Аллергические заболевания клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие

3. Первичные иммунодефициты заключаются в поражении: а) Т-клеточного звена системы иммунитета;

б) гуморального иммунного ответа; в) фагоцитоза; г) системы комплемента;

д) при комбинированных нарушениях системы иммунитета; е) все перечисленное верно; ж) все перечисленное неверно.

Ответ – е.

4.Первичные иммунодефициты диагностируются методами выявления:

а) генетических дефектов; б) молекулярных дефектов клеточных рецепторов;

в) молекулярных дефектов иммуноглобулинов; г) дефектов цитокинов;

д) структурных аномалий органов системы иммунитета; е) клинических проявлений; ж) все перечисленное верно.

Ответ – ж.

5.Первичные иммунодефициты чаще сопровождаются:

а) рецидивирующими инфекционными процессами; б) аллергическими реакциями; в) аутоиммунными заболеваниями;

г) лимфопролиферативными заболеваниями; д) увеличением частоты онкологических заболеваний; е) все перечисленное верно; ж) все ответы неверные.

Ответ – е.

6. Наследственный дефицит IgA является самым распространенным первичным иммунодефицитом:

а) да; б) нет. Ответ – а.

81

7.У больных общей вариабельной иммунной недостаточностью резко снижены следующие показатели:

а) Ig A;

б) Ig M;

в) Ig G;

г) CD3-лимфоциты; д) тромбоциты;

е) IgE.

Ответ – а, б, в.

ТЕМА 9.Вторичные иммунодефициты

Цель изучения темы: знать методы исследования системы иммунитета, принципы диагностики и лечения аллергических заболеваний в терапевтической практике.

Приобретенные (вторичные) иммунодефициты (ВИД) – не нозологическая форма, а патогенетическая характеристика нарушений иммунной системы. Воздействие различных факторов может привести к структурным и/или функциональным нарушениям иммунной системы, выражающимся в недостаточности эффекторных механизмов Т-клеточ- ного, В-клеточного и/или фагоцитарного звеньев, а также функций врожденного иммунитета.

При этом важную роль играют многочисленные факторы (генетические, возрастные, окружающей среды, условий жизни и др.) предрасположенности к иммунодефициту. Единственное, что могло бы ограничить более широкое практическое использование термина «приобретенный», это сходство с понятием «синдром приобретенного иммунодефицита».

Обычно приобретенные формы иммунодефицитов развиваются под влиянием разнообразных повреждающих факторов, воздействующих на фоне ранее сохранной иммунной системы. Среди таких факторов преобладают:

инфекционные (типичная ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.);

алиментарные (белково-энергетическая неполноценность питания, дефицит витаминов, микроэлементов: цинка, селена и др.);

лекарственные(цитостатики,иммунодепрессанты,антибиотики);

физические (воздействие радиации и других факторов);

82

химические (иммунотропные токсичные вещества, яды, производственные факторы);

метаболические (чаще на фоне тяжелых системных заболеваний, при раке);

стресс, травмы и др.

Важно, что выявление и успешная отмена повреждающего фактора, если это возможно, позволяют скорректировать иммунные нарушения. Врачи разных специальностей должны предполагать возможную роль иммунных нарушений в патогенезе многочисленных заболеваний человекаииспользоватьсовременныеметодыихдиагностики.

В отечественной литературе выделяют следующие формы вторичных иммунодефицитов

индуцированную;

спонтанную;

приобретенную (СПИД).

Индуцированная форма вторичного иммунодефицита возникает в результате конкретных воздействий (причин), а именно: рентгеновского излучения, цитостатической терапии, применения глюкокортикоидов, травм, хирургических вмешательств и др. К ним относится также нарушение иммунитета, развивающееся вторично по отношению к основному заболеванию (сахарному диабету, заболеваниям печени, почек, злокачественным новообразованиям).

Спонтанная форма вторичного иммунодефицита характеризуется отсутствием явной причины (хотя, без сомнения, она имеется), вызывающей нарушение в иммунной системе; клинически проявляется в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалитель- ных процессов в органах дыхания, придаточных пазухах носа, урогенитальном и пищеварительном тракте, глазах, коже, мягких тканях. Возбудители таких патологий – оппортунистические (условно-пато- генные) микроорганизмы.

