Аллергические заболевания клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие

Процессы, протекающие в организме при анафилаксии, подразделяют на три стадии:

1)иммунологическую;

2)патохимическую (биохимическую);

3)патофизиологическую.

Содержание миммунологической стадии анафилаксии является сенсибилизация, или процесс возникновения повышенной чувствительности. Наиболее быстро сенсибилизация возникает при парентеральном поступлении аллергенов, но возможна и при оральном и ингаляционном поступлении. Факт первичного или повторного контакта с аллергеном (гаптеном) может оказаться невыясненным и незамеченным.

Фаза сенсибилизации характеризуется иммунологической перестройкой организма, процессом выработки кожно-сенсибилизирую- щих или гомоцитотропных антител (или реагинов).

При аллергических реакциях с подобным механизмом взаимодействие аллергена с антителами происходит на органах и клетках, где фиксированы антитела, т.е. на шоковых органах. К ним относится кожа, ткань гладкомышечных органов, клетки крови, нервная ткань, активные клетки соединительной ткани. IgE-зависимая дегрануляция инициируется только специфическими аллергенами, которые в организме связываются с молекулами IgE, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток.

91

Второй путь возникновения анафилактической реакции – первичное образование в крови комплекса аллерген–антитело с последующей его фиксацией на шоковых органах и тканях.

При третьем пути поврежденные клетки сами по себе несут антигенный компонент, т.е. являются аллергенами, и благодаря этому они реагируют с антителами.

Патохимическую стадию анафилаксииможно представить сле-

дующим образом: действие комплекса аллерген–антитело вызывает подавление активности ингибиторов тканевых и сывороточных ферментов. В процессе дегрануляции базофилов периферической крови и тучных клеток, совпадающем с данной стадией аллергической реакции, в большом количестве выделяются медиаторы – гистамин, брадикинин, серотонин, различные цитокины.

Патофизиологическая стадия анафилаксии представляет со-

бой комплекс расстройств, лежащих в основе клинической картины анафилаксии и других аллергических заболеваний. Характерна контрактура гладкомышечных органов; сокращение гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол, кишечника, мочевого пузыря, матки и других органов; нарушение сосудистой проницаемости.

Другим патологическим процессом, составляющим сущность патофизиологической фазы, является аллергическое воспаление, которое развиваетсянакоже,слизистыхоболочкахивовнутреннихорганах.

Существует закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм до первых симптомов, тем тяжелее клиническая картина анафилаксии. Наибольший процент летальных исходов анафилаксия дает при ее развитии спустя 3–10 мин после попадания в организм аллергена.

Анафилаксия может начинаться с «малой симптоматики» в продромальном периоде, который обычно исчисляется от нескольких секунд до часа. При молниеносном развитии анафилаксии продромальные явления отсутствуют – у больного внезапно развивается тяжелый коллапс с потерей сознания, судорогами, который нередко заканчивается летально.

В зависимости от скорости развития реакции на аллерген выделяют следующие формы анафилаксии:

–молниеносная – развивается в течение 1–10 мин;

–немедленная – проявляется через 30–40 мин;

–замедленная – проявляется через 2–3 ч и более ч.

92

Молниеносная форма анафилаксии развивается через 1–2 мин

(до 10 мин) после поступления аллергена. Иногда больной не успевает даже предъявить жалобы. Данная анафилаксия может возникать без предвестников или с их наличием (чувство жара, пульсация в голове, потеря сознания). При осмотре отмечается бледность или резкий цианоз кожи, судорожные подергивания, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет. Пульс на периферических сосудах не определяется. Тоны сердца резко ослаблены или не выслушиваются. Дыхание затруднено. При отеке слизистых оболочек верхних дыхательных путей дыхание отсутствует.

Немедленная форма анафилаксииразвивается через 30–40мин после введения аллергена. Больной жалуется на ощущение жара, нехватку воздуха, головную боль, боль в области сердца. Затем появляется цианоз или бледность кожи и слизистых оболочек, затрудненное дыхание. Артериальное давление не определяется, пульс – только на магистральныхсосудах.Тонысердцаослабленыилиневыслушиваются.Зрачки расширены,реакцияихна светрезкосниженаилиотсутствует.

