Аллергические заболевания клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие

2. Понятие иммунитет составляет:

а) способ защиты организма от живых тел и веществ, не входящих в структуру его тканей;

б) способ сохранения жизнедеятельности субьекта при воздействии на него патогенных микроорганизмов;

в) способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности;

г) способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки молекулярной чужеродности.

Ответ – в.

3. Аллергия это:

а) болезнь иммунной системы; б) состояние повышенной чувствительности к веществам чуже-

родной антигенной природы; в) болезнь всего организма, нарушающая трудоспособность;

г) предрасположенность к синтезу специфических иммуноглобулинов.

Ответ – б.

4.Основной класс иммуноглобулинов человека … обладает цитофильностью и обеспечивает реакцию гиперчувствительности немедленного типа:

а) IgM б) IgG в) IgA г) IgE д) IgD

Ответ – г.

5.Верно утверждение:

а) исследование иммунной системы человека начинают с определения лабораторных показателей крови;

б) исследование иммунной системы начинают со сбора иммунологического анамнеза;

в) нейтрофилынепринимаютучастияваллергическихреакциях; г) аллергия является иммунодефицитным состоянием.

Ответ – б.

11

6.Достоверные методы in vivo и in vitro диагностики лекарственной аллергии:

а) сублингвальный тест; б) кожный аппликационный тест; в) лизис лимфоцитов;

г)тестторможенияестественноймиграциилейкоцитовпоА.Д.Адо; д) все из перечисленного; е) ничего из перечисленного.

Ответ – е.

7.Предрасполагающим фактором аллергических заболеваний у детей не является:

а) аллергические заболевания у родственников; б) низкий уровень иммуноглобулина Е; в) высокий уровень иммуноглобулина Е; г) раннее искусственное вскармливание. Ответ – б.

8.Продукция антител … наблюдается во время обострения атопической бронхиальной астмы:

а) Ig A б) Ig M в) Ig G г) IgE

Ответ – г.

9.Распространенностьаллергическогоринитавразвитыхстранах: а) менее 1 %; б) более 50 %;

в) 10–20 %;

Ответ – в.

10.Наиболее предпочтительная тактика ведения рецидивирующих полипозных риносинуситов:

а) полипотомия; б) эндоназальная терапия топическими глюкокортикоидами. Ответ – б.

12

ТЕМА 2.Бронхиальнаяастма

Цель изучения темы: методы диагностики и лечения бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание органов дыхания, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией, возникающей вследствие бронхоспазма, а также гиперсекрецией слизи и отеком слизистой оболочки бронхов.

БА клинически проявляется свистящими хрипами в легких, кашлем, одышкой и признаками удушья.

По степени тяжести выделяют несколько типов БА:

легкая интермиттирующая БА – симптомы заболевания возникают реже одного раза в неделю, ночные симптомы – не чаще двух раз

вмесяц. ОФВ1, или пиковая скорость выдоха больше 80 % от нормы (вариабельность показателей меньше 20 %);

легкая персистирующая БА – симптомы возникают чаще одного раза в неделю, влияют на физическую активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще двух раз в месяц. ОФВ и пиковая скорость выдо- хасоставляют80%отнормы(вариабельностьпоказателей20–30%);

среднетяжелая персистирующая БА – симптомы ежедневные; обострение влияет на физическую активность и сон. Ночные приступы возникают чаще одного раза в неделю. Пациенты вынуждены при-

нимать агонисты β2-адренорецепторов короткого действия ежедневно. ОФВ1 и пиковая скорость выдоха составляют 60–80 % от нормы (вариабельность показателей больше 30 %);

тяжелая персистирующая БА – симптомы астмы возникают ежедневно как днем, так и в ночное время. Физическая активность ограничена. ОФВ1ипиковаяскоростьвыдохаменьше60%отдолжныхвеличин.

По фазе течения БА выделяют:

обострение (больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое обострение);

ремиссию.

По степени контроля выделяют:

контролируемую БА;

частично контролируемую БА;

неконтролируемую БА.

13

Таблица 2

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения (ВОЗ)

В развитии БА играют роль многочисленные факторы как эндогенного, так и экзогенного происхождения. К основным эндогенным факторам, способствующим развитию БА, относятся:

генетическая предрасположенность;

наличие атопии;

гиперреактивность бронхов.

