Аллергические заболевания клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие

ТЕМА 4.Дифференциальная диагностика аллергическихболезнейоргановдыхания

Цель изучения темы: знать дифференциально-диагностический ряд аллергических заболеваний органов дыхания, принципы дифференциальной диагностики с другими поражениями органов дыхания.

Аллергические риниты (АР) составляют до 50 % всех ринитов у пациентов. При проведении дифференциальной диагностики необходимо уже на этапе сбора анамнеза выявить у больного наличие атопии (шаги атопии у пациента, наличие аллергии у родственников), а также оценить характер причинно-значимых аллергенов.

Прежде всего врачу необходимо выделить группу больных с аллергией из числа тех, кто страдает нарушением носового дыхания. Трудности в проведении дифференциальной диагностики требуют несколько подробнее остановиться на причинах и классификации неаллергических ринитов.

Классификация неаллергическихринитов:

идиопатические неаллергические риниты;

неаллергический эозинофильный ринит;

сезонный неаллергический (вазомоторный) ринит;

холинергические синдромы (например, водянистые выделения из носа во время еды или под влиянием холодного воздуха);

риниты инфекционной этиологии;

риниты эндокринной природы:

при беременности;

при гипотиреозе;

риниты, вызванные лекарственными препаратами:

средствами, уменьшающими отечность слизистой оболочки носа (медикаментозный ринит);

гипотензивными препаратами;

пероральными контрацептивами;

ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС у лиц с повышенной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте;

кокаином при наркомании;

–риниты при гранулематозах:

саркоидозе;

гранулематозе Вегенера;

срединной гранулеме лица;

31

анатомическая или механическая обструкция носовых ходов:

искривление носовой перегородки;

полипоз носа;

гипертрофия носовых раковин;

опухоли;

аденоиды;

атрезия хоан;

–риниты иной природы:

нарушение подвижности ресничек мерцательного эпителия;

атрофический ринит;

назальная ликворея.

Перечень заболеваний и состояний, сопровождающихся симптомами хронического ринита, позволяет оценить важность ранней диагностики и дифференциации заболевания. В 2006 г. в России сотрудниками Института иммунологии ФМБА предложено разделять неаллергические риниты на три большие группы:

инфекционные;

структурные;

другие.

Инфекционные риниты, в свою очередь, подразделяются на острые (вирусные, бактериальные) и хронические (бактериальные, бактериальные с необычной микрофлорой – анаэробной, туберкулезной, лепрозной; грибковой, сформированной аспергиллами, актиномицетами, кандидами и др.).

Среди структурных ринитов предложено выделять полипоз носа, гипертрофию носовых раковин, аденоидные разрастания, инородные тела, атрезию хоан, неопластические процессы.

Риниты, относящиеся к группе «другие»: идиопатический вазомоторный, индуцированный лекарственными средствами, β-блокато- рами, оральными контрацептивами, гормонами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, НПВС, резерпином, деконгестантами; возникающие при различных заболеваниях (муковисцидозе, иммунодефицитах – гипогаммаглобулинемии; системных заболеваниях – СКВ, синдроме Шегрена, гранулематозе Вегенера, саркоидозе), гормональные (ринит беременных, старческий).

32

Аллергический грибковый риносинусит первоначально развивается в молодом возрасте у пациентов с атопией, причем одновременно возрастает риск развития назальных полипов. При обследовании выявляются положительные кожные тесты на грибковые аллергены и повышение уровня общего IgЕ и аллергенспецифических IgЕ-антител в сыворотке. В слизистой оболочке пазух носа обнаруживают характерное эозинофильное воспаление с заполнением синусов слизистым секретом (вязким, эозинофильным, с грибковыми частичками и кристаллами Шарко–Лейдена). Большое количество производных эозинофилов и нейтрофилов (главный основной белок, нейтрофильная эластаза и др.) в слизи свидетельствует об активации этих клеток при данном заболевании.