Клинические проявления вторичных иммунодефицитов – хронические, часто рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся лечению традиционными средствами воспалительные процессы любой локализации.

Основные признаки вторичных иммунодефицитов:

отсутствиегенетическогодефектаразвитияиммуннойсистемы;

возникновение иммунодефицита на фоне ранее нормально функционировавшей иммунной системы, в результате перенесенного

83

заболевания, воздействия неблагоприятных физических, биологических, психических факторов;

устойчивое сохранение возникшей иммуномодуляции после того, как устранена причина ее возникновения;

сочетание нескольких клинических проявлений вторичных иммунодефицитов (очаги хронической инфекции);

наличие в иммунограмме изменений непостоянного характера, затрагивающих различные звенья иммунной системы;

возможность клинико-иммунологического эффекта при адекватной иммунотерапии.

Для активного выявления больных важное значение имеет анализ данных анамнеза. Анализируя анамнез больного, следует отыскать

причину иммунодефицита и составить предварительное заключение о наличии дефекта в том или ином звене иммунной системы.

Зачастую больные с вторичным иммунодефицитом, проявляющимся в виде инфекционного синдрома, могут довольно четко определить сроки его возникновения. В этих случаях они указывают на то, что нарушения в состоянии здоровья возникли у них после стресса, тяжелого заболевания, радиационного облучения, инфекции и т.д.

Причинами развития иммунодефицита могут быть также профессиональные вредности: воздействие химикатов, канцерогенных веществ, облучение, контакт с гербицидами, излучением сверхвысоких частот, а также злоупотребление алкоголем, курение табака, применение наркотиков. Выявить причину иммунодефицита очень важно: если он продолжает действовать, то рассчитывать на успех проводимой иммунотерапии не приходится. Следует предпринять всё возможное для устранения этой причины, по крайней мере, уменьшить степень воздействия неблагоприятного фактора. Если в качестве причины иммунодефицита выступает тяжелая соматическая патология, то иммунотерапию нужно проводить одновременно с лечением основного заболевания.

Тщательный анализ анамнеза (семейного, профессионального, перенесенных заболеваний) позволяет сделать предварительное заключение о поражении Т-клеточного, гуморального звена иммунной системы либо врожденного иммунитета. Анализируя семейный анамнез, следует выяснить, нет ли у родственников иммунопатологии, злокачественных новообразований, аутоиммунных и аллергических заболеваний, хронических воспалительных заболеваний с частыми обострениями и не поддающихся традиционной терапии, врожденных

84

уродств, малой продолжительности жизни ближайших родственников, не обусловленной случайными причинами.

Наиболее важный момент – анализ списка перенесенных больным заболеваний. В этом смысле важно опираться на знание «болез- ней-масок» иммунодефицита. Указания в анамнезе на вирусные инфекции, грибковые поражения, наличие аутоиммунной патологии и онкозаболеваний позволяют предполагать возможные нарушения в Т-клеточ- ном звене иммунной системы.

В то же время если больной сообщает о ряде перенесенных бактериальных инфекций (сепсис, остеомиелит, бактериальные пневмонии, ангина, аднексит и др.), то, скорее всего, можно предположить нарушения в гуморальном звене иммунитета. В тех случаях, когда у больного имеются данные о перенесенных им «болезнях-масках» Т-кле- точного и гуморального иммунитета, предполагают комбинированный тип поражения иммунной системы.

Довольно трудно, скорее невозможно клинически дифференцировать «болезни-маски» гуморальной недостаточности и нарушений фагоцитоза. В любом случае у больных на первый план выходят заболевания бактериальной природы.