К экзогенным факторам относятся:

аллергены различного происхождения (в том числе домашней пыли, клещей домашней пыли, библиотечной пыли, пыльцы растений); эпидермальные аллергены (шерсть, перо, перхоть, выделения животных);

инсектные аллергены; аллергены плесневых и дрожжевых грибов; профессиональные и промышленные, реже – пищевые и лекарственные аллергены;

инфекционные заболевания;

поллютанты;

раздражающие факторы (табачный дым и др.);

физические нагрузки;

прием аспирина и «аспириновая триада» (природа заболевания до конца не изучена; предполагают, что происходит подавление фермента циклооксигеназы, нарушение метаболизма арахидоновой ки-

14

слоты и усиление образования лейкотриенов, вызывающих бронхообструктивный синдром; аспириновая астма сопровождается полипозом носа и непереносимостью других нестероидных противовоспалительных средств.

Основные симптомы БА: приступ удушья, свистящее дыхание, кашель с отхождением слизистой мокроты, одышка экспираторного характера. На этом фоне у больных при аускультации выслушиваются свистящие хрипы, а при исследовании функции внешнего дыхания выявляются нарушения по обструктивному типу, которые уменьшаются после использования симпатомиметиков. Приступ БА может внезапно развиться после контакта с причинно-значимым аллергеном либо после воздействия раздражающих факторов (запах, холод и др.), вызывающих гиперреактивность бронхов.

Отечественные авторы выделяют различные варианты БА, различающиеся этиологией и особенностями клинического течения:

атопическая БА (пыльцевая и бытовая БА);

инфекционно-аллергическая БА (имеет ряд клинических особенностей и отличается от атопической БА);

вирусиндуцированная БА (в развитии этой формы БА участвуют вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные, аденовирусы, риновирусы; показано, что индукция ИЛ-11 вирусами приводит к активации воспаления, развитию отека и гиперреактивности бронхов; нарушается баланс Т1-/Т2-иммунного ответа);

БА физического усилия (приступ возникает через 2–5 мин после окончания нагрузки и сохраняется в среднем 15–20 мин. В основе лежит более высокая чувствительность бронхов у больных с БА к ацетилхолину; раздражение эффекторных окончаний блуждающего нерва

приводит к развитию бронхоспазма).

АлгоритмдиагностикиБАвключаетпроведениерядамероприятий:

анализ клинико-анамнестических данных;

лабораторныеисследования(общеклинические,анализмокроты);

аллергологическое обследование (кожные тесты, уровень общего и специфического иммуноглобулина; провокационные тесты);

применение инструментальных методов: исследование функции внешнего дыхания; рентгенография органов грудной клетки; бронхоскопия (по показаниям).

Лечение БА носит комплексный характер и включает:

базисную терапию (фармакотерапия);

профилактику обострений (элиминационные мероприятия, контроль окружающей среды, меры реабилитации и др.);

15

аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) (по показа-

ниям);

обучение пациентов.

Базисную фармакотерапию назначают в соответствии с международными рекомендациями. Выбор объема лекарственной терапии БА зависит от степени контроля заболевания на предыдущем этапе, а всё лечение построено по этапному принципу. Выделяют пять «шагов» в лечении БА.

АСИТ обычно проводят пациентам в возрасте от 5 до 50 лет при атопической БА. Продолжительность курса составляет не меньше 3 мес. Наиболее эффективна АСИТ против аллергенов клещей домашней пыли. Всё большее применение находят назальный и сублингвальный способы введения аллергенов. В России зарегистрировано несколько видов аллергенов для проведения сублингвальной АСИТ (пыльца деревьев, луговых и сорных трав; клещи домашней пыли).

Для успешного лечения БА важна доставка лекарственного препарата (аэрозоль заданной дисперсности) к очагу воспаления в бронхах. С этой целью применяют специальные устройства, называемые небулайзерами, или ингаляторы, создающие аэрозоль с частицами заданного размера. Мелкодисперсный аэрозоль за счет малых размеров частиц удается доставить в мелкие бронхи, которые преимущественно

иподвергаются обструкции.

ВРоссии наиболее распространены ультразвуковые и компрессорные небулайзеры. Ультразвуковые небулайзеры компактны, малошумны, портативны, но более дорогостоящие и не дают возможности вводить масляные растворы и суспензии. Компрессорные небулайзеры требуют стационарного электрического питания, шумные за счет компрессора, но дают возможность применения масляных растворов и

суспензий.

Ситуационнаязадача

Больная 28 лет работает медицинской сестрой в процедурном кабинете стационара. Два года назад стала отмечать першение в горле, заложенность носа в утренние часы, затем присоединился приступообразный кашель и позднее – приступы удушья в утренние и ночные часы. В период отпуска, который пациентка проводила на море, самочувствие улучшалось. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Со стороны других органов и систем – без особенностей.

16

Вопросы

1.Как оценить приступы удушья?

2.Какие лечебно-диагностические мероприятия необходимы?

3.Можно ли это заболевание отнести к разряду аллергических? Как подтвердить это предположение?

Ответы

1.Возникает предположение о бронхиальной астме.