Замедленная форма анафилаксии наблюдается через 2–3 ч по-

сле поступления аллергена. Специфическим признаком являются аллергические высыпания на коже.

В зависимости от выраженности органических нарушений выде-

ляют несколько вариантов течения анафилаксии:

–респираторный (астмоидный);

–кожный;

–васкулярный;

–абдоминальный.

Респираторный вариант характеризуется прежде всего удушьем, которое в одних случаях обусловлено бронхоспазмом, в других – ларингоспазмом и отеком гортани. У больных при этом наблюдается одышка, чувство стеснения в груди, кашель.

Кожный вариант характеризуется кожным зудом, крапивницей, ангиоотеком.

Васкулярный вариант чаще наблюдается у лиц старше 45 лет. Преобладают нарушения сердечно-сосудистой системы и ЦНС. В первом случае по клинической картине шок напоминает инфаркт миокарда, отек легких, а во втором – нарушение мозгового кровообращения или эпилепсию.

93

Абдоминальный вариант характеризуется резкой приступообразной болью в животе (чаще разлитой, реже – в надчревной области), тошнотой, рвотой.

В тяжелых случаях возможны мидриаз, пена изо рта, судороги, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища. Иногда летальный исход может наступить значительно позже (до 14 дней) в связи с изменениями в почках (гломерулонефрит, почечная недостаточность), кишечнике (профузные кишечные кровотечения), сердце (миокардит), головном мозге (отек, кровоизлияние).

По тяжести анафилаксию условно разделяют на 3 степени. Легкая степень. Клиническая картина характеризуется нерезко

выраженными симптомами шока: появляется бледность кожных покровов, головокружение, кожный зуд, крапивница, осиплость голоса. Нередко отмечаются признаки бронхоспазма, схваткообразные боли в животе. Сознание сохранено, но больной может быть заторможен (обнубиляция). Отмечается умеренное снижение артериального давления. Пульс частый, нитевидный. Продолжительность анафилаксии легкой степени – от нескольких минут до нескольких часов.

Средняя степень характеризуется развернутой клинической картиной: больной предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в области сердца, нарушение зрения и слуха, кожный зуд. Может быть тошнота, рвота, кашель и удушье (часто стридорозное дыхание). Сознание больного угнетено (сопор). При осмотре кожных покровов выявляется крапивница, ангионевротический отек.

Характерна резкая смена гиперемии кожи бледностью. Кожные покровы холодные, покрыты липким потом. Цианоз губ. Зрачки расширены. Нередко отмечается появление судорог. Со стороны сердца – тахикардия, пульс нитевидный или не определяется, артериальное давление не определяется. Может отмечаться непроизвольное мочеиспускание и дефекация, пена в углу рта.

Тяжелая степень составляет 10–15 % всех случаев анафилаксии, развивается молниеносно и характеризуется отсутствием продромальных явлений, внезапной потерей сознания, судорогами. Больные теряют сознание, падают. Появляются клонические и тонические судороги, холодный липкий пот, цианоз. Артериальное давление и пульс не определяются. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация, пена в углу рта. Зрачки расширены. Летальный исход наступает в течение

5–40 мин.

94

После выхода из шокового состояния у больных некоторое время сохраняются нарушения функции различных органов и систем в течение 3–4 нед. В связи с возможностью развития послешоковых осложнений такие больные требуют врачебного наблюдения.

Диагностика основывается на подробно описанной выше клинической картине.

Доврачебная помощь предполагает обязательные противошоковые меры на месте возникновения анафилаксии. Следует немедленно прекратить поступление антигена. При введении антигена в вену конечности можно на 30мин наложить жгут проксимальнее места инъекции, но при этомнеобходимораспускатьегона3минчерезкаждые5мин.