Поскольку приобретенный иммунодефицит – это прежде всего клиническое состояние, сопровождающееся транзиторными изменениями показателей иммунограммы, следует выделить наиболее значимые заболевания, которые могут быть обусловлены иммунными нарушениями:

генерализованныеинфекции:сепсис,гнойныеменингитыит.п.;

хронический бронхит с частыми рецидивами в сочетании с заболеваниями ЛОР-органов (гнойные синуситы, отиты), резистентные

кстандартной терапии;

повторные пневмонии, плевропневмонии;

бронхоэктатическая болезнь;

хронические бактериальные инфекционные поражения кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, абсцессы, пиодермии, флегмоны, парапроктиты);

хронические грибковые поражения кожи и слизистых оболочек, генерализованный кандидоз;

паразитарные заболевания;

рецидивирующий афтозный стоматит в сочетании с повышенной заболеваемостьюострымиреспираторнымивируснымиинфекциями;

рецидивирующая герпес-вирусная инфекция;

85

хроническая диарея неясной этиологии;

лимфаденопатия, повторные лимфадениты;

длительный субфебрилитет, лихорадка неясного генеза. Следующий этап активного выявления иммунодефицита – кли-

ническое обследование больного. Поскольку приобретенный иммунодефицит – не нозологическая форма, то специфических симптомов он, как правило, не имеет. Тем не менее, при осмотре больного следует провести оценку лимфатических узлов, миндалин, селезенки, тимуса. Выявление гиперплазии лимфоидных органов или, наоборот, их гипоплазия может свидетельствовать об иммунопатологии.

Важно исследовать состояние кожных покровов и слизистых оболочек, так как при многих иммунопатологических состояниях имеются признаки их поражения (атопический дерматит, СКВ, герпес, абсцессы, фурункулы и т.д.). Объективный осмотр больного должен проводиться посистемно, тщательно, чтобы выявить признаки поражения не только иммунной системы, но и других органов и систем.

При подозрении на приобретенный иммунодефицит необходимо провести тщательное лабораторное исследование, позволяющее выявить лейкопению, лимфопению, моноцитопению, моноцитоз, эозинофилию, снижение общего уровня комплемента, гипогаммаглобулинемию, протеинурию. Применение инструментальных методов позволяет диагностировать уменьшение или отсутствие тени тимуса на рентгенограмме, спленомегалию.

Иммунологические тесты для проведения исследований выбирает аллерголог-иммунолог с учетом предполагаемых дефектов в иммунной системе. При необходимости назначают иммунологический мониторинг.

Клинико-иммунологическое заключение выдает аллергологим- мунолог на основании совокупности перечисленных выше клинических и иммунологических данных. При выявлении вторичной иммунной недостаточности следует указать ее причину (если удается выяснить). Обязательный компонент заключения – рекомендации относительно лечения больного.

Следует иметь в виду, что иммунодефицитные состояния могут иметь физиологическую природу. Так называемые физиологические иммунодефициты характерны:

для детей раннего возраста, у которых иммунная система находится в стадии формирования или замедленно реализуется феномен «иммунной адаптации ребенка»;

86

для беременных женщин, у которых происходит подавление адаптивной иммунной системы преимущественно за счет регуляторных Т-клеток, необходимых для предотвращения иммунной активации против антигенов плода отцовского происхождения; при этом сохраняется функция врожденной иммунной системы, но ее избыточная активация инфекционными агентами может привести к преждевременным родам в результате активности провоспалительных цитокинов;

для людей старческого возраста, когда происходит ослабление иммунных функций, особенно тех, которые отвечают за первичный ответ на поступающие в организм антигены, главным образом инфекционной природы.

Ситуационная задача

Пациент К., в течение двух лет получает терапию лейкераном по поводу хронического лимфолейкоза, доброкачественная форма, стадия IА.

Обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, лихорадку до 38,5 оС, сухой кашель, боль в грудной клетке справа, усиливающуюся при кашле. В течение 6 месяцев дважды находился на стационарном лечении по поводу внебольничной пневмонии.

Вопросы

1.Ваш предположительный диагноз.

2.Составьте план обследования больного.

3.Назначьте лечение.

Ответы

1. Хронический лимфолейкоз, доброкачественная форма, стадия IА; вторичное иммунодефицитное состояние; пневмония, тяжелое течение; острая дыхательная недостаточность.

2.Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях; ОАК, ОАМ.

3.Антибиотикотерапия (цефалоспорины IV поколения – цефепим, цефпиром); заместительная иммунотропная терапия (препараты внутривенных иммуноглобулинов – интраглобин, октагам, пентаглобин); симптоматическая терапия (муколитики и др.).