Аллергический грибковый риносинусит более чем у 50 % пациентов протекает как одностороннее поражение пазух носа.

Часто у больных со временем развивается БА.

Синуситы – воспалительные заболевания, встречающиеся с частотой 10–30 % в Европе и примерно 15 % в Америке.

Симптомы острого синусита включают заложенность носа, назальные выделения, в том числе гнойные, стекание отделяемого по задней стенке глотки, боли в области лица, головные боли, чувство давления в голове, нарушение обоняния (гипосмия), кашель, лихорадку, а также «отраженные» зубные боли и боли в глазах. При острой бактериальной инфекции преобладают боли в области лица и при пальпации. Головные боли имеют разную локализацию в зависимости от поражения синуса. При рентгенологическом исследовании выявляют частичное или полное затемнение одного и более синусов. При хронических синуситах симптомы подобны таковым при остром процессе, но могут отличаться от них(например,проявлениемлишьодногосимптома).

Симптомы, характерные для хронического риносинусита

Основные:

боль в области лица и при надавливании;

гиперемия лица;

назальная обструкция/блокада;

гнойное назальное отделяемое;

стекание отделяемого по задней стенке глотки;

гипосмия, аносмия.

33

Дополнительные:

головная боль;

лихорадка;

слабость;

неприятный запах изо рта;

зубная боль;

боли в глазах и при надавливании.

Наиболее общими из всех перечисленных симптомов при хронических риносинуситах являются головная боль, боли в области лица, назальная обструкция и выделения из носа.

Ситуационная задача

В приемное отделение стационара поступил пациент Н. 58 лет с жалобами на приступы удушья.

Из анамнеза известно, что в течение двух лет стал замечать появление одышки при умеренной нагрузке. В течение двух недель одышка усилилась, возникают эпизоды свистящего дыхания (как «гармошка в груди играет»), стал замечать сухой надсадный кашель, который беспокоит по ночам и в ранние утренние часы. Пациент курит в течение 38 лет по 1 пачке в день.

Вопросы

1.О каком клиническом синдроме можно думать в данной клинической ситуации?

2.Составьте план обследования.

3.Назначьте лечение.

Ответы

1.Бронхообструктивном.

2.Спирография(ЖЕЛ,ФЖЕЛ,ОФВ1,ОФВ1/ЖЕЛ.ОФВ1/ФЖЕЛ).

3.Спирива 18 мкг/сутки.

Тестовые задания

1. Продолжительность действия сальбутамола составляет: а) 3–5 часов; б) 6–8 часов; в) 8–12 часов.

Ответ – а.

34

2.Продолжительность действия формотерола и сальметерола: а) 3–5 часов; б) 6–8 часов; в) до 12 часов.

Ответ – в.

3.Сальбутамол обладает более высокой селективностью по сравнению с фенотеролом по воздействию на бета-2-рецепторы:

а) да; б) селективность одинаковая;

в) селективность фенотерола выше. Ответ – а.

4.Распространенностьаллергическогоринитавразвитыхстранах: а) менее 1 %; б) более 50 %;

в) 10–20 %.

Ответ – в.

5.Аллергическийринитчащеначинаетсяубольныхстарше40лет: а) да; б) нет.

Ответ – б.

6.Основными аллергенами у больных аллергическим ринитом является:

а) домашняя пыль; б) клещ домашней пыли;

г) пыльца комнатных растений; д) пищевые продукты.

Ответ – а, б.

7.Основным препаратом для лечения сезонного аллергического ринита (АР) является:

а) сосудосуживающие капли; б) блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов;

в) топические антигистаминные препараты; г) все из перечисленного.

Ответ – б.

35

8.Возможные причины хронического неаллергического ринита: а) хронический бактериальный синусит; б) прием медикаментов для контроля АД;

в) длительный прием сосудосуживающих капель; г) круглогодичный аллергический ринит.

Ответ – а, б, в.

