Аллергические заболевания клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие

ко.Возможносочетаниеостройкрапивницыиангиоотека.Приангиоотее в патологический процесс вовлекается подкожная клетчатка. Острой крапивницейчащестрадаютдетииподростки.

Хроническая крапивница характеризуется периодическими обострениями, иногда в сочетании с ангиоотеками, которые длятся более 6 нед. В остальном проявления хронической и острой крапивницы одинаковы. В большинстве случаев причину хронической крапивницы установить не удается, при этом говорят о хронической идиопатической крапивнице. Хроническая крапивница более характерна для людей от 20 до 40 лет. Примерно у половины больных хронической крапивницей одновременно наблюдается замедленная крапивница от давления.

Холинергическая крапивница– заболевание, для которого характерно появление сыпи при повышении температуры тела. У некоторых больных сыпь возникает как после физической нагрузки, так и после теплового воздействия (например, после горячего душа). Для холинергической крапивницы характерны бледно-розовые волдыри диаметром несколькомиллиметров,окруженныеширокимикольцамиэритемы.

К хронической относится крапивница, вызванная физическими факторами.

Уртикарный дермографизм – эритема и волдырь, возникающие через несколько минут после проведения по коже тупым предметом с легким надавливанием. Распространенность уртикарного дермографизма составляет около 10 %, он часто сочетается с острой или хронической крапивницей. В этих случаях, помимо гиперемии и волдырей, наблюдается еще и зуд. Некоторые авторы выделяют замедленную форму уртикарного дермографизма. По мнению других авторов, она соответствует замедленной крапивнице от давления.

Крапивница от давления. Различают две формы крапивницы от давления – немедленную и замедленную. В первом случае волдыри и эритема появляются через несколько минут после надавливания на кожу (без трения или растяжения). Сыпь сопровождается жжением и держится около 30 мин (не более 2 ч). Во втором случае темные, зудящие и болезненные волдыри появляются в участках тела, подверженных длительному сдавлению: на плечах после ношения рюкзака или сумки на ремне, на кистях после ношения тяжелых сумок, на стопах после длительной ходьбы, на ягодицах и задней поверхности бедер после длительного сидения, а также на тех участках тела, которые сдавливаются тесной одеждой (нижним бельем, брюками). Сыпь по-

41

является в среднем через 3,5 ч после раздражения кожи и сохраняется около 36 ч. Может наблюдаться недомогание, лихорадка, озноб и головная боль.

Солнечная крапивница – редкая форма крапивницы, возникающая под действием ультрафиолетового излучения. Согласно патогенетической классификации, выделяют 2 типа солнечной крапивницы:

I тип – крапивница, опосредованная IgE к антигенам, присутствующим только в сыворотке больных; II тип – крапивница, опосредованная IgE к антигенам, присутствующим в сыворотке как больных, так и здоровых. Сыпь при солнечной крапивнице возникает через несколько минут или часов после действия ультрафиолетового излучения. При фиксированной солнечной крапивнице сыпь появляется в одних и тех же участках даже при облучении всего тела.

Холодовая крапивница. Эту форму крапивницы вызывает холодная вода или холодный воздух. Охлаждение всего тела может приводить к тяжелым системным реакциям из-за одновременной дегрануляции большого числа тучных клеток. При холодовой крапивнице реакция обычно развивается в течение нескольких минут. Проба с кубиком льда положительна. При тяжелых обострениях наблюдается слабость, головная боль, головокружение, одышка, тахикардия.

Изредка больные предъявляют жалобы на боль в животе и тошноту. После употребления холодной пищи возможен отек языка и глотки (наблюдается менее чем у 5 % больных). Примерно 70 % больных холодовой крапивницей – женщины. Заболевание может развиться в любом возрасте, однако средний возраст его начала 25 лет, средняя продолжительность первого обострения 1,5 года.

Вторичные формы холодовой крапивницы Семейная холодовая крапивница – редкая форма крапивницы,

наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Характерны пятни- сто-папулезная сыпь и жжение, возникающие через 0,5–3 ч после действия холода. Возможны системные проявления: лихорадка, озноб, артралгия, лейкоцитоз. Проба с кубиком льда отрицательна. Существует редкая форма заболевания, при которой крапивница возникает спустя 20–30 ч после действия холода. Поскольку высыпания при этом сопровождаются зудом и жжением, нередко ошибочно ставится диагноз хронической идиопатической крапивницы.

