельсины; г) орехи; д) пшеница. Ответ – а, в.

4. В аллергических реакциях немедленного типа наибольшее значение имеет:

а) сенсибилизация к аллергенам; б) наличие IgE-антител;

в) наличие IgG-антител;

72

г) наличие гиперчувствительности замедленного типа; д) все из перечисленного.

Ответ – а.

5. Наиболее частые проявления пищевой аллергии: а) приступ удушья; б) кишечная диспепсия; в) крапивница;

г) аллергический ринит; д) аллергический конъюктивит; Ответ – б, в.

6. Лечебные мероприятия при проявлении пищевой аллергии включают:

а) назначение системных глюкокортикоидов коротким курсом; б) назначение энтеросорбентов; в) использование ингаляционных глюкокортикоидов; г) промывание желудка;

д) назначение таблетированных антигистаминных препаратов. Ответ – а, б, г, д.

7. Формированию псевдоаллергической реакции на пищевые продукты способствуют следующие факторы:

а) нарушение синтеза простагландинов, лекотриенов; б) атопический статус; в) избыточный синтез тирамина кишечной микрофлорой; г) употребление алкоголя.

Ответ – а, в.

8. Патогенез истинных аллергических реакций на пищевые продукты может быть:

а) IgE-зависимым;

б) IgG/IgM-обусловленным; в) Т-зависимым; г) все варианты верны; Ответ – г.

9. Перекрестная пищевая аллергия чаще встречается при: а) аллергическом конъюнктивите; б) поллинозе;

в) наследственном ангионевротическом отеке. Ответ – б.

73

10. Дифференцировать пищевую аллергию необходимо с: а) муковисцидозом; б) кишечными инфекциями; в) язвенной болезнью;

г) дисбиозом кишечника. Ответ – а, б, г.

ТЕМА 8.Первичные иммунодефициты

Цель изучения темы: знать методы исследования системы иммунитета, принципы диагностики и лечения ИДС в терапевтической практике.

Первичные иммунодефициты (ПИД) – гетерогенная группа наследственных расстройств, причиной которых являются мутации специфических генов с дефектами в одном или нескольких компонентах иммунной системы.

Реализация генетического дефекта приводит к появлению широкого спектра заболеваний. В подавляющем большинстве случаев эти заболевания – результат повышенной чувствительности пациентов к инфекциям, предрасположенности к аутоиммунным и онкологическим заболеваниям, а также аллергии. К настоящему времени описано около 150 различных вариантов ПИД.

Классификация ПИД отражает этапы развития современной клинической иммунологии. Накопление новых данных о генетических дефектах иммунной системы требует регулярно пересматривать классификации этих нарушений.

В составлении классификаций приняли участие эксперты Всемирной организации здравоохранения и других организаций иммунологического профиля:

1968 г. – поражение клеточного и гуморального иммунитета, различные варианты агаммаглобулинемии и гипогаммаглобулинемии;

1972 г. – грубые дефекты стволовых клеток, Т- и В-лимфоци- тов (15 форм). В 1969 г. английский иммунолог И. Ройт (автор нескольких вариантов учебника по иммунологии) ввел символы Т- и В-лим- фоциты;

1974 г. – отечественная классификация, предложенная Р.В. Петровым и Ю.М. Лопухиным – организаторами первой в стране клиники

74

ПИД в Москве, где впервые в мире была проведена трансплантация комплекса «тимус-грудина, содержащая костный мозг» для лечения больных атаксией-телеангиэктазией.

Особенность данной классификации в том, что впервые выдвинута идея подразделения больных ПИД на группы в зависимости от блока того или иного этапа развития иммунной системы (блоки развития клеток). Отдельные или комбинированные генетические блоки позволили описать по крайней мере 12 вариантов ПИД.

Следует отметить, что данный принцип подразделения ПИД лег в основу классификации, предложенной позже членами экспертной комиссии Всемирной организации здравоохранения, членом которой был академик РАН Р.В. Петров;

1977 г. – дефекты отдельных этапов иммуногенеза, Т- и В-кле- ток, фагоцитоза, комплемента, функциональных расстройств, клеточных нарушений;

1997 г.,1999 г. и далее – молекулярные и генные дефекты;

2007 г. – расширение спектра заболеваний с включением новых групп: дефекты врожденного иммунитета, аутовоспалительные заболевания и др. Основу изложенного ниже материала составляют новые данные,обобщенныепорезультатампоследнейклассификации.

Согласно современной классификации, принятой в 2007 г., все

описанные на сегодняшний день генетически опосредованные иммунодефициты разделены на восемь групп, в каждой из которых, в свою очередь, выделяют подгруппы:

группа1–комбинированныеТ-иВ-клеточныеиммунодефициты;

группа 2 – преимущественный дефицит антител;

группа 3 – синдромы иммунодефицитов с хорошо охарактеризованными клиническими признаками;

группа 4 – генетические нарушения иммунной регуляции;

группа 5 – врожденные дефекты фагоцитов (числа, функций и/или того и другого);

группа 6 – дефекты врожденного иммунитета;

группа 7 – аутовоспалительные заболевания;

группа 8 – дефициты комплемента.