2.Необходимо проведение спирографии, длительной пикфлоуметрии в утренние и вечерние часы; желательно провести провокационный тест с метахолином (гистамином, обзиданом) или гипервентиляционная проба; анализ мокроты на элементы бронхиальной астмы: эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко – Лейдена.

Лечение: удаление предполагаемых аллергенов (бытовые); ре-

шение вопроса о необходимости назначения базисной терапии.

3. Да, бронхиальная астма является аллергическим заболеванием. Необходимо определение специфических IgE к предполагаемым аллергенам: бытовая и грибковая группы (Dermatophagoides pteronissimus, Dermatophagoides farinae, аллерген таракана, Candida albicans, Alternaria, Risopus nigricans, Penicillium, Asspergillus).

Тестовые задания

1.Продолжительность действия сальбутамола составляет: а) 3–5 часов; б) 6–8 часов; в) 8–12 часов; Ответ – а.

2.Продолжительность действия формотерола и сальметерола: а) 3–5 часов; б) 6–8 часов; в) до 12 часов.

Ответ – в.

3.Сальбутамол обладает более высокой селективностью по сравнению с фенотеролом по воздействию на бета-2 рецепторы:

а) да;

б) селективность одинаковая; в) селективность фенотерола выше. Ответ – а.

17

4.Ингаляционный глюкокортикостероид … обладает наименьшей противовоспалительной активностью:

а) беклометазон; б) флунизолид; в) будесонид; г) флутиказон. Ответ – б.

5.Из перечисленных препаратов не является препаратом беклометазона пропионата:

а) альдецин; б) беклоджет; в) будесонид; г) бекотид; д) беротек. Ответ – в, д.

6.С целью контроля артериального давления у больного 63 лет с ишемической болезнью сердца, гипертонией, аспириновой бронхиальной астмой могутиспользоваться все препараты, кроме:

а) изосорбита динитрата; б) нифедипина; в) пропранолола; г) каптоприла; д) эуфиллина; е) аспирина.

Ответ – в.

7.Для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких необходимы следующие функциональные исследования:

а) пробы с бронхорасширяющими препаратами; б) пробы с медиаторами бронхоконстрикции; в) пробы с физической нагрузкой; г) пробы с обзиданом.

Ответ – а, б, г.

18

8. Для бронхиальной астмы характерно изменение показателей функции внешнего дыхания

а) ЖЕЛ;

б) ОФВ1; в) ПСВ75; г) ПСВ50; д) ПСВ25;

е) МТТ (среднее время транзита). Ответ – б, д, е.

9. Противовоспалительными препаратами для лечения бронхиальной астмы являются:

а) ингаляционные ГКС; б) препараты кромоглициевой кислоты;

в) антагонисты лекотриеновых рецепторов; г) теофиллины;

д) селективные бета2-агонисты короткого действия. Ответ – а, б, в.

10. Во время обострения атопической бронхиальной астмы наблюдается продукция антител:

а) IgA;

б) IgM;

в) IgG;

г) IgE.

Ответ – г.

11. К антагонистам лейкотриеновых рецепторов относится: а) аколат; б) сингуляр; в) задитен;

г) ничего из перечисленного. Ответ – а, б.

12. Применение спейсера необходимо для:

а) снижения риска развития системного действия ингаляционных ГКС;

б) уменьшения вероятности развития кандидоза полости рта; в) повышения эффективности применения ингаляторов у детей

до 4-х лет.

Ответ – а, б, в.

19

13.Больным с обструктивным ночным апноэ и бронхиальной астмой противопоказано назначение следующих препаратов:

а) амитриптиллина; б) реланиума; в) прогестерона; г) теопека; д) бромгексина. Ответ – а, б.

14.Сопоставьте следующее (что есть что):

а) спирали Куршмана 1. Гранулярный материал эозинофилов; б)кристалыШарко–Лейдена 2.Слепкисекретаизмелкихбронхов; в) тельца Креола 3. Скопление клеток десквамированного эпите-

лия дыхательных путей.

Ответ – а-2; б-1; в-3.

15.Для атопической бронхиальной астмы, обусловленной гиперчувствительностью к домашней пыли, характерно:

а) наличие эффекта элиминации; б) наличие эффекта экспозиции; в) спонтанные ремиссии;

г) приступы удушья в ночные и предутренние часы; д) ничего из перечисленного; е) все перечисленное.

Ответ – е.

16.Рентгенологическим признаком бронхиальной астмы, в отличие от других заболеваний легких является специфическим:

а) деформация легочного рисунка по перибронхиальному типу; б) повышенная прозрачность легочных полей (эмфизема); в) уплощение диафрагмы;

г) увеличение поперечника легочной артерии на уровне промежуточного бронха;

д) все перечисленные признаки; е) признаки отсутствуют. Ответ – е.

20