Рефлекторная холодовая крапивница – генерализованная или местная реакция на холод, подобная холинергической крапивнице.

42

Иногда она возникает только при охлаждении всего тела. Местная реакция на холод проявляется сыпью, возникающей вокруг охлажденного участка кожи, в то время как кожа, непосредственно контактировавшая с холодом, не поражается.

Холодовая эритема проявляется эритемой и болью при охлаждении. Проба с кубиком льда положительна.

Тепловая крапивница – редкое заболевание, для которого характерны крупные волдыри, возникающие после теплового воздействия. Размер волдырей отличает тепловую крапивницу от холинергической. Тепловая крапивница может сочетаться с холодовой. Описан случай сочетания тепловой крапивницы с солнечной.

Вибрационная крапивница – волдыри возникают при сотрясении тела, конечностей, тряской езде, работе с движущимися машинами и механизмами, отбойным молотком.

Аквагенная (гидрогенная) крапивница – заболевание, при кото-

ром сыпь возникает после контакта с водой любой температуры. Сыпь такая же, как при холинергической крапивнице, появляется через несколько минут после контакта с водой. По-видимому, эта реакция также обусловлена дегрануляцией тучных клеток.

Адренергическая крапивница. Заболевание напоминает холи-

нергическую крапивницу. Однако волдыри более мелкие, красные и окружены белым венчиком. Провоцирующий фактор – эмоциональное перенапряжение. Эффективен пропранолол.

Контактная крапивницавозникает при контакте кожи или слизистыхсопределенными веществами.Характернаэритемаи волдыри,реже отмечается покалывание, зуд или жжение в отсутствие эритемы и волдырей. В развитии контактной крапивницы участвуют как иммунные, так и неиммунные механизмы. Наиболее частая причина иммунной контактной крапивницы – латекс. В тяжелых случаях, особенно при контакте с латексом слизистых (например, с резиновыми трубками или катетерами), возможен анафилактический шок. Неиммунную контактную крапивницу вызывают, например, соли коричной кислоты, используемые в качестве пищевых добавок. Сыпь при контактной крапивнице сохраняется от несколькихминутдонесколькихсуток.

Для диагностики как правило, достаточно собрать аллергологический анамнез пациента, назначить элиминационный пищевой режим, при необходимости провести провокационные тесты и анализ на определение специфических IgE-антител. Эозинофилия в периферической крови также косвенно указывает на аллергический генез крапив-

43

ницы. Уточняют, какие лекарственные средства (в том числе безрецептурные, для местного применения и т.д.) пациент применял. Выясняют, не принимал ли больной H1-гистаминоблокаторы, и если принимал, то какова их эффективность. Определяют, с какими веществами контактирует больной на производстве и в быту, не появляется ли сыпь перед менструацией. Важно узнать, не употреблял ли он непривычную для него пищу, не совершал ли дальние поездки. Уточняют, не страдает ли больной желудочно-кишечными, аутоиммунными заболеваниями или злокачественными новообразованиями, поскольку все они могут быть причиной хронической крапивницы.

Идентифицировать уртикарные элементы, как правило, нетрудно. В случае пигментной крапивницы высыпания представляют собой гиперпигментированные пятна различного размера и локализации, которые при расчесывании трансформируются в волдыри, а холинергическая крапивница характеризуется мелкими гиперемированными уртикариями размером 1–3 мм, которые окружены участками гиперемии.

Если на основании опроса не удается выявить причинный фактор, то необходимо провести комплексное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы, направленные на выявление очагов хронической инфекции, системного заболевания, неопластического процесса, эндокринной патологии.