Тестовые задания

1. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) непосредственно является возбудителем атипичной пневмонии:

а) да; б)нет.

Ответ – б.

87

2. Вирус иммунодефицита человека поражает: а) лейкоциты; б) лимфоциты; в) Т-лимфоциты; г) Т-хелперы; д) Т-супрессоры; е) В-лимфоциты;

ж)все из выше перечисленного. Ответ – г.

3.СаркомаКапошивстречаетсятолькоулиц,инфицированныхВИЧ: а) да; б) нет.

Ответ – б.

4.Тяжелые оппортунистические инфекции возникают у ВИЧ-ин- фицированных лиц:

а)при снижении лейкоцитов ниже 3000 кл\мкл; б)при снижении Т-лимфоцитов ниже 600 кл\мкл;

в)при снижении СД4-лимфоцитов ниже 600 кл\мкл; г) при снижении СД4-лимфоцитов ниже 200 кл\мкл. Ответ – г.

5.Маркеры синдрома хронической усталости: а) вирус простого герпеса 1 типа; б) вирус Эпштейна – Барр; в) вирус простого герпеса 6 типа; г) цитомегаловирус; д) уреаплазма; е) микоплазма; ж)токсоплазма.

Ответ – б, в.

6.Методы оценки функциональной активности Т-клеточного звена системы иммунитета:

а) кожные пробы; б) определение РБТЛ с митогенами;

в) определение РБТЛ при стимуляции ЛПС; г) определение концентрации антител в крови. Ответ – б.

88

7. Количественные методы оценки В-звена системы иммунитета: а) определение количества иммуноглобулина в сыворотке крови;

б) определение относительного и абсолютного содержания β-лим- фоцитови их субпопуляций;

в) кожные пробы; г) определение РБТЛ при стимуляции ЛПС. Ответ – а, б, в.

8. Методы оценки функциональной активности Т-клеточного звена системы иммунитета:

а) определение количества Е-РОЛ; б) определение количества М-РОЛ;

в) определение РБТЛ при стимуляции ЛПС; г) определение концентрации иммуноглобулинов основных

классов в крови. Ответ – в, г.

9. Методы оценки поглотительной функции фагоцитов: а) определение количества ЕАС-РОЛ; б) определение фагоцитарного числа; в) определение РБТЛ на ФГА; г) определение количества Е-РОЛ.

Ответ – б.

10.Методыоценкибактерициднойактивностифагоцитов: а) кожные пробы; б) определение концентрации лизоцима;

в) определение РБТЛ на ЛПС; г) оценка НСТ-теста.

Ответ – г.

11. Величины иммунных показателей зависят от: а) возраста обследованного; б) циркадных ритмов; в) циркануальных ритмов;

г) групповой принадлежности крови; д) все перечисленное верно.

Ответ – д.

89

ТЕМА 10.Неотложныесостояния валлергологии

Цель изучения темы: знать принципы диагностики и лечения неотложных состояний в аллергологии.

Анафилаксия – остроразвивающийся, угрожающий жизни патологический процесс,обусловленныйаллергическойреакциейнемедленного типа, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыханияидеятельностицентральнойнервнойсистемы(ЦНС).

Термин «анафилаксия» (греч. аna – обратный и phylaxis – защита) введен П. Портье и Ш. Рише в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак на повторное введение им экстракта из щупалец актиний. Аналогичную реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог Г.П. Сахаров.

Этиология. К веществам, наиболее часто вызывающим анафилаксию, относятся рентгеноконтрастные вещества, парентеральные антибиотики, яды насекомых, местные анестетики, салицилаты и нестероидные противовоспалительные средства, коллоидные растворы и препараты для парентерального питания.

Этиология анафилаксии в целом такая же, как и у анафилактоидных реакций.

Патогенез.Патогенетические механизмы анафилаксии при введениилекарственныхпрепаратовприведенывтабл.4(БеляевА.В.,1999).

Таблица 4

Патогенетические механизмы анафилаксии при введении лекарственных препаратов

90