При развитии анафилаксии пациент должен быть помещен в позицию лежа на спине с поднятыми нижними конечностями. Однако в случаях тяжелых расстройств вентиляции при отсутствии выраженной артериальной гипотензии положение с приподнятым головным концом может оказаться предпочтительнее.

Необходимо прекратить введение седативных, гипнотических и анестетических препаратов – эти препараты снижают компенсаторные возможности организма, особенно в случае шока.

Используются следующие группы препаратов:

–адренергические препараты в место введения лекарственного аллергена (адреналин 0,5–1 мл 0,1 % раствор);

–глюкокортикоиды (ГК)(преднизолон из расчета 1–2 мг/кг веса больного или дексаметазон 4–20 мг, или гидрокортизон 100 – 300 мг);

–ксантины при бронхоспазме и затруднении дыхания (эуфиллин

5–10 мл 2,4 % раствор);

При отсутствии терапевтического эффекта через 10–15 мин введение указанных лекарств повторяют. При введении лекарства-аллер- гена на область конечностей накладывают жгут выше места инъекции

иобкалывают это место адреналином, разведенным физиологическим раствором 1: 10.

При возникшей анафилаксии от пенициллина после адреналина

иГК показано быстрое в/м введение 1 000 000 EД пенициллиназы, растворенной в 2 мл физиологического раствора или дистиллированной воды. При анафилаксии от бициллина пенициллиназу вводят в

течение 3 сут по 1 000 000 ЕД.

При пероральном приеме лекарства-аллергена промывают желудок, если позволяет состояние больного. Интенсивная терапия анафилаксии

95

проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)приотсутствииэффектаотобязательныхпротивошоковыхмер.

Антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, так как они сами могут оказывать гипотензивное действие, особенно пипольфен (дипразин). Их вводят в

основном для снятия или предотвращения кожных проявлений. Они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни.

Глюкокортикоидные препараты рекомендуется применять в любых затянувшихся случаях анафилаксии, а так как предугадать тяжесть и длительность реакции невозможно, то следует проводить введение глюкокортикоидных препаратов в любом периоде. В остром периоде 30–60мг преднизолона или 125мг гидрокортизона вводят подкожно (п/к), в тяжелых случаях – в/в струйно с 10мл 40 % раствора глюкозы или изотоническогорастворахлориданатрияиливкапельнице.

Эти дозы можно повторять каждые 4 ч до купирования острой реакции. В дальнейшем для предотвращения аллергических реакций по иммунокомплексному или замедленному типу и предупреждения аллергических осложнений рекомендуется применять кортикостероидные препараты внутрь на протяжении 4–6 сут с постепенным снижением дозы по1/4–1/2 таб. всутки.

При появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии (адреналин, преднизолон, антигистаминные препараты) необходимо по жизненным показаниям произвести трахеостомию. Больного переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) 40 % кислородом. С помощью электроотсоса удаляют слизь из дыхательных путей.

При судорожном синдроме с сильным возбуждением рекомендуется ввести внутривенно 1–2 мл дроперидола (2,5–5 мг).

При выраженном отечном синдроме (отек мозга, кома) с успехом применялась инфузия жидкостей с высоким осмотическим давлением (маннитол, нативная плазма).

Увеличение ОЦК является важнейшим условием успешного лечения артериальной гипотензии при анафилаксии. Восполнение ОЦК производится путем в/в капельного введения кристаллоидных или коллоидных растворов. Вводят в/в капельно раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида. Объем жидкости определяют исходя из уровней артериального давления и центрального венозного давления (ЦВД), величины диуреза.

96

Хорошим волемическим эффектом обладают современные плазмозаменители на основе гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол) и желатина (гелофузин). При появлении признаков клинической смерти проводятся реанимационные мероприятия по стандартномуалгоритму.

Прогноз при анафилаксии зависит от своевременной, интенсивной и адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации организма. Купирование острой реакции не означает еще благополучного завершения патологического процесса. Поздние аллергические реакции, которые наблюдаются у 2–5 % больных, перенесших анафилаксию, а также аллергические осложнения с поражением жизненно важных органов и систем организма могут представлять в дальнейшем значительную опасность для жизни. Считать исход благополучным можно только спустя 5–7 сут после острой реакции.