Основные клинические характеристики ПИД:

манифестацияиммунодефицита,какправило,сраннеговозраста;

рецидивирующие инфекционные поражения ЛОР-органов и органов дыхания;

рецидивирующие пиогенные инфекционные заболевания;

75

оппортунистические инфекционные заболевания с необычно тяжелым течением;

рецидивирование инфекционных заболеваний, вызванных одним и тем же типом патогена;

аутоиммунные или хронические воспалительные заболевания и/или лимфопролиферация;

характерны комбинации клинических особенностей для определенных синдромов;

ангиоотеки.

Согласно международным рекомендациям для врачей первичного звена здравоохранения, выделяют 12 признаков, настораживающих в отношении ПИД (по сути, это признаки «иммунной недостаточности») и являющихся диагностически значимыми:

частый отит (6–8 раз в год и чаще);

синусит (4–6 раз в год);

пневмония (2 раза в год и чаще);

абсцессы кожи и внутренних органов, особенно повторные;

антибиотикотерапия для купирования инфекции с применением антибиотиков внутримышечно или рег оz в течение 2 мес. и более,

атакже с использованием внутривенных антибиотиков;

не менее двух перенесенных инфекций, таких, как менингит, остеомиелит, сепсис;

отставание ребенка в росте и по массе в сравнении с возрастной нормой;

персистирующая молочница или грибковые поражения кожи в возрасте старше 1 года;

указание на наличие в семье больных ПИД, ранние смерти детей от тяжелых инфекций.

Анализ анамнеза по указанным признакам дает основание заподоз-

рить ПИД при условии выявления у больных хотя бы одного из этих показателей. В таких случаях необходимо углубленное обследование иммуннойсистемынаналичиепризнаковгенетическихнарушений.

Наиболее частые проявления ПИД – рецидивирующие инфекции или инфекции, вызванные оппортунистическими микроорганизмами. При этом природа возбудителя может зависеть от уровня поражения иммунной системы по клеточно-опосредованному, гуморальному, фагоцитарному, комплементзависимому или комбинированному типу.

Дефицит гуморального иммунитета часто связан с рецидивирующими инфекционными заболеваниями дыхательной системы. Сре-

76

ди пациентов с хроническими синуситами в 10 % случаев выявляют ОВИН. Иммунодефицит обнаруживают у 10 % детей с повторными пневмониями. У взрослых больных с бронхоэктазами иммунодефицит выявлен у 8 % пациентов.

ПИД не часто выявляют путем внешнего осмотра больного, тем не менее у некоторых пациентов бывают дисморфические и другие особенности. Так, отсутствие миндалин и аденоидов типично для пациентов с Х-сцепленной агаммаглобулинемией или Т-клеточными дефицитами, при которых в лимфатических узлах формирования герминативных центров не происходит.

Симптомы дисморфизма характерны для синдрома Ди Джорджи; микроцефалия – для синдромов Неймеген, Ди Джорджи, дефиците ядерного белка Сегаиппоз и др.

Целый ряд иммунодефицитных состояний сопровождается развитием нарушений скелета. Так, метафизарная дисплазия характерна для дефицита аденозиндезаминазы, синдрома Швахмана – Даймонда. Кожные проявления в виде пигментации выявляются при синдромах Чедиака – Хигаси, Грисцелли, Германски – Пудлака; отсутствие волос характерно для тяжелого комбинированного иммунодефицита. У больных атаксией-телеангиэктазией (синдром Луи-Бар) развивается мозжечковая атаксия, дефекты капилляров.

Общая клиническая характеристика первичных иммунодефицитов с преимущественным поражением Т-лимфоцитов:

появление симптомов в грудном возрасте (4–5 мес.);

повторные инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, грибами, микобактериями;

инфекционные заболевания, вызываемые оппортунистическими микроорганизмами (например, цитомегаловирус);

фатальные инфекционные заболевания, развившиеся врезультате вакцинацииживымивируснымивакцинамиилипослевведенияБЦЖ;

болезнь «трансплантат против хозяина» в результате трансфузии продуктов крови, содержащих лимфоциты, или внутриутробного попадания лимфоцитов матери;

увеличение риска малигнизации.