9.Специфическим рентгенологическим признаком бронхиальной астмы в отличие от других заболеваний легких является:

а) деформация легочного рисунка по перибронхиальному типу; б) повышенная прозрачность легочных полей (эмфизема); в) уплощение диафрагмы;

г) увеличение поперечника легочной артерии на уровне промежуточного бронха;

д) все перечисленные признаки; е) признаки отсутствуют. Ответ – е.

10.В лечении 74-летнего больного с хронической обструктивной болезнью легких, предъявляющего жалобы на затруднение при мочеиспускании (при обследовании выявлено увеличение предстательной железы) могут быть использованы все препараты, кроме:

а) атровент; б) сальбутамол; в) фенотерол; г) теопек; д) дитек. Ответ – а, г.

11.У лиц пожилого возраста могут выявляться все изменения показателей ФВД, кроме:

а) снижения жизненной емкости легких (ЖЕЛ); б) увеличения остаточного объема легких (ООЛ); в) увеличения соотношения ООЛ/ЖЛ; г) увеличения минутной вентиляции легких (МВД);

д) снижения объема форсированного выдоха за первую секунду. (ОФВ1).

Ответ – г.

36

12.Последовательность неотложных мероприятий при тяжелом обострении бронхиальной астмы:

а) ингаляции бета2-агонистов; б) внутривенное введение глюкокортикостероидов;

в) парентеральное введение антигистаминных препаратов; г) внутривенное введение метилксантинов; д) регидратационная терапия;

е) ингаляции бета2 – агонистов через небулайзер. Ответ – б, г, д, е.

13.Больным с обструктивным ночным апноэ противопоказано назначение какого из препаратов:

а) амитриптиллина; б) реланиума; в) прогестерона; г) теопека; д) бромгексина. Ответ – а, б.

14.Для бронхиальной астмы характерны изменения следующих показателей функции внешнего дыхания:

а) ЖЕЛ; б) ОФВ1; в) ПСВ 75; г) ПСВ 50; д) ПСВ 25;

е) МТТ (среднее время транзита). Ответ – б, д, е.

15.Для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких необходимы следующие функциональные исследования:

а) пробы с бронхорасширяющими препаратами; б) пробы с медиаторами бронхоконстрикции; в) пробы с физической нагрузкой; г) пробы с обзиданом.

Ответ – а, б, г.

37

ТЕМА 5.Кожные проявления аллергии

Цель изучения темы: знать принципы диагностики и лечения аллергических заболеваний кожи в терапевтической практике.

У 40 % больных выяснить причину крапивницы невозможно. У остальных 60 % больных этиологическими факторами являются: очаговая инфекция, пищевая аллергия, семейная атопия, физическая аллергия, ингаляционная и алиментарная аллергия, глистные инвазии, парапротеинемия, желудочно-кишечные нарушения, дискинезия желчевыводящих путей, медикаменты и т. д.

Общим патогенетическим звеном для всех форм крапивницы является повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и остроеразвитиеотекавокруг этихсосудов(перивазальногоотека).

Формирование волдырей при развитии крапивницы происходит вследствие нежелательной активации тучных клеток кожи, приводящей к высвобождению гистамина и других медиаторов. Активация тучных клеток через рецепторы на их мембране иммунологическим путем влечет за собой немедленное высвобождение медиаторов аллергии («ранняя фаза» воспалительного ответа), что, в свою очередь, через несколько часов обусловливает привлечение клеток воспаления, включая эозинофилы, нейтрофилы и базофилы. Данный воспалительный ответ называется ответом «поздней фазы».

Действие хорошо известных неспецифических триггеров крапивницы (эмоциональные стрессы, предменструальный период, алкоголь, лекарственные вещества, физические факторы) реализуется посредством неиммунологической активации тучных клеток.

Фармакологические медиаторы, высвобождаемые из тучных клеток кожи, вызывают такие симптомы, как гиперемию кожи, зуд, повышение проницаемости сосудов кожи, что обусловливает появление уртикарных высыпаний.