Острая крапивница. Диагноз острой крапивницы ставят, если появление волдырей, сопровождающихся зудом, не было спровоцировано физическими факторами, и сыпь сохраняется не более 6 нед. Чтобы определить, как долго сохраняются отдельные элементы сыпи, несколько недавно появившихся волдырей обводят ручкой и просят больного отметить, когда они исчезнут. При острой крапивнице волдыри сохраняются не более 24 ч. Во время физикального исследования тщательно осматривают кожу для исключения других кожных болезней. Отмечают, не увеличены ли лимфоузлы, нет ли хронических очагов инфекции. Исключают уртикарный дермографизм. Для этого с легким давлением проводят по коже тупым предметом.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и общий анализ мочи. При этом можно обнаружить лейкоцитоз, эозинофилию, признаки инфекции мочевых путей. Для исключения пищевой аллергии проводят провокационные пищевые пробы.

Основные направления лечения крапивницы: 1) установление причинных факторов;

44

2)элиминация причинных агентов;

3)купирование обострения;

4)базисная терапия (антигистаминные препараты II и III поко-

ления);

5)лечение основного заболевания;

6)коррекция сопутствующих заболеваний;

7)профилактика.

Основное лечебное мероприятие – устранение контакта с ве-

ществами, которые вызывают крапивницу. Это могут быть аллергены, лекарственные средства и вещества, сходные с ними по структуре, пищевые продукты. Больным рассказывают, какие лекарственные средства и пищу им не следует принимать, и объясняют, как пользоваться набором для самостоятельных инъекций адреналина. Все больные должны носить при себе опознавательный браслет (памятку). При хронической крапивнице противопоказаны аспирин и другие НПВС, так как они могут вызвать обострение заболевания, особенно при сочетании крапивницы с бронхиальной астмой, полипами носа, хроническими синуситами и непереносимостью аспирина.

Диета. Единого мнения о роли диеты в лечении крапивницы нет. По некоторым данным, примерно в 35 % случаев обострение хронической идиопатической крапивницы вызывают пищевые добавки: красители, приправы и консерванты (например, сульфиты, бутилгидроксианизол и бутилгидрокситолуол). Однако достоверных данных об эффективности диет с исключением перечисленных веществ, а также салицилатов и тартразина нет.

Есть сообщения, что при хронической идиопатической крапивнице иногда эффективна диета в сочетании с H1-гистаминоблокатора- ми в низких дозах. Однако результаты такого лечения становятся заметными не ранее чем через 3 мес. Неэффективность диет, возможно, объясняется тем, что больные соблюдают их недолго. Следует помнить, что неоправданное применение элиминационных диет может приводить к нарушениям питания.

Атопический дерматит (АтД) – одно из самых распространенных аллергических заболеваний, поражающих прежде всего детей. Манифестирует с грудного возраста и сохраняется в ряде случаев в течение всей жизни пациента.

По данным эпидемиологических исследований, распространенность АтД сильно варьируется в разных странах и даже внутри одной страны в зависимости от региона. Так, распространенность АтД в Ев-

45

ропе составляет 15–20 %, в Австралии до 31 %, в Азии 5 %. В России до32%детейввозрасте2–3летимеютсимптомыАтД.Начинаяс70-хго- дов XX в. происходит неуклонный рост заболеваемости АтД и частоты ранних проявлений первых симптомов заболевания у детей (начиная с возраста 1–2 мес).

До настоящего времени о патогенезе и этиологии данного заболевания единого мнения нет. Неоднократно происходила смена терминологии. У некоторых больных (10–40 %) установлена неаллергическая природа дерматита.

АтД – аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, характерные возрастные особенности, локализацию и морфологию очагов воспаления. Заболевание проявляется кожным зудом и обусловлено гиперчувствительностью к аллергенам и неспецифическим раздражителям.

АтД служит одним из первых проявлений «аллергического марша» у ребенка и одновременно существенным фактором риска развития у него в будущем АР и БА.

В патогенезе АтД ведущую роль играют иммунные механизмы. Установлено, что ДК кожи (клетки Лангерганса) презентируют антиген Т-хелперам, активация которых происходит по Т2-типу. Активизированные Т2-лимфоциты продуцируют цитокины, особенно ИЛ-4, в коже больных АтД обнаруживают значительно больше клеток Лангерганса, чем у здоровых.