Общая клиническая характеристика первичных иммунодефицитов с преимущественным поражением В-лимфоцитов:

появление симптомов в возрасте 7–9 мес. после исчезновения материнских антител;

77

повторные инфекционные заболевания, вызванные инкапсулированными бактериями;

хронические очаги инфекции (синуситы, отиты, пневмонии, бронхоэктазы), гнойные лимфадениты, абсцессы;

менингиты, септицемия, остеомиелиты, возникшие в результате гематогенного распространения патогена;

редкая заболеваемость грибковыми и вирусными инфекциями (за исключением энтеровирусов);

выживаемость до зрелого возраста при проведении адекватного лечения;

гипоплазия периферических лимфатических узлов и назофарингеальной лимфоидной ткани (характерно для Х-сцепленной агаммаглобулинемии Брутона);

лимфоидная гиперплазия (гепатоспленомегалия при ОВИН);

повышеннаячастотааллергическихиаутоиммунныхзаболеваний. Комбинированные иммунодефициты, за исключением связанно-

го с Х-хромосомой тяжелого комбинированного иммунодефицита, наследуются преимущественно по аутосомно-рецессивному типу, в результате чего заболевают лица и мужского, и женского пола (причем мальчики составляют до 75 %).

Как правило, клинические симптомы ПИД проявляются в первые недели жизни в виде некорригируемой диареи, бактериальных и грибковых поражений кожи и слизистых оболочек, прогрессирующего поражения респираторного тракта, пневмоцистной пневмонии, вирусных инфекций, гипоплазии лимфоидной ткани.

Основные клинические критерии, позволяющие заподозрить комбинированный ПИД:

наличие тяжелых, часто летальных инфекций, начиная с периода новорожденности, у больных развиваются затяжные формы диареи, пневмонии, сепсис;

характерно инфицирование маловирулентными микроорганизмами, такими, как пневмоцисты, ЦМВ;

появление с рождения кожной сыпи в виде эритродермии. Обусловленной материнскими лимфоцитами, которые поступили к плоду во время беременности;

отставание ребенка в росте и массе.

В большинстве случаев заболевание заканчивается летальным исходом в раннем возрасте ввиду развития генерализованных оппор-

78

тунистических инфекций (возбудители – пневмоцисты, вирус герпеса, цитомегаловируса, кандиды, аденовирусы, вирус Эпштейна – Барр), а также генерализации БЦЖита и др.).

Основные принципы лечения больных с комбинированными первичными иммунодефицитами

Трансплантация гаплоидентичного костного мозга или костного мозга, взятого от полностью совместимого по НLА донора, причем перед трансплантацией из донорского костного мозга удаляют Т-лим- фоциты во избежание реакции «трансплантат против хозяина».

Заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами, интенсивное антибактериальное, противогрибковое и противовирусное лечение проводятся детям с ТКИД, страдающим инфекционными заболеваниями, в период поиска донора и подготовки к пересадке костного мозга. В последние годы получены крайне обнадеживающие результаты пересадки костного мозга: в 50–60 % случаев происходит существенное или полное восстановление функций иммунной системы. При невозможности пересадки костного мозга, несмотря на интенсивное консервативное лечение, летальный исход наступает в первые 1–3 года жизни.

Прогноз в данной группе заболеваний неблагоприятный. Дети чаще всего погибают от септических состояний. Пересадка костного мозга в первые 3–5 мес. жизни может быть высокоэффективной. В настоящее время во всём мире насчитывается более 400 пациентов с ТКИД, у которых трансплантация костного мозга оказалась эффективной.

Ситуационная задача

В пульмонологическое отделение городской больницы поступил больной 35 лет с жалобами на слабость, кашель с отделением большого количества мокроты (100–150 мл в сутки) желто-зеленого цвета,

обильное гнойное отделяемое из носа. Температура тела 38,7 С. Считает себя больным в течение 12 лет, в течение которых отмечается обострение бронхита 4–5 раз в год. Обострения протекают тяжело, требуется длительная антибактериальная терапия. Ремиссия хронического бронхита нестойкая, сохраняется продуктивный кашель, умеренная одышка. Обострения хронического гайморита до 6 раз в год. Перенес 6 пневмоний. Диагноз при поступлении: хронический бронхит в фазе обострения, хронический гайморит, обострение.

79

Вопросы

1.Предположительный диагноз?

2.Какие исследования необходимо провести для подтверждения

диагноза?

3.Какое лечение можно назначить до получения результатов исследований?

4.Какое лечение необходимо назначить после получения результатов исследований?

Ответы

1.Общая вариабельная иммунная недостаточность: гипогаммаглобулинемия (гипоиммуноглобулинемия IgG). Хронический гнойный бронхит с бронхоэктазами; хронический гайморит.

2.Оценка иммунного статуса: ОАК; общий белок и его фракции; определение концентрации иммуноглобулинов А М и G в сыво-

ротке крови; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; КТ легких;

3.Антибиотики.

4.Препараты стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Тестовые задания

1. Понятие иммунитет составляет:

а) способ защиты организма от живых тел и веществ, не входящих в структуру его тканей;

б) способ сохранения жизнедеятельности субъекта при воздействии на него патогенных микроорганизмов;

в) способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности;

г) способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки молекулярной чужеродности.

Ответ – в.

2. Первичные иммунодефициты возникают по причине нарушений системы иммунитета:

а) врожденного характера; б) приобретенного характера; в) все перечисленное верно; г) все ответы неправильные. Ответ – а.

80