В патогенезе крапивницы основная роль принадлежит гистамину, который содержится в гранулах тучных клеток и секретируется в результате их дегрануляции. В то же время у данной группы больных способность инактивировать гистамин резко снижена: гистаминопексические свойства сыворотки крови снижаются до нулевых значений, что ведет к повышению проницаемости сосудов. В реализации гиперчувст-

38

вительности у больных крапивницей участвуют и другие биологически активные вещества (серотонин, ацетилхолин, брадикинин, интерлейкины, простагландины), потенцирующие действие гистамина.

Известны также неаллергические формы крапивницы, возникающие вследствие диспротеинемии с избыточным накоплением внутриклеточных протеиназ. В этих случаях развиваются процессы аутоагрессивного характера, когда при реакции патологических антител и антигенов образуются агрессивные циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), вызывающие сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин.

Существует несколько классификаций крапивницы. Например, выделяют следующие ее виды:

иммунологически обусловленная:

–анафилактический тип;

–цитотоксический тип;

–иммунокомплексный тип;

анафилактоидная:

–вызванная медиатор-высвобождающими агентами;

–аспиринзависимая;

физическая:

–дермографическая (механическая);

–температурная (холодовая и тепловая);

–холинергическая;

–солнечная;

–контактная;

–вибрационная;

другие виды:

–идиопатическая;

–папулезная;

–пигментная;

–системный мастоцитоз;

–инфекционная крапивница;

–кожная форма васкулита и другие системные заболевания;

–обусловленная неопластическими процессами;

–эндокринная;

–психогенная;

наследственные формы крапивницы:

– наследственный ангионевротический отек;

39

–наследственный синдром, характеризующийся крапивницей, амилоидозом, глухотой;

–нарушение метаболизма протопорфирина;

–наследственная холодовая;

–вызванная дефицитом инактиватора 3b-компонента компле-

мента, может возникать в любом возрасте.

В зависимости от этиологии и патогенеза выделяют иммунные, неиммунные и идиопатические формы крапивницы. Среди иммуноопосредованных крапивниц выделяют IgE-медиируемые (пищевая, аэроаллергены, лекарственная, инсектная), иммунокомплексные (вирусная и бактериальная инфекция, лекарственная аллергия), а также те формыкрапивниц,которыевозникаютприаутоиммунныхзаболеваниях.

Уртикарные высыпания сопровождаются зудом, бледнеют при надавливании и представляют собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы. Особенностью крапивницы является быстрое возникновение и быстрое разрешение волдырей (в течение 24 ч) без формирования вторичных элементов.

Элементы сыпи разнятся по размерам и бывают круглые и овальные; при слиянии они становятся полициклическими. Очаги меняют свои размеры и форму; они расширяются по периферии, мигрируют и регрессируют. Новые очаги развиваются по мере того, как разрешаются старые. Редко могут появляться пузыри или зудящие высыпания с интенсивным отеком. Распределение очагов обычно генерализованное и бессистемное.

Высыпания при крапивнице могут иметь любую локализацию, включая волосистую часть головы, ладони и подошвы. Процесс может сопровождаться недомоганием, головной болью, лихорадкой. В периферической крови наблюдается эозинофилия (более 6 % в формуле).

Упорное рецидивирование крапивницы может быть связано с наличием очагов инфекции (хронического тонзиллита, кариеса, холецистита, остеомиелита), патологией желудочно-кишечного тракта, эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, дисфункция яичников), аутоиммунными заболеваниями, диспротеинемиями, саркоидозом и новообразованиями.

Острая крапивницачаще всего обусловлена аллергическими реакциями немедленного типа. Для острой крапивницы характерно внезапное появление сыпи и зуда, которые сохраняются до 6 нед. Отдельные волдыри существуют не более 24ч. Поражение дыхательных путей и ЖКТ при острой крапивнице, в отличие от ангиоотека, наблюдается ред-

40