Ситуационная задача

Рабочему промышленного предприятия проводится вакцинация против гриппа.

Через 10 минут после подкожной инъекции появился сухой кашель, слабость, головокружение, шум в ушах, боль в животе, зуд кожных покровов, высыпания по типу крапивницы.

Объективно: пациент в сознании; кожные покровы бледные; тоны сердца звучные, ритмичные; ЧСС 105 в мин; АД 90/60 мм рт.ст.; дыхание везикулярное, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие хрипы; ЧД 25 в мин.

Вопросы

1.Ваш диагноз.

2.Последовательность лечебных мероприятий.

Ответы

1. Анафилактическая реакция на вакцину: анафилактический шок, легкойстепенитяжести,остроедоброкачественноетечение,крапивница.

2.Последовательность лечебных мероприятий:

–обколоть место инъекции 0,3–0,5 мл 0,1 % раствором адреналина подкожно, ввести внутривенно с интервалом в 5–10 минут;

97

–после стабилизации артериального давления, срочно начать внутривенное капельное введение норадреналина (мезатона) 0,2 % – 1,0–2,0 мл на 50 мл 5 % раствора глюкозы;

–внутривенноввестипреднизолон60–180мг,дексаметазон8–20мг, гидрокортизонгемисукцинат 200–400 мг;

–внутримышечно ввести 2,0 мл 0,1 % раствора тавегила или 2 % раствора супрастина;

вызвать специализированную реанимационную бригаду; госпитализировать больного.

Тестовые задания

1.Принаследственномангионевротическомотекеимеетсядефицит: а) С3-компонента комплемента; б) С1-ингибитора; в) С9-компонента комплемента;

г) ничего из перечисленного. Ответ – б.

2.Наследственный ангионевротический отек имеет аутосомнорецессивный тип наследования:

а) да; б) нет.

Ответ – б.

3.Для базисной терапии больных с наследственным ангионевротическим отеком является предпочтительным следующий препарат:

а) метилтестостерон; б) метилпреднизолон; в) даназол;

г)ежемесячнаязаместительнаятерапиясвежезамороженнойплазмой. Ответ – в.

4.Основным патогенетическим механизмом развития клинических проявлений присиндроме Зиверта – Картагенера является:

а) нарушение цилиарной активности мерцательного эпителия; б) продукция густой слизи бронхиальными железами; в) нарушениефагоцитарнойактивностиальвеолярныхмакрофагов;

98

г) дефицит ингибитора протеазной активности бронхиального секрета;

д) дефицитиммуноглобулина А вбронхиальном содержимом. Ответ – а.

5. С целью контроля артериального давления у больного 63 лет с ишемической болезнью сердца, гипертонией, аспириновой бронхиальной астмой могут использоваться все препараты, кроме:

а) изосорбита динитрата; б) нифедипина; в) пропранолола; г) каптоприла; д) эуфиллина; е) аспирина Ответ – в.

6. Плевральный выпот может выявляться при всех ниже перечисленных заболеваниях, кроме:

а) деструктивного панкреатита; б) цирроза печени с портальной гипертензией; в) поддиафрагмального абсцесса;

г) дивертикулеза тонкого кишечника; д) опухоли яичников.

Ответ – г.

7.Оначалеаллергическогоотекагортаниможетсвидетельствовать: а) охриплость голоса; б) «лающий» кашель; в) стридорозное дыхание;

г) инспираторная одышка; д) экспираторная одышка. Ответ – а, б, в, г.

99

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЗ – аллергические заболевания АР – аллергический ринит АтД – атопический дерматит

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия БА – бронхиальная астма БКМ – белок коровьего молока

ЖЕЛ – жизненная емкость легких МТТ (среднее время транзита) – усредненный промежуток вре-

мени в течении которого эритроциты находятся в определенном объеме капиллярного русла

ОФВ – объем форсированного выдоха ПИД – первичные иммунодефициты ПСВ – пиковая скорость выдоха

100