При повторном поступлении аллергена происходит дегрануляция тучных клеток и выделение медиаторов воспаления, запускающих раннюю фазу аллергической реакции, клинически проявляющейся зудом кожных покровов, гиперемией, отеком. В дальнейшем под действием ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8 происходит усиление миграции эозинофилов и макрофагов в очаг воспаления и хронизация аллергического воспаления кожи.

Одна из ключевых особенностей иммунологических нарушений в коже – взаимодействие эпителиальных, дендритных и лимфоидных клеток с выделением медиаторов аллергического воспаления в очагах поражения.

Иммунорегуляторные нарушения при АтД:усиление синтеза IgЕ;

46

увеличение уровня специфических антител к различным аллергенам, включая пищевые и аэроаллергены;

увеличение уровня IgЕ-антител, специфичных к микроорганизмам и энтеротоксинам;

усиление экспрессии СD23 на В-лимфоцитах и моноцитах;

усиление выделения гистамина базофилами;

снижение числа и функциональной активности Т-лимфоцитов;

увеличение секреции ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 Т2-лимфоцитами;

снижение секреции IFN Т2-лимфоцитами;

увеличение уровня ИЛ-10, простагландина Е и циклической адено-зинмонофосфатфосфодиэстеразы моноцитов.

АтД манифестирует в раннем детском возрасте и к 5 годам развивается у 90 % пациентов. У детей младше 2 мес. заболевание на-

чинается редко, возможно, ввиду незрелости иммунного ответа в этом возрасте. Прогнозировать дальнейшее течение АтД трудно, и данные разных авторов противоречивы. В основном больше, чем у 50 % детей, у которых АтД манифестирует в первые 2 года жизни, сохраняются симптомы заболевания и во взрослом состоянии. Диагностика АтД основана на определении ряда симптомов: основных и дополнительных.

Основные симптомы АтД:

зуд;

поражение лица и разгибательных поверхностей конечностей у

детей;

лихенификация в сгибательных участках конечностей;

хронический рецидивирующий дерматит;

другие атопические заболевания в анамнезе у пациента;

отягощенный семейный анамнез.

Дополнительные симптомы АтД:

ксероз;

инфекционные поражения кожи;

дерматиты конечностей;

ихтиоз;

гиперисчерченность ладоней;

себорейная экзема;

экзема соска у женщины;

белый дермографизм.

47

Принципиальными для диагностики являются симптомы зуда, рецидивирующее течение, типичная морфология и локализация кожного поражения, анамнез атопического заболевания.

Острый АтД характеризуется интенсивным зудом, эритематозными папулами, экскориациями, появлением везикул и серозного экссудата.

Подострый АтД характеризуется эритемой, экскориациями, папулами.

Для хронического АтД характерно утолщение кожи с фиброзными папулами. У пациентов с хроническим АтД возможны все три типа кожных поражений.

У грудных детей первоначально вовлекается лицо, волосистая часть головы, разгибательные поверхности конечностей. Паховая зона обычно не затронута. Поражение в паховой зоне может быть вторичным. У детей раннего возраста с АтД, наоборот, обычно поражается межягодичная область.

Все пациенты с АтД имеют повышенную чувствительность кожи к инфекциям, таким, как герпес, моллюск, папилломавирусы. Суперинфекция может быть причиной обострения АтД.

У80–85 % больных АтД выявляют сенсибилизацию к пищевым

иингаляционным аллергенам, что предполагает важную роль аллер-

генов в инициации этого заболевания.

Классификация АтД основана на параметрах, отражающих возрастные аспекты, распространенность процесса и степень его тяжести. В соответствии с этим выделяют три возрастных периода, различающихся клиническими проявлениями.

Во всех возрастных периодах у больных АтД возникает зуд разной степени интенсивности, вплоть до скальпирующего.

По распространенности кожного процесса различают ограни- ченно-локализованный АтД – поражение затрагивает локтевые и/или подколенные складки, кисти рук, кожу шеи и/или лица. Площадь поражения составляет до 10 % кожных покровов.

В основе диагностики АтД лежит комплексное клинико-аллер- гологическое обследование, включающее:

сбор аллергоанамнеза;

постановку кожных аллергопроб (по показаниям – провокационные пробы);

лабораторную диагностику (уровень общего IgЕ, аллергенспецифических IgЕ-антител), иммунологические исследования.

48

АтД развивается в любом возрасте и характеризуется истинным полиморфизмом сыпи. В типичных случаях заболевание имеет характерную клиническую картину и четкие критерии для постановки диагноза. Однако симптомы и морфологические признаки поражения кожи, свойственные АтД (в виде эритемы, папулезных или папуловезикулезных элементов, сухости, шелушения, трещин, экскориаций, инфильтрации и лихенификации кожи), могут встречаться и при других кожных заболеваниях, а также бывают проявлениями целого ряда метаболических, неопластических и иммунодефицитных состояний.

В настоящее время концепция лечения АтД предполагает учитывать роль различных факторов в развитии заболевания (аллергенов, инфекционных агентов, ирритантов, факторов окружающей среды, эмоциональных стрессов) и оценивать их важность с первых этапов лечения. Исходя из этого лечение включает ряд мероприятий:

общие мероприятия;

идентификация и элиминация факторов, обостряющих заболевание (ирритантов, аллергенов), контроль окружающей среды;

– решение индивидуальных психосоциальных вопросов, касающихся качества жизни пациентов;

образовательная программа, обучение родителей, реабилитация, профилактика;

фармакотерапия системная и местная;

местные мероприятия;

гидратация кожи;

применение топических глюкокортикоидов (низкой и средней активности);

использование топических ингибиторов кальциневрина (особенно на область лица);

антиинфекционная терапия;

противозудное лечение.

Если заболевание носит тяжелый характер, и все вышеуказанные мероприятия не приносят улучшения, то необходимо скорректировать лечение, в том числе применяя глюкокортикоиды системно, а также генно-инженерные биологические препараты.

Пациенты с АтД имеют низкий порог чувствительности к ирритантам, в связи с чем распознавание и удаление ирритантов – важный фактор успешного лечения заболевания. К ирритантам относят детергенты, мыла, химические вещества, поллютанты, абразивные мате-

49

риалы. Температура и влажность окружающей среды существенно влияют на течение АтД.

Системная антибактериальная терапия бывает необходима при лечении АтД, осложненного вторичной инфекцией. Применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, топические антистафилококковые антибиотики. Больным рекомендуют ежедневно принимать душ/ванну, используя различные эмоленты. Если у пациентов развивается герпетическая экзема, то в лечение включают ацикловир.

Противозудные средства. Даже частичное уменьшение зуда существенно улучшает качество жизни пациентов с АтД. Показано, что причиной зуда являются медиаторы (не только гистамин): нейропептиды, провоспалительные цитокины.

Системные блокаторы Н1-рецепторов гистамина и анксиолитики могут уменьшить зуд благодаря их транквилизирующему и седативному эффекту. Трициклические антидепрессанты способны связывать Н,- и Н2-рецепторы, и в небольшой дозе их можно применять на ночь. В тяжелых случаях назначают локальные анестетики.

Методы лечения пациентов с АтД классифицируют в зависимости от того, нуждается ли пациент в наружной или системной терапии. К наружным методам лечения относят эмоленты или увлажняющие средства, глюкокортикостероиды и ингибиторы кальциневрина. Кроме того, недавно в США был одобрен топический ингибитор PDE4 для лечения АтД легкой или средней степени тяжести. К небиологическим системным методам лечения относятся фототерапия и перечисленные на данном слайде системные иммунодепрессанты.

Системные иммунодепрессанты, в зависимости от действующего вещества, можно назначать внутрь или вводить инъекционно. Важно отметить, что циклоспорин является единственным нестероидным системным иммунодепрессантом, который одобрен для лечения АтД в большинстве стран ЕС и в Японии. Кроме того, использование циклоспорина в некоторых случаях рекомендовано AAD, но остается применением препарата по незарегистрированным показаниям в США.

Что касается других системных иммунодепрессантов, то использование азатиоприна, метотрексата и микофенолатамофетила по незарегистрированным показаниям упоминают AAD и EADV. Дупилумаб является единственным системным биологическим препаратом, одобренным в США, ЕС и Японии для лечения взрослых пациентов с АтД. В США дупилумаб одобрен для лечения взрослых пациентов со сред-

50